Глава 13. Синдромология шизофрении. Психиатрия течения. Смысл психофармакотерапии

Продемонстрировав многие преимущества, клиническая синдромология шизофрении смогла завоевать прочные позиции в психопатологии, особенно в “большой” психиатрии.

В процессе теоретического формирования в нее были включены и подробно изучены целые наборы важнейших категорий методического и методологического плана.

Во-первых, были определены перечень и соотношение отдельно позитивных и негативных синдромов, по схеме малых (относительно легкие нарушения) и больших (более тяжелые расстройства) кругов, со структурным включением предыдущих в последующие. Далее, было продемонстрировано специфическое взаимопроникновение и взаимовлияние психопродуктивных и дефицитарных расстройств в клинической картине каждого конкретного состояния, т.е. на поперечном разрезе каждого синдрома. Наконец, изучение стереотипа развития синдромов (синдромотаксиса) шизофренной болезни знаменовало становление т.н. “психиатрии течения”.

Конкретнее – были определены три основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, приступообразная (рекуррентная или периодическая), а также приступообразно-прогредиентная (шубообразная, Schub – нем. толчок, сдвиг).

Все перечисленные моменты достаточно полно освещены в руководствах по психиатрии и многочисленных монографиях по шизофрении. Отмечу лишь некоторые малоакцентированные детали и спорные положения.

Прежде говорилось о поперечнике психопатологического синдрома как о состоянии больного в данный конкретный момент или о его психическом статусе, который включает все компоненты – психологический, психопатологический, патопсихологический и психофизический (соматический).

Именно такую расшифровку состояния пациента необходимо иметь в виду, занимаясь проблемами его психического здоровья, описывая его или давая ему диагностическую, экспертную и любую иную оценку. Т.е. анализируется, в первую очередь, конкретный больной, а не о его абстрактная болезни.

Отечественной психиатрии, как и отечественной медицине вообще, всегда была свойственна установка лечить не болезнь, а больного. Но сейчас речь идет не об общих проблемах медицинской деонтологии, а о неприемлемости использования укоренившегося в психопатологии аграмматизма в виде словосочетания “ведущий синдром”. В свете приведенной расшифровки синдром как таковой “ведущим” быть не может, т.к. он всегда – один единственный, даже обозначенный как фармакотерапевтический “синдром – мишень”.

Далее, в каждом синдромальном “поперечнике” заложено присутствие его “продольного” сечения. Клиническая картина не может быть полной без оценки глубины поражения различных сфер душевной деятельности во времени, без прогноза длительности расстройств. В практическом смысле объем и степень поражения психики определяются такими понятиями, как “острые” больные и больные – “хроники”.

Как и во многом другом, здесь преобладают формализм и подход на основе поверхностных критериев.

Когда-то, в эпоху воинствующего материализма, емкое название “душевная болезнь” было подменено убогим определением “хроническое психическое заболевание”.

Помимо этого больные разделяются по поверхностным и примитивным признакам, как то – давность заболевания, чиновничье заключение о степени утраты трудоспособности (группа инвалидности), внешняя опрятность (корригируемая при должном уходе) и покладистость в соблюдении стационарных режимов (подчас, в ответ на хамское, если не сказать хуже, отношение к себе со стороны медперсонала).

Однако при грамотной дифференцировке пациенты квалифицируются как “острые” при наличии ярких, актуальных и аффективно насыщенных переживаний вне зависимости от давности заболевания. “Хрониками” же называют больных, у которых преобладают дефицитарные расстройства и, как минимум, отсутствует агрессивность. Острые больные должны помещаться в отделения с интенсивной терапией, без учета традиционных критериев социабельности и во избежание осложнений при дезорганизации их поведения.

Перечень психопатологических синдромов при шизофренической болезни (по все еще популярной шкале А.В.Снежневского) включает девять разновидностей:

1) астенические, 2) аффективные, 3) неврозоподобные, 4) паранойяльные, 5) галлюцинозы, 6) галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского-Клерамбо), 7) парафренные, 8) кататонические, 9) полиморфные конечные.

Известно, что нозоспецифичность каждой разновидности синдромов возрастает по мере их утяжеления в соответствии с данной шкалой. Например, синдром Кандинского-Клерамбо намного ценнее для диагностики шизофренного процесса, чем астенические расстройства, без которых, как правило, не обходится ни одно психическое заболевание. Но с другой стороны, своеобразие астенических нарушений при шизофрении (эмоционально-гиперэстетическая слабость, отсутствие истощаемости) делает астенические знаки при этой болезни намного патогномоничнее, чем тот же синдром Кандинского-Клерамбо, практически одинаковый на высоте острого шуба или, скажем, при органическом психозе. Таким образом, диагностическая ценность психопродуктивных синдромов при шизофрении имеет два вектора специфичности с противоположной направленностью.

Одной из прогностических характеристик в оценке состояния больного и для болезни в целом является т.н. “синдромальная завершенность” клинической картины в поперечнике. Яркость, острота, аффективная насыщенность, двигательная ускоренность до психомоторного возбуждения, особенно для приступообразных и шубообразных форм болезни, являются прогностически более благоприятными в вероятностном плане скорости и качества становления ремиссий (в смысле оправданности сленгового замечания о “буйнопомешанных”, поправляющихся быстрее “тихопомешанных”).

Напротив, рудиментарные и аморфные психозы, а также синдромально очерченные состояния, но в рамках непрерывно-прогредиентной формы течения заболевания, прогностически менее благоприятны. Они влекут за собой выраженные дефицитарные расстройства – от эмоционального оскудения, апатии и прогрессирующей инвертированности, до грубой и стойкой дезорганизации психики, ее “руинирования”.

Синдромологический подход оказался весьма удачным инструментом при использовании его в психофармакологии и медикаментозном лечении шизофренической болезни.

Как известно, после периодов неоправданного энтузиазма и необоснованного пессимизма психофармакотерапия заняла предназначенное ей место в комплексе лечения душевных заболеваний.

Возможно, в качестве отступления надо сделать несколько замечаний на тему того, что не всегда обоснованно решается сам вопрос о назначении медикаментозного лечения.

В противоположность осознания суровой необходимости прибегать в разные периоды жизни к помощи специалистов “хирургического” профиля (дантисты, акушеры, костоправы и т.п.), во все времена существовало довольно скептическое отношение к полезности и нужности лекарей “терапевтической” направленности: “Несмотря на то, что доктора лечили его (Пьера), пускали кровь и давали пить лекарства, он все-таки выздоровел…” (Л.Н.Толстой, “Война и мир”).

Эти строки из классики позже были озвучены в медицинском анекдоте: во время консилиума врачи задаются вопросом, что делать с больным – лечить, или пусть живет?!

А в психиатрии знающие психофармакотерапевты рекомендуют без обиняков: “Не лечить там, где можно не лечить”.

Скепсис во взгляде на психофармакотерапию почерпнут из научно-практического анализа антипсихотического эффекта психотропных средств (безо всякой иронии). Он исходит из факта минимальной специфики воздействия на психотические состояния (см. в гл. 45). Однако, в сущности, сравнивается пищевая ценность кильки и черной икры, исходя из одинакового физиологического результата… обоих продуктов.

При всем прочем пользовать пациентов недопустимо методом “научного тыка”, но только грамотно и квалифицированно, освоив Искусство врачевания, составной частью которого является скрупулезное знание нюансов применения всех используемых психотропных лекарств [и критическое отношение к их коммерческой рекламе (!!)].

Для освещаемого вопроса и, особенно, для синдромологического подхода в психопатологии шизофрении важно то обстоятельство, что психофармакология стала побудительным фактором в изучении и использовании т.н. “синдромов-мишеней” в целях наиболее адекватной, адресной и успешной психофармакотерапии. Более того, для некоторых исследователей (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува и др.) оказалось малоприемлемым выделение в систематике форм шизофрении приступообразно-прогредиентного (шубообразного) типа течения болезни из-за неконкретности предполагаемого терапевтического воздействия – на обрыв приступа, или же замедление прогредиентности заболевания.

Приоритетность лечебного воздействия над уяснением причинности заболевания, как говорилось, известна и, возможно, оправдана. Надо лишь иметь в виду, что любые из медикаментов, имеющихся в арсенале психиатра, не являются и, скорее всего, никогда не будут являться радикальными этиопатогенетическими средствами. Они по-прежнему останутся лекарствами для симптоматического (видимо, точнее – синдромологического) и паллиативного (Арана и Розенбаум – Handbook of Psychiatric Drug Therapy) лечения.

Кроме того, надо всегда помнить о необходимости своевременной коррекции побочных эффектов, предотвращении осложнений от применения психотропных препаратов. Лечение не должно быть хуже болезни, оно не должно ухудшать качество жизни больного. В этом смысле не лишним окажется учет реальных возможностей пациентов покрывать затраты на лечение, сверх гарантированного бесплатного фонда. (По поводу последнего уместным будет заметить, что бюджетные закупки особо дорогостоящих психотропных лекарств с “целевым” их использованием можно смело относить к разряду экономических преступлений, особенно на фоне того жалкого существования, которое в нашем отечестве влачат многие из государственных психиатрических учреждений).

Во времена ощутимых ухудшений с финансированием и со снабжением психотропными средствами предполагались всплески обострений шизофрении. Но, вопреки ожиданиям, они так и не состоялись. Впрочем, не возросло и количество спонтанных ремиссий.

Напомню также, что одна из главных идей поддерживающей психофармакотерапии заключается в потребности пациента регулярно и обязательно наблюдаться у психиатра, а вовсе не в приеме достаточной дозы препарата “на килограмм веса”. В целом же задачи биологической терапии шизофренной болезни, в т.ч. особенно психофармакотерапии, ограничиваются вполне достижимыми антипсихотическими эффектами, лечебной редукцией неврозоподобных расстройств, коррекцией психопатоподобных (поведенческих) нарушений и компенсацией (по мере возможности) негативных (дефицитарных) явлений. Последняя задача имеет своей целью максимальную социализацию пациентов, препятствие и противодействие превращению их в социальную обузу.

Другие декларируемые цели и задачи психофармакотерапии, как то – “полное излечение” и “исцеление” – грубо искажают смысл и направленность лечебных мероприятий, относятся к разряду неэтичных спекуляций на чувствах больных и их родственников (подробнее см. в гл. 45 – “Лечение …”).

И последнее важное практическое замечание: в связи с применением психотропных препаратов необходимо знать и помнить, что хроническая нейролепсия (поздняя дискинезия) у пациентов является некурабельной.