Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Глава 10. Семиология шизофрении. Шизофренные
когниции и аутизм
Практическая феноменология шизофрении никогда не обременяла себя философскими
или идеологическими шорами. Даже когда феноменология в психопатологии
отождествлялась с экзистенциализмом, ее базисом оставалась клиническая семиотика
болезни, на которую опирались и все международные классификации заболевания.
Нозологическое единство также строится на клинической семиологии процесса.
Впрочем, однозначность ее не всегда была бесспорной.
В литературе достаточно полно освещен вопрос о симптомологии и систематике
шизофренической болезни – от диагностических критериев Э.Крепелина, создателя
нозологической системы, который отграничил раннее слабоумие от других психозов,
до соответствующих разделов американской DSM – IV и МКБ – 10, принятой ВОЗ.
Самыми известными этапами в истории разработки вопроса были симптомы-критерии
Эугена Блейлера (четыре “а” – аффект, ассоциации, амбивалентность, аутизм) и
симптомы 1-го и 2-го ранга Курта Шнайдера.
Системы диагностических и классификационных критериев, вышеотмеченные и
многие другие, на сегодняшний день имеют (кроме МКБ – 10, к сожалению)
исторический интерес. Этот, возможно, спорный тезис исходит из укоренившихся в
отечественной психиатрии представлений о диагностическом значении продуктивной и
негативной психосимптоматики. Считается, что негативным (дефицитарным) симптомам
и синдромам отводится ведущая патогномоничная и нозоспецифическая роль, а
позитивные (продуктивные) симптомы и синдромы таковой ролью не обладают.
Приведенный постулат обосновывается чрезвычайной вариабельностью
психопродуктивных расстройств и инвариантностью расстройств дефицитарных.
Вербальные псевдогаллюцинации или кататонические стереотипии, например,
специфичными для шизофрении быть не могут, хотя в вероятностном плане имеют
высокую диагностическую ценность.
Однако сущность психопатологического процесса заключена не в его диагностике
или названии самой болезни (ибо не следует путать температуру с градусником).
Суть эндогении – в его результате. Здесь не прибегают к устаревшему и, как бы
сказать, неполиткорректному термину сумасшествие в его неприглядности.
Говорить о шизофренном ослабоумливании было бы также неправильно и не
вполне точно. Академичнее использовать ряд дефиниций, отражающих негативные/дефицитарные
личностные выпадения по причине заболевания.
При всем полиморфизме минус-симптомов процесса они суммарно
инвариантны в результативном плане исполнения социальных функций индивидуумом.
Вынесенные за скобки и поддающиеся лечебной коррекции психопродуктивные
расстройства (аффективно-бредовые, галлюцинаторные и пр.) не формируют всей
выпуклой картины болезни, но лишь дополняют ее. (Старые авторы их так и
обозначали – “дополнительные”). Главными же признаками эндогенного заболевания
остаются негативные расстройства, из которых в последние 15 – 20 лет вычленяют
т.н. “когнитивные нарушения”.
Здесь имеются некоторые разночтения: “когнитивные” (лат.
cognitio – знание или познание) расстройства являются
суммарной дисфункцией познавательного комплекса, состоящего из внимания, памяти
и мышления с речью. В норме они спонтанно и координировано выполняют психические
функции, но в патологии увязаны с эмоционально-инстинктивной недостаточностью.
Если рассмотреть каждую составляющую вышеприведенного перечня по отдельности, то
получится некая разновидность аддитивной суммы дефицитарных симптомов (основные
из них описаны в гл. 11). Однако речь идет о познавательном
механизме, в котором внимание с эмоциями неотделимы от вербализованного
комплекса понятий (И.Кант говорил о внимании, которое пользуется
“клещами понятий”).
Следовательно, шизофренные когниции неаддитивны и терминологически настолько же
обобщены, насколько компилятивны в своем происхождении (точнее – вырваны из
лингвистического и нейропсихологического контекста).
Тем не менее “когнитивные нарушения” укоренились в терминологическом словаре
по шизофренологии, т.е. требуют однозначных и практически верифицированных
толкований. К ним следовало бы отнести “слабое звено” шизофренных когниций –
утрату эмоциональной нюансировки в общении с окружающими. Но традиционное
(конвенциональное) размежевание психических сфер подразделяет их на
когнитивные, эмоциональные и регуляторные. Причем, ведущее
место принадлежит мотивам и волевому контролю за тем или иным действием, а
эмоциональным реакциям отводится роль сопровождения с внешней
успешной/неуспешной полярностью. Т.е. известная градация процессуального
эмоционального оскудения – от утраты привязанности к близким и общего снижения
интересов, до качественного искажения эмоций с чувственной тупостью и апатией –
выступает в качестве внешнего сопровождения (“снижение энергетического
потенциала”). Прочие нозоспецифичные признаки можно лишь просто перечислить:
утрата обратных эмоциональных связей и амбивалентность; гиперстеничность в одной
области и распад волевых актов; непродуктивность интеллекта и плохая
приспособляемость; витальный схизис; нарушение идентификации и границ “я”…
В порядке отступления затрону тему неясности предмета исследования
когнитивных сфер в психопатологии/патопсихологии – кто именно, психиатр или же
психолог, оценивают возникшую дефицитарность? Вопрос неординарный, корнями
уходящий в дискуссию о роли психологии в психиатрии. Ряд ученых и врачей
предпочитают обходиться психометрическими шкалами количественного измерения
психических выпадений в результате психиатрической патологии и негативно
воспринимают участие психолога в лечебно-диагностическом процессе. Крайняя точка
зрения на роль психолога выражена в оскорбительном выражении о равнозначности в
медкарте патопсихологического и лабораторного анализов (моча и пр.).
Отвечу так же резко: психометрия при органических или васкулярно-сенильных
психозах допустима, но от нее мало проку в психопатологии эндогенных болезней.
Снобизм же, как и фельдшеризм, равно
неприемлемы в психиатрии…
Упомяну о некоторых продуктивных (психо- и сомато-) симптомах, интересных не
только своей красочностью, но и высокой нозоспецифичностью. Таковыми являются
бредовые идеи “чужих родителей” или “иного (высокого) происхождения”. У
шизофреников чаще встречаются обонятельные галлюцинации (неприятные, зловонные).
У тучных пациентов на высоте аффективно-бредовых расстройств обнаруживаются
специфичные для шизофрении соматовегетативные признаки в виде сальности и
бледности кожи. Весьма нозоспецифично т.н. “шизофреническое ухо” – хондролизис с
деформацией ушных раковин при их незначительных травмах. И только у шизофреников
выявляются сенестопатические расстройства, локализованные в области гениталий и
сочетающиеся с бредово-ипохондрической трактовкой переживаний.
В качестве иллюстрации приведу характерный случай:
Больной М-ов 34-х лет, инженер по образованию. В условиях безработицы и с
некоторой демонстративностью устроился в городской трест очистки рабочим
мусоропогрузчика. Через несколько недель начал испытывать неприятные ощущения в
виде тянущих болей в области полового члена и мошонки. Стал рассматривать
половые органы, просвечивая их с помощью настольной лампы. Нашел “деформации” и
“повреждения сосудов”. Решил, что заразился венерической болезнью из-за контакта
с мусором. С целью “лечения ультрафиолетовыми лучами” зимой забирался на крышу
дома и загорал, обнажив низ живота и бедра. Был доставлен сотрудниками милиции в
психстационар на экспертизу в связи с инкриминированием ему хулиганства и
“эксгибиционизма”. При санобработке обнаружена зона загара в виде “трусов”. В
психическом статусе выявил эмоциональную обедненность, склонность к
рассуждательству, некритичность оценок своего поведения и диссимуляцию.
Среди других позитивных симптомов особняком стоит прекрасный блейлеровский
термин “аутизм”, восходящий к “аутоэротизму” Фрейда. В сущности,
это даже не симптом, а патопсихологический феномен. Смысл понятия колеблется от
“аутичности” как синонима замкнутости и необщительности, до “аутистичности” в
значении независимого от тела Духа в его первичности по отношению к
материальному.
В последние 20 – 30 лет термин “аутизм” используется в качестве названия
особых характерологических отклонений у детей и подростков. Те отличаются
парадоксальностью поведения и суждений, замкнутостью и оппозиционностью к
близким. Причины расстройств связаны с конституциональным искажением
эмоциональной (чувственной) дифференцировки поступающей информации, которая
требует длительной психологической коррекции (синдром Аспергера – см. в гл.
24).
В классическом понимании в рамках шизофренического процесса, Э.Блейлер еще в
1911 году определил аутизм как болезненное преобладание внутренней жизни над
фактами реальности. Пациенты с симптомами аутизма отличаются “отщепленностью”
личного мира, но, вопреки распространенным представлениям, у них нет признаков
недоступности. [Во многом аутизм определяет базисное расстройство при
данной болезни в виде утраты т.н. “диалогической компетенции” и преимуществ
“компетенции монолога” (см. в гл. 43)].
Речь, таким образом, идет о своеобразной манере мировосприятия, когда
суждения и поступки больных определяются их субъективной шкалой ценностей и мало
сообразуются с господствующими в конкретной социальной среде представлениями о
том, что правильно и что нет, что важно и что второстепенно. Т.е. имеет место
фактический “триумф” внутреннего “я” над внешними условиями и условностями.
Данный тезис означает, что главной характеристикой аутистического мышления
является его неконвенциональность.
Однажды Гегелю заметили, что его диалектическая система саморазвития
абсолютной идеи не соответствует действительности. “Тем хуже
для действительности!” – ответил великий философ. Видимо, эпизод
является мифом, но он мог бы стать яркой иллюстрацией аутистического
мировоззрения.