Глава 16. Галлюцинации и псевдогаллюцинации

Перечень психопатологических синдромов при шизофрении (по шкале А.В.Снежневского) составлен, как выше отмечалось, с учетом утяжеления расстройств и структурного включения “малых” кругов в “большие”. Однако подобная закономерность была нарушена: в очередность астенических (и психопатоподобных) нарушений и перед неврозоподобными были внесены аффективные (депрессивные и маниакальные) синдромы. Последние в большой степени относятся к расстройствам психотического уровня. В связи с этим подобную “перестановку” можно полагать ошибочной (без излишнего пиетета к Андрею Владимировичу), и более верным представить следующий ряд: 1) астенические, 2) психопатоподобные, 3) неврозоподобные, 4) аффективные синдромы…

Разумеется, схема остается схемой. По подсчетам некоторых авторов в психиатрии лишь в 15 % наблюдаются классические и “студенческие” случаи. Остальные 85 % можно считать “атипичными”.

Увы… Психопатология не принадлежит точным наукам. Квалифицированные качественные оценки почти всегда информативнее оценок количественных.

Схожая ситуация имеет место в последовательности сугубо психотических нарушений: паранойяльные (синдромы) – галлюцинозы – синдром Кандинского-Клерамбо. Здесь, если держаться схемы А.В.Снежневского, но корректировать ее исходя из клинических реалий, бредовым и галлюцинаторно-бредовым состояниям по течению и по уровню тяжести должны предшествовать галлюцинаторные расстройства.

Вопрос, разумеется, дискутабельный. Ясно только, что бредовые нарушения никоим образом не являются “подсказанным” продолжением галлюцинаторных переживаний и наоборот. Также общеизвестно, что бывают бредовые и галлюцинаторные варианты шизофренных психозов, наиболее очерченные при непрерывном типе ее течения.

Тем не менее практически целесообразно выделить отдельно галлюцинаторный симптомокомплекс при шизофрении, возможно – симптом галлюциноза.

Среди множества дефиниций галлюцинаторных переживаний при эндогенных болезнях предпочтительно следующее: галлюцинации – это мнимые восприятия, неотличимые больными от реальности, на фоне ясного сознания (Ю.С. Савенко). [Термин галлюциноз введен К.Вернике (1900 г.)].

Предварительно – несколько замечаний по поводу часто наблюдаемых расстройств, которые называются “сенестопатиями”. Это – неопределенные, трудно локализуемые и мигрирующие, неприятные (иногда – крайне тягостные) ощущения: жжение, переливание, стягивание, распирание и т.п. из различных областей тела, конечностей, головы. Сенестопатии описаны Дюпре и Камю (Dupre E., Camus P., 1907), но до сих пор остается открытым вопрос об их принадлежности. Нет единства в оценке характера переживаний – неврозоподобный, галлюцинаторный или бредовой (сенесто-ипохондрический бред). По-разному оценивается уровень расстройств – психотический, непсихотический. Сенестопатии при шизофрении не связываются с соматоформными жалобами. Они носят более отвлеченный и фантастический характер (например, ощущение булькающих пузырьков в голове).

Сенестопатии отличаются беспредметностью в сравнении с висцеральными и тактильными галлюцинациями, которые, напротив, чаще предметны и весьма образны.

Например, одна моя пациентка утверждала, что у нее в желудке сидит “ящерица”, которая забралась к ней во время сна. Больная все время жаловалась на то, что ящерица царапает стенки желудка и пьет кровь. Другого пациента беспокоили “мелкие червячки”. Они ползали у него под кожей бедер и в паху, заползали в гениталии.

Приведу более подробное изложение случая тактильного галлюциноза при шизофрении.

Больная Ю-ва 32-х лет была помещена в психстационар после неоднократных обращений к венерологу с требованием о “тщательном” обследовании на предмет диагностики гонореи. Повторные исследования мазков неизменно давали отрицательный результат, который не устраивал пациентку. Психиатру она пожаловалась, что чувствует во влагалище ползание “гонококков” наподобие мелких мурашек. Больная отмечала нестерпимый зуд и жжение в области гениталий. На госпитализацию в психстационар дала протестную реакцию, обещала обратиться в прокуратуру, упорно отказывалась от еды, пыталась оказывать физическое сопротивление. После нескольких инъекций аминазина в терапевтических дозах пациентка с удивлением обнаружила исчезновение “мурашек” и согласилась продолжить лечение в психбольнице. Появились малокритичные рассуждательские оценки ситуации: “Муж наверняка изменял и вполне мог заразить меня гонореей”. Стала просить об отмене “уколов равнодушия”.

Галлюцинаторные переживания при шизофренической болезни знаменуют собой текущий процесс. Они не означают декомпенсацию конституциональной аномалии, не наблюдаются в рамках шизотипических расстройств, не бывают в ремиссионных состояниях, а появляются в качестве манифестации болезни и при ее обострениях. Исключением можно было бы считать галлюцинаторный тип дефекта (см. далее) с резидуальными (неактуальными) комментирующими “голосами”, но здесь их наличие обычно диссимулируется, а содержание редко определяет восприятие и поведение пациентов.

Появлению галлюцинаторных расстройств при манифестации болезни предшествуют не параноические разработки, но прежде всего тревожный аффект, трема [трема, апофема и апокалиптика – стадии бредообразования (в смысле тождества понятий “бред” и “душевное расстройство) по К.Конраду].

Зрительный галлюциноз в виде изолированного расстройства в психиатрической практике встречается очень редко. В большинстве случаев наличие зрительных галлюцинаций является признаком сложного состояния помраченного сознания, делириозного либо онейроидного. Второй вариант – онейроидный или онейроидно-кататонический синдромы – отмечаются и в рамках приступа рекуррентной шизофрении.

Зрительный галлюциноз при сохраненном сознании достоверно описан лишь при т.н. педункулярном (Лермиттовском) психозе – при опухолевом поражении ствола мозга в области 3-го желудочка и ножек мозга (Lhermitte J., 1920). Иногда подобные расстройства наблюдаются при острой неалкогольной интоксикации. Зрительные галлюцинации здесь появляются в виде сценоподобных картин, которые разыгрывают маленькие, яркие и цветные человечки. При этом сохраняются ориентировка больного и его критическое отношение к переживаниям.

Самые известные из галлюцинаций при шизофрении – это фонемы или “голоса”. Перед их появлением, в инициальной стадии, характерны вербальные иллюзии со сверхценной интерпретацией (отнесением к себе чужой речи). Затем отмечаются элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы) – шум, свист. Потом больной начинает слышать обращенные к себе оклики. Позже появляются истинные вербальные обманы чувств – монологи, диалоги, императивные галлюцинации. Обычно содержание голосов неприятно больному, враждебно ему. Реже наблюдается фантастическая или “приятная” фабула (как правило, с экзальтированным аффектом, либо на гипоманиакальном фоне). Возникновение голосов, которые комментируют мысли и поступки больного, является предвестником перехода истинного галлюциноза в псевдогаллюциноз.

Переживание голосов актуального содержания обычно исключает полноценность контакта с больным, создает видимость неполной сохранности сознания, что нередко и ошибочно обозначают термином “загруженность”. На самом деле, этот термин относится к дефиниции помраченного сознания. Здесь правильней говорить об искаженной оценке ситуации, либо о двойной ориентировке в ней. Можно утверждать о “диссимуляции” при (частом) уклонении от ответов на прямо поставленные вопросы, или пользоваться иными описательными характеристиками. Прекрасным эвристическим и феноменологическим, например, является такое терминологическое словосочетание, как “наличие галлюцинаторной мимики” у больного. В целом же монологи пациента, обращенные к воображаемому слушателю (в т.ч. ко Всевышнему) могут быть и религиозным чувством, но “голоса” (в т.ч. “свыше”) всегда свидетельствуют о наличии психотического расстройства.

Как всегда споры и разночтения вызывают описания псевдогаллюцинаций [Ф.Гаген (Hagen F., 1868) – к тому же автор термина “катамнез”; и В.Х.Кандинский, 1885].

Большинство пациентов-шизофреников, у которых отмечается вербальный псевдогаллюциноз и которые доступны контакту, обычно и упрощенно рассказывают о нем как о “голосах внутри головы”.

В.Гризингер в своем изложении псевдогаллюцинаций образно иллюстрирует их словами шекспировского Гамлета: ”Отец! Мне кажется, его я вижу… в очах моей души…”.

Петербургская школа психиатров настаивает на кардинальном отличии псевдогаллюцинаций от галлюцинаций истинных (реальных для больных) по признаку, который обозначается как “инакость”. Якобы, данный признак исключает отождествление тех и других, т.к. подразумевает воспринимаемую пациентами полную фантастичность обманов восприятия. Последние доносятся до больных из субъективно нереального пространства, что и делает их “инакими”. Добавлю, что термин “инакость” остается весьма условным и спорным по причине своей невнятности.

Московские психиатры традиционно обозначают в качестве отличительной особенности псевдогаллюцинаций симптом “сделанности”, т.е. ощущение насильственности их возникновения. Однако при этом теряется возможность дефиниции собственно псевдогаллюцинаторных нарушений, вычленения их из общего синдрома Кандинского – Клерамбо. В частности, становится невозможным выделить псевдогаллюцинации из психических автоматизмов (например, из психотического ментизма – наплывов звучащих и неподчиняемых воле мыслей).

К.Ясперс в “Общей психопатологии” в разделе об аномальных психических феноменах, цитируя Кандинского, обращает внимание на восприятие псевдогаллюцинаций посредством “внутреннего взора”. Кроме того, он предлагает ряд отличительных признаков псевдогаллюцинаций не от истинных галлюцинаторных переживаний, а в параллели суммы отличий нормальных восприятий и нормальных представлений. По Ясперсу псевдогаллюцинации, во-первых, лишены конкретной реальности (телесности). Они всегда появляются в субъективном внутреннем пространстве представлений, но “внутреннему взору” они кажутся как имеющие вполне четкие очертания и во всех подробностях. Во-вторых, как следует из перечня критериев псевдогаллюцинаторных переживаний, их описания по форме и содержанию совпадают и переплетаются с обычными нормальными представлениями любого психически здорового человека, которому присущи внутренние монологи, внутренне озвученная работа мысли, размышления “про себя”, сомнения, возражения самому себе и т.д. Существенная же разница нормальных представлений и псевдогаллюциноза (слухового, зрительного, т.е. чувственного) заключается в том, что вся внутренняя работа мысли в результате шизофренического процесса отчуждается, становится посторонней и звучащей помимо воли, а в силу прогредиентности процесса (диссоциации, схизиса, аутизации), еще и “сделанной” извне.

К сказанному можно лишь добавить, что из всех существующих определений псевдогаллюцинаций их характеристики в качестве “отчужденных представлений” выглядят наиболее убедительными.

Вывод о наличии некоего процесса вычленения субъективного мира душевнобольных пациентов из психической реальности за счет его дезавтоматизации и утраты за ним сознательного и волевого контроля есть учение о психическом отчуждении, имеющем много приверженцев. Так, Д.Купер, введший в обиход слово “антипсихиатрия” и являвшийся сторонником семейной теории шизофрении (Bateson G.), считал, что социальное отчуждение, проблемы семьи в цивилизованном обществе и проблема шизофрении – одинаковы по сути.

Среди отечественных психиатров вопрос об отчуждении в психопатологии наиболее полно освещен в академических трудах проф. А.А.Меграбяна.

Причинность всех продуктивных феноменов психотического уровня (аффективных, бредовых, галлюцинаторных) отчасти всегда была и есть причинностью самого душевного заболевания. Не хотелось бы прямо, косвенно, даже в соавторстве с А.А.Меграбяном создавать какое бы то ни было подобие параллельной патогенетической теории в психиатрии. Но, при всем уважении к Андронику Амбарцумовичу, не могу не заметить, что самое совершенное звено в теории психического отчуждения ограничивается ее названием. Конкретное изложение теории оставляет желать лучшего, поскольку оно состоит из физиологического редукционизма и сомнительных деклараций вперемежку с цитатами, почерпнутыми из трудов нейрофизиологов-неокартезианцев (И.П.Павлов, А.А.Ухтомский, Л.А.Орбели и др.). За рамками теории остался ее нейропсихологический аспект (психологическая целесообразность нейродинамической организации), патопсихологическая сторона вопроса (социальная целесообразность патопсихических феноменов) и общеметодологическая проблема психиатрии (целесообразный смысл психопатологической составляющей в функционировании феномена сознания).

Далее я попытаюсь осветить механизм образования психотической продукции, хотя бы на уровне приемлемой гипотезы. Пока же считаю необходимым отметить, что феномен психического отчуждения, одним из проявлений которого выступает чувственный, вербальный и другие виды псевдогаллюциноза, а также, по большому счету, все психопродуктивные расстройства, является феноменом душевной, а не мозговой патологии. И этот вывод в корне противоречит традиционным для отечественной психиатрии представлениям о причинах галлюцинаторной психопатологии как о субстратно обусловленной патологии мозговых “анализаторов”.