Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 14. Неврозоподобные расстройства и малопрогредиентная шизофрения

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Причинность шизофрении / Глава 14. Неврозоподобные расстройства и малопрогредиентная шизофрения
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1918; прочтений - 15128
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 14. Неврозоподобные расстройства и малопрогредиентная шизофрения

Квалификация расстройств в качестве неврозоподобных, но в границах шизофрении является констатацией эндогенного заболевания или “большого психоза” вне зависимости от уровня (психотический, непсихотический) данных расстройств. Подобная коллизия есть частность в соотношении шизофрении и пограничной психопатологии, “большой” психиатрии и “малой”.

Проблема слишком велика и многообразна, чтобы претендовать на серьезный анализ в рамках данного конспекта. Однако ее невозможно игнорировать в контексте причинности эндогении, даже рискуя показаться дилетантом в области неврозологии.

Устоявшаяся дихотомия “неврозы – психозы” представляется устаревшей все большему числу психиатров и психиатрических школ. Например, в МКБ – 10 она и вовсе обойдена. Но в традиционном понимании по-прежнему выделяются неорганические расстройства непсихотического регистра. К ним относят психогении (кроме реактивных психозов), декомпенсации у психопатов и неврозы. Кроме того, пограничная психопатология включает целый букет неврозоподобных состояний неясного происхождения. Они и являются предметом дифференциальной диагностики, прежде всего с целью отграничения процессуального заболевания.

Причинностный аспект большинства непсихотических расстройств определяет их диагностику. Так, для психогений он является прямым и основным, отражается в названии заболеваний, звучит в фабуле переживаний.

Психогенные стрессы выступают в качестве триггера и для большинства декомпенсаций у психопатов. Но здесь ведущую роль играют конституционально усиленные или ослабленные естественные побуждения (агрессивно-оборонительные, пищевые, сексуальные), а также недостаточность контроля “я” за инстинктивной деятельностью. Провоцирующим фоном могут служить пубертатный и инволюционный периоды, травмы, всевозможные токсико- и соматогении. Перечисленные моменты плюс личностные характеристики психопатов (тотальность, стабильность, генетическая обусловленность) чреваты легким дезадаптированием. Подчас, оно формирует их общественную роль (маргиналы и радикалы).

К отдельной группе психопатов относятся личности с т.н. сексуально-перверзными расстройствами или парафилиями. Таковые субъекты склонны к преступлениям против половой неприкосновенности и половой свободы, в отличие от эндогенных больных, которые очень редко обнаруживают подобные тенденции в силу присущей им ангедонии. Экскульпация (exculpatio – лат. признание невменяемости) сексуальных “маньяков” – психопатов крайне нежелательна, т.к. эти преступники находятся “внутри” конвенционального поля (понимают наказуемость деяния) и страшатся помещения в пенитенциарные учреждения из-за известного к ним отношения в уголовной среде. С другой стороны применение к данным правонарушителям мер медицинского характера малоэффективно, поскольку сексуальная поведенческая патология проявляется только в специфических ситуациях, не коррелирует с психопатологией и не корригируется изоляцией в психиатрических стационарах.

Наибольшие проблемы и разночтения возникают в понимании психопатологии и причинности неврозов.

Не углубляясь в анализ вопроса и не вдаваясь в полемику, отмечу, что мне более всего импонирует психоаналитическая трактовка каузальности этих расстройств. Она сводится к заблокированной сексуальности, ее нереализованности и проблематичности. Часто причинность невроза не осознается самим пациентом (пациенткой). Детерминация его (невроза) может восходить к специфической психотравмирующей ситуации детского возраста или же к скрытой гомосексуальной ориентации, мужской и женской.

Сексуальная фрустрация и сексуальный блок сопряжены с диффузной напряженностью. Она вызывает безотчетную тревогу, предметные страхи и обсессивные явления.

Невроз – это всегда срыв адаптации, психологическая защита в сверхнапряженной (гиперкомпенсаторной) форме, попытки восстановить механизмы приспособления и противодействия болезненным переживаниям, например, в виде дефензивных (defensive – фр. оборона) ритуалов и специфичных “индульгентных” запретов.

Невротик не способен полноценно нести ответственность и противостоять трудностям взрослой жизни. Последние не оставляют ему другой возможности, как регрессировать в точки травматической фиксации (и половой самоидентификации) возраста инфантильности. Соответствующее симптомообразование обычно связано с этим возрастным периодом.

(В качестве иллюстрации – забавный пример ранней глубинной фиксации: американский астронавт Нейл Армстронг в детстве случайно стал свидетелем любовных игр супружеской пары по фамилии Люсински. Муж склонял жену к оральному сексу, а та категорически отказывалась: “Соглашусь на это безобразие не раньше, чем человек побывает на луне...”. 21 июля 1969 года, когда взору Армстронга открылись фантастические лунные пейзажи, тот неожиданно для себя пробормотал: “Good luck, Mr Lucinsky!”).

Типичные жалобы невротика, как правило, увязаны с опасностью для жизни, здоровья, благополучия больного и его близких. Для невротика не характерен психический эксгибиционизм. Обсуждение с психиатром (психотерапевтом, психологом) интимных сторон жизни и сексуальных проблем (даже по телефону) для него всегда потрясение, шок.

Наконец, невротик никогда не уходит из общепринятой речи и смыслов. Ему присуща сохранность семантических полей и “нашей” логики, хотя он и склонен наполнять ее “магическим” (ритуальным) содержанием.

Шизофреник изначально исключен из конвенциональной семантики и логики.

Например, пациент-шизофреник, выступая в небольшой аудитории знакомых лиц, с пафосом обращается к слушателям: “Дорогие соотечественники!...”.

Подобная высокопарность не есть эпатаж, не игра на публику, но элементарное непонимание ситуации и общепринятых условностей (пациент социально некомпетентен).

Больные шизофренией обнажены, могут без смущения (но и без демонстративной нарочитости) обсуждать с врачом интимные подробности личной жизни.

Специфика астенических личностных отклонений при шизофрении была определена Э.Кречмером как “эмоционально-гиперэстетическая слабость”. Для нее свойственно причудливое сочетание гиперэстетических черт (мимозоподобность, избыток чувств и сентиментальности) с анестетическими элементами (равнодушие, вялость, аффективная тупость). Кречмер подобную комбинацию полярных признаков у одного лица (шизоида) называл “психэстетической пропорцией” темперамента. Чаще всего он находил ее у препсихотических личностей, позже ставших душевнобольными.

В дебюте заболевания характерологические астенические симптомы превращаются в процессуальные неврозоподобные.

Для шизофреника в этот период характерны жалобы на невозможность сосредоточиться, путаницу и “параллельное” течение мыслей, страх сойти с ума. Его тревожат беспричинно возникшие чуждость, многозначность и непонятность мира (дереализация). Крайне тягостны ощущения чужого и бесчувственного тела (деперсонализация). Беспокоит внутренний дискомфорт, собственная неловкость и, якобы, повышенное внимание к его особе посторонних людей.

Шизофреники в начале процесса часто демонстрируют псевдодоступность, синтонность (регрессивную). Но при этом их речь характеризует монологичность, безадресность, отсутствие потребности в собеседнике и его эмоциональном отреагировании (в аффективном резонансе). Часто больные склонны к графомании – написанию груды дневников, подробных самоанализов. На это легко покупаются те психотерапевты, психологи и психоаналитики, которые пытаются анализировать возникшие проблемы вместе с больным. Здесь, по-видимому, упускается из виду то обстоятельство, что оценки больных несут в себе “иной” смысл и “другую” логику.

Дереализационно-деперсонализационный синдром занимает свое место в круге неврозоподобных состояний. С этим сложно согласиться, т.к. практика подсказывает, что не бывает деперсонализации вне рамок специфической депрессии. Игнорировать данный факт – все равно, что не учитывать для больного высокий суицидальный риск. Связь деперсонализации с дистимическим аффектом наглядно видна из ее однородности с т.н. anaesthesia dolorosa psychica, которая является вариантом депрессии (Ю.Л.Нуллер, 1981).

Другие неврозоподобные расстройства (при обязательном исключении органических знаков) в рамках шизофренной болезни укладываются в клинику доманифестных проявлений процесса (вегетососудистые кризы, астенические, астено-ипохондрические, сенесто-ипохондрические, стертые аффективные – гипоманиакальные и субдепрессивные – колебания, нерезкие паранойяльные явления); а также в картины ремиссионных, межприступных расстройств – аналогичных, но выявляющихся на фоне эмоционального оскудения разной степени и психопатоподобного поведения.

Стоит отдельно осветить дезорганизующие расстройства душевной деятельности, которые Э.Блейлер некогда называл “альфой и омегой” психиатрии. Это – тревога и страх. Они простираются от инициальных и непсихотических уровней заболевания до его психотического регистра. Коморбидно сочетаясь с самой распространенной психической патологией (нозологической и синдромальной) – депрессией – эти симптомы претендуют на статус, социально оправдывающий существование самой клинической психиатрии. Т.е. наличие тревожно-фобических знаков является мотивом посещения психиатра и субъективной потребностью в анксиолитической терапии.

Тревогой называют беспочвенное волнение, предчувствие опасности с внутренним напряжением и боязливым ожиданием. Тревога, как правило, возникает из неопределенного чувства тоски, уныния и отчаяния. Ее сопровождает ощущение гнета в груди, либо в эпигастрии, а также душевная боль.

Страх или фобия (греч. phobos – страх) определяется как чувство внутренней напряженности с конкретно-предметным содержанием в виде непосредственной опасности для жизни и жизненно важных событий. Непсихотические формы страха корригируются, отличаясь тем самым от форм витальных.

В большинстве своем неврозоподобные расстройства при эндогенном процессе выступают в качестве основных в клинике т.н. малопрогредиентной шизофрении.

Другие ее названия – латентная шизофрения [(Э.Блейлер, 1911) или форма без психотической симптоматики, плохо отличимая от шизоидной конституциональной аномалии], вялопротекающая, мягкая, непсихотическая, рудиментарная и др.

В целом, вопрос достаточно изучен и освещен в литературе. Интересующихся можно отослать к упомянутой монографии А.Б.Смулевича “Шизофрения и расстройства шизофренического спектра”, где в разделе о вялотекущем варианте болезни автор всесторонне анализирует проблему со времен А.В.Снежневского и до сего дня. Ранее, в 1987 г., А.Б.Смулевич выпустил книгу “Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния”, где сопоставил неврозо- и психопатоподобные эндогенно-процессуальные клинические явления со сходными конституционально обусловленными состояниями. Автор монографии наделил вышеуказанную форму психической патологии качеством бесспорной принадлежности шизофренному процессу с длительным субклиническим течением, вариантами периода (или периодов) психопродуктивных расстройств с их постепенной редукцией периоде стабилизации и формированием резидуальных состояний. Была выделена и т.н. “латентная” форма с признаками прогредиентности, проявление которых выступает лишь в периоде инволюции. Т.е. по целому ряду признаков малопрогредиентная шизофрения вовсе неотличима от конституциональной (личностной) психопатологии, что в итоге и было закреплено в МКБ – 10 (F21 или “шизотипическое расстройство”).

Кроме прочего, можно отметить, что коллизия с вялотекущей шизофренией – один из самых болезненных вопросов психиатрии течения. Он связан с малообоснованным размыванием границ шизофренической болезни (паншизофрения), с поглощением ею некоторых форм пограничной патологии, с упреками в адрес отечественных психиатров со стороны других национальных психиатрических школ, в т.ч. поползновениями политического характера. Но проблема носила не клинический, а правовой характер. Она была связана с антидемократическим законодательством, предусматривавшим уголовную ответственность за ненасильственные противорежимные действия, за “антисоветскую деятельность”, к которой выявляли склонность некоторые шизофреники – “диссиденты”.

Отказ отечественного психиатрического официоза от термина “вялотекущая шизофрения” заострил еще одну малоизученную правовую коллизию. Речь пойдет о том, что диагноз “шизофрения” практически означает невменяемость во всех случаях инкриминирования, а также рост процента судебных решений о недееспособности в гражданских делах. Максимум правоспособности психиатрических больных, позитивность которой a priori считается благом для пациента, предполагает превалирующую вменяемость и абсолютную дееспособность шизотипических личностей в судебном процессе. Т.е. судебные решения по имущественным и семейно-бытовым искам, при всей индивидуальности заключений СПЭ и беспристрастности судей, принимаются с участием (в присутствии) психически больных людей с их личностными характеристиками. Равно с этим выносятся вердикты и по уголовным делам. Не желая прослыть правовым мракобесом, напомню, тем не менее, что отечественный законодатель не предполагает изучения дееспособности ответчика по каждому отдельному гражданскому делу, в отличие от вменяемости фигуранта в случае каждого уголовного эпизода.

Говоря о клинических особенностях малопрогредиентной шизофрении, можно просто перечислить их основные проявления: о непсихотических аффективных расстройствах в т.ч. при вялой шизофрении сказано выше. О паранойяльных явлениях при данном варианте – см. далее с поправкой на длительное и также “вялое” течение. В целом, стереотип развития малопрогредиентной шизофрении можно разделить на этапы: 1) латентный, 2) активный (с непрерывным или со стертым приступообразным течением) и 3) стабилизационный этап (с редукцией имевшихся психопродуктивных симптомов и компенсацией нерезких личностных изменений).

По форме преобладающих расстройств малопрогредиентная шизофрения делится на таковую с явлениями навязчивости, с превалированием ипохондрических (обсессивных, сверхценных ипохондрических и сенесто-ипохондрических) нарушений; с истероформными расстройствами (“махровый” тип истерических явлений вызывает предположения о наличии эндогенного процесса), с упомянутыми деперсонализационными и с аффективными расстройствами. Последние в гипоманиакальном варианте представляются в виде односторонне-ригидной активности с гиперсоциальностью, элементами регрессивной синтонности и со сверхценными увлечениями. В субдепрессивном виде это соматизированные, ларвированные депрессии, либо повышенная восприимчивость любого рода к психогениям – в т.ч. нозологически спорная “эндореактивная дистимия” Вайтбрехта. Наконец, встречается бедная симптомами вялотекущая шизофрения – ее простой вариант, с нерезкой негативной симптоматикой.

Возвращаясь к вопросу о деперсонализации, необходимо упомянуть о бредовом ее варианте, об “autopersonamnesia” – что является косвенным подтверждением процессуального единства психотических и непсихотических форм шизофрении. Речь идет об участившихся случаях “стойкой потери памяти неясной этиологии” у т.н. “неизвестных” пациентов, попавших в поле зрения психиатров. У таких больных нет никакой ностальгии по утраченному прошлому, несмотря на активную рациональную, либо иррациональную (гипноз) психотерапию. Нет у них и защитных психодинамических мотивов, а также механизмов, свойственных острым реакциям на стресс. Зато наличествуют катамнестические сведения, подтверждающие диагноз латентно протекающей шизофрении с бредовой деперсонализацией и аутоперсонамнезией.

Все варианты малопрогредиентной шизофрении отличаются медленным течением, постепенными изменениями личности, никогда не доходящими до грубого эмоционального опустошения и значительного интеллектуального снижения, а также сохраняющимися возможностями личностной и социальной компенсации.

Следует сказать особо, что после квалификации неврозоподобных явлений в качестве симптомов шизофренического заболевания дальнейшая курация пациента непременно должна находиться в компетенции или, как минимум, под контролем психиатра.

В конце главы несколько слов об одном типичном симптомокомплексе, традиционно относимом к кругу невротических или неврозоподобных. Речь идет о расстройствах сна неорганической природы. Обычно это – эмоционально обусловленные нарушения количества и качества сна (инсомния, гипо- и гиперсомния), а также десинхронизация цикла “сон – бодрствование”. Для шизофренической болезни наибольшее значение имеет симптом под названием “агрипния” (дословно с греч. – бессонница). Наиболее правильно данным термином обозначают специфическую потерю чувства сна (искажение его). Т.е. больной, по всем признакам спавший ночью, утром утверждает, что “не сомкнул глаз”. Указанное расстройство бывает крайне тягостным и считается достаточно серьезным, т.к. не относится к неврозоподобным, но является ранним признаком возникновения, либо сохранения психотического состояниядепрессивного или депрессивно-бредового.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.