Глава 18. Парафренные синдромы

Парафренный синдром, парафрения – термины, обозначающие клинические картины, в которых фигурируют больные – властелины мира, владельцы несметных богатств, наследники престолов, Наполеоны и т.п. Т.е. в массовом сознании и на сленге это – “настоящие сумасшедшие”.

Термин “парафрения” ввел в 1907 году Э.Крепелин, который так обозначил отдельную нозологическую единицу с характерным преобладанием бреда величия (смысловой перевод термина – отклонение от ума, здравого смысла). Позже З.Фрейд пытался модернизировать название “парафрения”, вкладывая в него одновременно понятия “раннее слабоумие” и “паранойя”. Но вследствие повсеместного успеха блейлеровской “шизофрении” Фрейд отказался от своей новации.

Дефиниция парафренной психопатологии включает экспансивный бред с бредом преследования, слуховые галлюцинации и (или) психические автоматизмы на фоне измененного аффекта, гипоманиакального или субдепрессивного.

Экспансивный бред определяется идеями величия с различием фабулы и степени систематизации: обладание несметными богатствами, идеи реформаторства или конспирологии, “осознание” своей мессианской роли; сюда же относится бред эротического содержания до любовной одержимости и т.п.

Нозоспецифичность парафрений невелика: они наблюдаются при многих психозах – инволюционных, сосудистых, других экзогенно-органических процессах и при шизофрении.

При описании парафрении в качестве самостоятельного заболевания Крепелин выделил четыре ее вида, соответственно характера бредообразования и его фабулы: 1) систематизированная парафрения, 2) фантастическая, 3) конфабуляторная и 4) экспансивная.

В руководствах по психиатрии все четыре разновидности парафренных состояний изложены достаточно полно, с учетом их преобладания при разных нозологиях.

Патогномоничность парафренного синдрома для шизофрении заключается не в его содержании – отличном от других характере бреда величия – но в особенности образования самого состояния. Оно формируется из синдрома Кандинского-Клерамбо. Его отрицательный вариант (тягостное ощущение больного, что “мной управляют”) замещается на вариант положительный – собственно парафренный синдром (чувство высвобождения, обновления и обретения власти над окружающим – “я управляю”).

Специфика синдромальной трансформации параноидного статуса в парафренный традиционно преподносится как один из узловых пунктов становления психиатрии течения. Но это вовсе не значит, что динамика психопатологических синдромов в качестве диагностического и дифференциального критериев явилась открытием последних десятилетий.

Подтверждением сказанного служит раздел курса клинических лекций по душевным болезням Валантена Маньяна (Magnan V., 1886), посвященный хроническому бреду с этапным течением. Эти лекции, изданные свыше ста лет назад и лишь недавно переведенные на русский язык, сами по себе являются образцом высокохудожественного, т.е. красочного и доходчивого, изложения материала по психопатологии. В т.ч. лекции содержат яркое описание расстройств, наблюдаемых при шизофрении, которые В.Маньян называл “психозами у дегенерантов”. Можно только сожалеть о том, что нынешние публикации по психиатрии и смежным наукам давно утратили этот живой язык “старых авторов”. Но сохранились не только художественный и исторический интерес к произведениям Маньяна, но и их практическая ценность.

В частности, автор, основываясь на клинических наблюдениях, излагает схему развития и смены бредовых состояний (напомню, что термины “бред” и “душевная болезнь” в то время считались синонимами): от периода инкубации с интерпретациями и иллюзиями, через период бреда преследования с галлюцинациями, болезнь достигает стадии величия и постепенно переходит в слабоумие.

В современном понимании можно говорить о синдромальном переходе паранойяльного состояния (этапа) в параноидное, становление синдрома Кандинского-Клерамбо и его замещении на синдром парафренный, в свою очередь переходящий в специфическую деменцию.

Подобный стереотип превращения синдромов характерен для средне-прогредиентного непрерывного варианта течения процесса или же для классической параноидной шизофрении.

Однако намного чаще встречаются картины острого развития психотического состояния с несколькими наиболее типичными вариантами трансформации тех же синдромов. Обычно так протекают манифестации шизофренного процесса при шубообразной или рекуррентной форме болезни.

Определенно и достоверно о типе течения заболевания можно судить лишь катамнестически. При этом, во-первых, учитывается частота (в большом проценте случаев отмечается один единственный приступ в течение жизни). Во-вторых, оценивается характер обострения (в одних случаях – экзацербация – усложнение, отягощение продуктивной психосимптоматики, в других случаях наблюдаются “клишированные” приступы с повторяющейся психопродукцией). Наконец, обращается внимание на упрощение психотики, ее обеднение, что прогностически менее благоприятно.

Также оцениваются последствия каждого приступа (прогредиентность, нарастание дефицитарных симптомов или же их компенсация). Кроме того, квалифицируются собственно ремиссионные характеристики, как то – психопатоподобный тип, стойкие неврозоподобные (сенесто-ипохондрические или истероформные) состояния, “нажитая циклотимия” и прочие (подробнее см. в гл. 22).

Всему этому, как отмечено, предшествуют острые психозы. Некоторые авторы оценивают их как “полиморфные”, видимо подразумевая сложность и необязательность конкретной квалификации. Другие (Леонгард) предпочитают самый тщательный структурный анализ острых состояний и насчитывают их аж 22-е “типические и атипические” разновидности.

Более привлекательно, на мой взгляд, рассмотрение приступа в продольном срезе с акцентами на чередующихся синдромальных поперечниках.

Преморбид у пациентов определяется шизотипической аномалией в форме стеничной, либо сенситивной шизоидии. Инициальный (доманифестный) период приступа у них длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Он протекает с выраженными соматовегетативными нарушениями (например, с гипертоническими кризами) и аффективными колебаниями. Иногда больные жалуются на “сетку” перед глазами, что является весьма нозоспецифичным симптомом.

Начало манифестации характеризуется аффектом тревоги с элементами дереализации и деперсонализации, а также бредовой настроенностью с вербальными иллюзиями. Их сменяет острый параноид с преобладанием чувственного бреда, растущими как снежный ком беспредметными страхами, вербальными угрозами, “финками и ножами”. Затем возникает синдром инсценировки, на этапе которого возможны различные варианты. Т.е. от этапа инициальных расстройств до его манифестации в форме острого параноида, приступ разворачивается достаточно однообразно и стереотипно, с вариантами лишь во времени – сжато или растянуто.

Синдром инсценировки или ощущение спектакля, разыгрываемого вокруг больного, определяется доминирующим в данный момент аффектом и фабулой бреда.

Гипоманиакальная инсценировка: ярко горят лампы, необычно светятся витрины. Люди празднично одеты, с цветами, улыбаются и шутят. Устраивают праздничные сцены и карнавалы. Играют для больного, либо сам больной – “главный артист”. Настроение близкое к экстазу. Характерен симптом положительного двойника – незнакомцы легко “узнаются” [описан М.Капгра (Capgras M.J., 1923)]. Ложное узнавание имеет две разновидности: иллюзорно-бредовое и бред двойника. Об иллюзорности говорят в случае “точной” идентификации – это такой-то (родственник, знакомый, реже – знаменитость или исторический деятель). Имена могут меняться, но всегда “узнанные” лица появляются “неспроста”. В отличие от иллюзий, бред двойника [неизвестные подделываются под родственников и знакомых (но не под друзей)] обычно связан с депрессивным аффектом.

Депрессивная инсценировка: вокруг все мрачное и серое. Подавленность, безотчетная тревога. Окружающие читают мысли пациента, управляют им, хотят “опустить”. Далее они разыгрывают спектакль, где издеваются над больным, угрожают ему, унижают и осуждают. Его третируют, задевают и толкают. Знакомые, родственники делаются “загримированными” и становятся чужими – симптом отрицательного двойника [был описан Ж.Вийе (Vie J., 1930) в дополнение к симптому Капгра]. Вербальные угрозы превращаются в образный бред с картинами предстоящих “пыток и казней”, а также “вечной жизни в страданиях” в назидание себе и другим (вариант симптома “Агасфера” по имени героя романа Эжена Сю и библейского “Вечного Жида”). Похожее описание есть в рассказе Н.В.Гоголя “Страшная месть”.

Депрессивная инсценировка (имеется ее другое название – депрессивно-параноидный синдром) может при углублении расстройств перейти в бред интерметаморфозы. При нем происходит ускорение спектакля в виде калейдоскопа враждебных сцен. Преследователь (он чаще один) постоянно меняет лица, которые принимают все более и более угрожающий вид (симптом Фреголи – по имени некогда популярного актера-фокусника и трансформатора).

Симптом положительного двойника может касаться многих лиц, но бред двойника распространяется на одного – двух, редко на большее число лиц. Симптом Фреголи, как правило, касается лишь одной персоны. Больные говорят о том, что один и тот же конкретный человек полностью изменил внешность, чтобы не быть узнанным Таким образом, бред отрицательного двойника отличен от иллюзорной формы меньшим числом ложно узнаваемых лиц, что косвенно свидетельствует об остроте и тяжести депрессивно-бредовых включений.

Содержание бреда двойников остается в сознании больного в форме бредовой убежденности на длительные сроки. Бред интерметамофозы всегда связан с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов. Он возникает при затяжных и хронических парафренных состояниях и, также как бред двойников, сохраняется годами.

Указанные формы ложных узнаваний специфичны для шизофрении. Поэтому иногда их считают и называют симптотомами первого ранга при шизофрении.

Другой вариант превращения острого параноида, кроме его трансформации в синдром инсценировки, это формирование антагонистического бреда. Больной попадает в эпицентр борьбы двух начал – добра и зла, света и тьмы, Бога и сатаны – т.н. “манихейский” бред по названию секты манихеев, проповедовавших сходные религиозные идеи.

Еще одна красочная разновидность антагонистического бреда по фабуле – т.н. “эсхатологическая” (от греч. eschatos – конечный – учение о конце света и человека). Он обычно носит мессианский характер или принимает вид одержимости ксенофобией (Ветхо- и Новозаветные апокалиптические пророчества, проповедование грядущего Антихриста, либо всемирного “жидо-масонского” заговора и т.п.). Подобные больные нередко становятся источником (индуктором) для т.н. “индуцированных” психозов.

Если фабула носит “космический” характер (война цивилизаций, миров, галактик), говорят об остром фантастическом бреде. Наконец, при трансформации автоматизмов в положительный синдром Кандинского развивается острая парафрения, для которой характерны несистематизированные чувственный и образный виды бреда величия, экзальтированный аффект и преходящие люцидно-кататонические включения.

Роль больного при парафренных состояниях обычно – пассивно-созерцательная. Но в варианте присоединения гипоманиакального аффекта бред принимает приземленный характер: “секретные” агенты, сотрудники спецслужб, “ревизоры” и т.п. с тенденциями активного исполнения своих “функций”.

Все перечисленные разновидности острых состояний с бредовыми переживаниями, от острого параноида до парафрении, укладываются в синдромальную картину острого чувственного бреда. Им, как правило, заканчивается, критически (внезапно) или литически (постепенно), острый приступ шизофренической болезни, обычно при шубообразном ее варианте. Периодическим подобный процесс называют лишь при констатации стойких и качественных ремиссий.

В тех случаях, когда фабула бреда носит фантастический характер, могут нарастать иллюзорность, зачарованность и отрешенность. Одновременно с ними появляются кататонические включения в виде субступора с мышечным оцепенением или с восковидной гибкостью. Данное состояние квалифицируется как онейроидное (сновидное) помрачение сознания, а синдром – онейроидно-кататоническим. Обычно так протекает кульминация приступа при периодическом (рекуррентном) типе течения шизофренического процесса.

Острые эндогенные психозы (кроме моносимптомных аффективных) обнаруживают генетическое единство с острыми же парафренными состояниями. Таковая данность отражает существующие проблему и путаницу (понятийную и терминологическую). Суть ее заключена в том, что парафренные расстройства в границах приступообразных форм шизофрении, вопреки представлениям некоторых, знаменуют собой не утяжеление процесса и его прогредиентность, а наоборот, предполагают скорый выход из психотического статуса и последующую качественную ремиссию. Т.е. острая парафрения чаще говорит об отмеченной прежде прогностически благоприятной синдромальной завершенности приступа. Кроме того, вышеуказанное сродство перечисленных острых форм позволяет объединить их всех в одну группу под общим, возможно условным, названием (в т.ч. вынесенным в название настоящей главы) – “парафренные синдромы”.

В качестве иллюстрации изложенных тезисов приведу собственное наблюдение случая острой шизофрении.

Больная Л-на 20 лет. Студентка 4-го курса гуманитарного института. Перенесла два эпизода со стертыми биполярными аффективными нарушениями. Психиатрами не наблюдалась. Работая воспитателем в летнем оздоровительном лагере, в течение недели отмечала беспричинную тревогу и кошмарные сновидения. Затем появились подозрения, что над ней проводят “эксперимент”. Заметила, что все вокруг разделились на два противоборствующих лагеря – “плохих демонов” и “хороших”. Поняла, что она “главная ведьма на шабаше” и стала “руководить” действиями. Доставленная домой сослуживцами, узнала в родственниках все тех же “демонов” и попыталась выпрыгнуть в окно. Помещенная в психстационар, ни с кем не разговаривала в течение 2-х суток, напряженно следила за окружающими, сопротивлялась, упорно отказывалась от еды. Выход из психоза – литический, с постепенным осмыслением ситуации и критическим отношением к событиям острого периода. Была несколько экзальтированна, с деланным смехом рассказывала об ощущениях в болезненном состоянии. Беспокоилась о сроках пребывания в психбольнице и о возможностях продолжить учебу. Катамнестически: приступила к занятиям. С учебой в вузе справляется.

Резюмируя, следует говорить о единых законах развития шизофренного бреда, который реализуется в разных условиях в зависимости от течения болезни. Она, в свой черед, зависит от конституциональной (генетической) предрасположенности.

В более общем смысле, при всем клиническом многообразии шизофренического процесса и при всех типах течения болезни – непрерывном, рекуррентном и шубообразном – можно обоснованно утверждать, что заболевание имеет единый набор психопатологически продуктивных симптомов и синдромов, но реализующихся по-разному во временном континууме. При этом позитивные расстройства носят неспецифический характер, а их относительная патогномоничность интимно переплетена с абсолютными (облигатными) негативными, конституциональными и процессуальными, знаками.