Глава 15. Аффективные синдромы. Шизофрения, биполярное расстройство и МДП

Аффективные синдромы, маниакальные и депрессивные, из всех психопродуктивных психотических расстройств выделяются своей малой нозоспецифичностью. Обычно аффективные расстройства включаются в разные нозологии произвольно. Возможно, это происходит из-за отсутствия необходимости дифференцированного лечения указанных состояний по нозологическому принципу. Другая причина откровенной запутанности вопроса об аффективных нарушениях связана с неуточненностью многих принципиальных понятий соответствующего раздела общей психопатологии.

Чисто умозрительной оказалась дискуссия о концепции единого психоза, т.е. об объединении шизофрении и МДП в одно эндогенное заболевание. Например, Клаус Конрад, ярый сторонник идеи единого психоза, утверждал, что не существует границ между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией, причем не только в статике, но и в динамике.

Обилие смешанных и переходных состояний между обоими заболеваниями (по диагностическим критериям разных авторов) привело к выделению атипичных форм, в частности, такой сомнительной нозологической единицы, как шизоаффективный психоз вне рамок шизофрении и МДП и к малооправданной замене устоявшейся аббревиатуры “МДП” на словосочетание “биполярное расстройство” (F31 в МКБ – 10).

Будет уместным подробно остановиться на коллизии собственно аффективной патологии и ее различия с процессуальной. Не стану скрывать негативного отношения к такому новшеству, поскольку видно, откуда и у кого “торчат уши”. Т.е. во многом надуманный характер проблемы проистекает из необходимости продвижения на фармакологическом рынке новых (значительно более дорогих) антидепрессантов следующих поколений. Но об этом далее, а сейчас возвратимся к истории вопроса.

В американской психиатрии в 70-е годы XX века активно занимались вычленением из числа больных шизофренией пациентов с шизоформными – преимущественно аффективными, реактивными и прочими атипичными – психотическими состояниями. Тогда же широко применялся обязательный для диагностики шизофрении 6-месячный критерий длительности психозов. Позже участились констатации всевозможных личностных шизотипических реакций и конституциональных аутистических расстройств. В итоге соотношение числа больных, госпитализированных с диагнозом “Шизофрения” с прочими, уменьшилось с 25 % примерно до 13 %.

Подобный результат, разумеется, нельзя считать ни удачным, ни правильным. Речь не должна идти о перемене мест слагаемых при неизменной сумме по оси “шизофрения – МДП”. Во-первых, здесь обнаруживается малоприемлемая тенденция подмены сути вопроса на весьма условные и необязательные понятия, якобы, диагностического характера. Во-вторых, данная “диагностика” порождает целый ряд проблем социального и правового толка (вменяемость). В-третьих, искажаются не только диагностические, но и прогностические критерии, осложняется, хотя и в меньшей степени, тактика лечебных и реабилитационных мер.

Между тем во главу угла следовало бы поставить четкие клинико-нозологические критерии собственно шизофрении и МДП. Конечно, не стоит однозначно отвергать общепринятое представление об оси “шизофрения – циклофрения” в духе Э.Кречмера, равно как и наличие атипичных форм болезней. Но остаются диагностические маркеры – направленность болезненного процесса и его результат. Напомню, что таковыми являются нарастающая чувственная тупость в случае шизофрении и, наоборот, заострение эмоциональности при МДП. (На этом, в частности, настаивает Петербургская школа психиатров). Кроме прочего, необходим тщательный анализ расстройств мышления на высоте психоза и при его послаблении для дифференцировки маниакального и атактического видов речевой спутанности. Затем не следует забывать, что пациенты, склонные к МДП и находящиеся вне психотического статуса, успешно исполняют свои социальные роли, сохраняют существующие нормы и общечеловеческие ценности. Напротив, шизофреники, в т.ч. ремиссионные, часто неспособны к идентификации с заданными социальными моделями (социально некомпетентны), не склонны беречь и соблюдать общепринятые нормы. Только при МДП достоверно констатируются интермиссии (состояния полного выздоровления). Также далеко не второстепенным является соматический фактор – интактность сердечно-сосудистой системы при шизофрении и явная ее уязвимость при часто повторяющихся приступах циркулярного психоза (ранний церебральный склероз, ИБС, гипертоническая болезнь с осложнениями и т.д.). Наконец, ось “шизофрения – МДП” включает два полярных патопсихологических феномена – аутизм и синтонность. Оба имеют конституциональную основу и обыкновенно не смешиваются. Исключением является т.н. “регрессивная синтонность” (или аутизм наоборот) в виде неадекватной общительности и брутальной бесцеремонности. Но она чаще связана с началом заболевания (simplex-синдром в дебюте непрерывного процесса или аутизм плюс гипоманиакальность в начале приступа), либо с постпроцессуальным состоянием (ремиссионная нажитая циклотимия). Все варианты регрессивной синтонности относятся к дефиниции шизофренной болезни, т.е. они являются критериями дифференциальной диагностики обоих вышеуказанных заболеваний.

Суммируя вышеприведенные аргументы, рискну утверждать (вслед за Э.Крепелином, некогда отделившим раннее слабоумие от циркулярного психоза), что существуют, как минимум, две эндогенные болезни – шизофрения и МДП, отличные друг от друга по клинической картине и, видимо, по своей природе.

Ганс Йорг Вайтбрехт, крупнейший ученый в области аффективных психозов, писал по этому поводу: “Нельзя сказать, чтобы систематика Э.Крепелина получила всеобщее признание во всем мире. Тем не менее всюду, где разрабатывается научная психиатрия, говорят о маниакально-депрессивных и шизофренных психозах, а классические положения Крепелина настолько общеизвестны, что, невзирая на величайшие расхождения в нозологических гипотезах, спорящие стороны всегда понимают, о каких именно психозах идет речь”. (“Клиническая психиатрия” в редакции Г.Груле, 1967).

Несмотря на схожесть аффективных расстройств, наблюдаемых при двух болезнях, направленность, исход и синдромальный поперечник обоих процессов различаются. Поэтому они требуют четкой дифференцировки, имеют разный прогноз и нуждаются в учете особенностей лечебной тактики.

Прямым подтверждением того обстоятельства, что МДП или циклофрения является отдельным эндогенным заболеванием, служит констатация особой циклоидной конституции, описанной Э.Кречмером и П.Б.Ганнушкиным. Ее наличие подтверждается патографическим материалом – биографиями известных писателей (Бальзак, Дюма-отец, Владимир Гиляровский), портретами публичных политиков (Жорж Клемансо, Уинстон Черчилль, В.Жириновский, Уго Чавес), характерными литературными персонажами (Ноздрев, Остап Бендер).

Частное замечание: общение с пациентами-шизофрениками, особенно с теми, у которых выражены симптомы дефекта (эмоциональное оскудение с явным интеллектуальным снижение), неизбежно упрощается в плане этической стороны контакта. Однако подобные “упрощения” недопустимы при беседах с маниакальными больным в случаях МДП. Расторможенность и обнаженность пациентов при этих состояниях сочетается у них с некритичностью к своему поведению, в т.ч. и ретроспективной, а также с заостренным вниманием и гипермнезией. Поэтому неосторожные реакции и высказывания врача, адекватные статусу больного, позже им, т.е. больным, могут трактоваться как грубая некорректность и иметь негативные последствия.

Проблема однозначной квалификации аффективных нарушений состоит не только в нечеткости границ между МДП и шизофренией, но в упомянутом выше “устаревании” дихотомии “психозы – непсихотические расстройства”. В прежней классификации МКБ – 9 существовал раздел “Аффективные психозы”. В DSM – III применяют уже более неопределенное понятие “Аффективные расстройства”. А в DSM – IV, также как и в МКБ – 10, все дистимические явления объединяются под весьма размытым названием “Расстройства настроения”. К ним причислено и указанное выше “Биполярное аффективное расстройство”.

В большой степени отмеченные новации объясняются проблемным и малосостоятельным с методологической точки зрения желанием разработать методы деления клинических синдромов, основанных на физиологических или биохимических измерениях. Якобы, оно (деление) не должно быть ограничено клинической картиной внутреннего эмоционального состояния субъекта (настроения) или его внешнего поведенческого выражения (аффекта). Однако добавлю, что достоверные объективные (физические и физиологические) критерии дифференцировки психотического и непсихотического уровня аффективных расстройств так и не были найдены. Но в итоге утратили свою значимость и клинико-психопатологические критерии, что повлекло расширительное толкование всей аффективной психопатологии. Так, МДП еще недавно диагностировался не более чем у 5 % больных с эндогенными психозами. Теперь частота биполярного расстройства достигла тех же 5 %, но… для всей популяции (!). А как иначе, если для определенных слоев населения стало “модным” лечиться от периодической депрессии? И тем более, что существуют терминологические эквиваленты (фантомы) “депрессивных” состояний, а именно: неврозоподобные и психопатоподобные, аддиктивное поведение и суицидальное… И все перечисленное требует нешутейного медикаментозного лечения самыми современными (и дорогими) антидепрессантами.

Впрочем, здесь кроются и контраргументы. Например, этаноловая и любая наркоманическая зависимость ничуть не снижаются под воздействием антидепрессантов с ожидаемым эффектом устранения обсессивно-комульсивных расстройств. Далеко не всегда успешной оказывается терапия антидепрессантами “соматизированных” (истероидных) явлений и т.д.

Позднее, прибегнув к методологическому анализу всего шизофренического заболевания, я приведу ряд важных цитат из работ одного философа-психопатолога (Е.А.Ромек, 2002). Сейчас же хочу процитировать этого автора применительно к вопросу о неразрешимых противоречиях в констатации биологических (субстратных) аномалий, вызывающих аффективную патологию: “«Мы убеждены (К.Конрад), что в основе истинного депрессивного или маниакального психоза должно лежать структурное изменение, природа которого есть, в конечном счете, функциональное изменение субстрата …». Стало быть, единственным основанием утверждений д-ра Конрада является вера в то, что чувства человека представляют собой функцию его организма. То же a priori обнаруживается в интерпретациях, отклоняющихся от нормы мышления, поведения и даже характера”. Приведенная выдержка заимствована из публикации о противоречиях концепций душевной болезни, которая препровождена цитатой из А.Шопенгауэра: “Никого мы так ловко не обманываем как самих себя”.

Априорная привязка аффективных расстройств к субстратной терапевтической “мишени” уже обернулась непомерным ростом депрессивной патологии (3-е место после сосудистых и онкологических болезней). Однако напомню, что предметом настоящего анализа является процессуальная, а не аффективная патология. Т.е. оставим потомкам право дискутировать на тему об обоснованности диагноза “Биполярное расстройство” и возвратимся к многообразию аффективных нарушений в рамках шизофрении.

Диагностическая квалификация маниакальных и маниакально-бредовых расстройств при шизофрении, как правило, особых трудностей не представляет. Но в плане инверсии в депрессию, прогредиентности и десоциализации эти состояния расцениваются как прогностически неблагоприятные.

Квалификация депрессивных явлений как расстройств, требующих врачебного (психиатрического) вмешательства и медикаментозного (тимоаналептического) воздействия, намного сложней. Помимо прочего здесь существуют терминологические неточности. Тяжелые душевные расстройства в виде подавленного аффекта чаще эндогенной природы, обычно и правильно называют “депрессиями”. Но тоскливое или угнетенное настроение как проявление нормальной эмоциональной реакции в ответ на стрессы, утраты и жизненные разочарования, когда максимум необходима психологическая помощь, также традиционно именуются “депрессиями”. Различия здесь заключаются не столько в терминах, сколько в понятии, что клиническая депрессия характеризуется “патологически сниженным” настроением. Кроме того существует, как указывалось, множество атипичных, стертых, соматизированных, “ларвированных” форм и эквивалентов депрессивных состояний. На сей счет имеется достаточно руководств по эффективному использованию антидепрессантов. Хотя, по мнению психофармакологов, должную терапию получают не более трети нуждающихся в ней пациентов.

Однако сказанное не распространяется на депрессивных пациентов-шизофреников, т.к. последние чаще страдают не столько от “чистого” дистимического аффекта, сколько от коморбидной депрессивно окрашенной бредовой патологии (идеи ущерба, угрожающие галлюцинации, “отрицательный” вариант синдрома Кандинского-Клерамбо (см. в гл. 18) и др.

Депрессивные процессуальные расстройства прогностически достаточно благоприятны. Но они по понятным причинам тяжело переносятся субъективно, а главное часто связаны с суицидальным риском. Иногда покушения на свою жизнь проявляются чрезвычайно остро, в виде импульсивного т.н. “меланхолического раптуса”. Из многообразия разновидностей депрессивных состояний в плане аутоагрессивности наиболее опасны тревожные (ажитированные) формы, “сухие” (без слез) и иронические депрессии, а также депрессии с бредовыми переживаниями, особенно с бредом самообвинения.

Исходя из данного обстоятельства, крайне важна однозначная квалификация психотического (субъективно не корригируемого) уровня депрессии, при котором суицидальный поступок пациента расценивается им как “избавление” от невыносимых страданий.

Психотический (“витальный” – эвристический термин, Курта Шнайдера) характер депрессии констатируется по нескольким параметрам. Во-первых, это выраженность классической депрессивной триады (подавленность, двигательная и ассоциативная заторможенность). Во-вторых, это малая зависимость депрессивного аффекта от предполагаемой психотравмирующей ситуации (при устранении психогении депрессия не исчезает). В-третьих, депрессивные нарушения сохраняются у больных вне зависимости от места их нахождения (большинство депрессивных пациентов навязчивы с просьбами о выписке, т.к. субъективно увязывают тяжесть своего состояния с обстановкой психиатрического стационара). Четвертый признак психотического уровня депрессии определяется во время беседы с больным и обнаруживается в виде невозможности вызвать у него противоположное чувство – обрадовать, обнадежить, рассмешить.

Некоторые психиатры не согласны с последним критерием, приводя в качестве аргумента т.н. “юмор висельника” у хронических алкоголиков. Образные, насмешливо-саркастические оценки по любому поводу, в т.ч. и на свой счет, у них могут сочетаться с обостренной ранимостью и сопровождать суицидальные действия, т.е. витальную депрессию. Однако не стоит забывать о самостоятельной патологии – “аддиктивном поведении”, не обязательно инициированном аффективными расстройствами. (В популярном анекдоте алкоголик “твердо” решив повеситься, выпивает для храбрости стакан, смотрит на крюк и рассуждает: “А жизнь-то налаживается!…”).