Глава 31. Шизофреноподобные психозы при эпилепсии

Вопрос, вынесенный в название главы, заслуживает внимания в силу схожести клинической картины психозов при двух заболеваниях и эндогенного происхождения обоих процессов (см. далее, в гл. 39).

Пароксизмальные расстройства, доминирующие в клинике эпилептической болезни, не исчерпывают ее и не находятся, как считалось ранее, в антагонизме с аффективными, галлюцинаторными и бредовыми нарушениями. Кроме того, острые эпилептические психозы с признаками помраченного сознания (сумерки, онейроид и др.) расцениваются в качестве эквивалентов пароксизмам. Остро протекающие психозы с сохраненным сознанием (больные ориентированы в месте, во времени, собственной личности и кататимно воспринимают ситуацию) увязаны с пароксизмальной активностью намного меньше. Но и они больше напоминают “реакции экзогенного типа”, т.к. в виде острого параноида, например, наполнены иллюзорным восприятием (“бред восприятия” по К.Ясперсу), истинными слуховыми и зрительными галлюцинациями. Последние окрашены в яркие тона, а реальные предметы имеют радужную окантовку. Очень характерны т.н. метаморфопсии (макропсии, микропсии) – искажения форм и величин предметов и пространства. Пациенты резко возбуждены, склонны к разрушительным действиям, спасаются от преследователей, либо агрессивны к ним. Больные видят в окружающих врагов, которые хотят уничтожить их самым жестоким образом, слышат угрозы и брань, реагируют соответствующим аффектом – от боязливого до злобного. Особенность острого эпилептического параноида состоит в том, что всегда сложно квалифицировать статус с помраченным и непомраченным сознанием.

Разновидностью острых состояний с сохранным сознанием являются острые аффективные психозы у эпилептиков, которые чаще представлены монополярными, депрессивными и маниакальными, расстройствами с разнообразной психопатологической структурой. Депрессии обычно включают дисфорический оттенок, но могут быть и витальными с раптоидными суицидальными действиями. Маниакальные состояния часто сопровождаются экзальтацией, но без двигательного и ассоциативного ускорения.

Эндоформные (шизофреноподобные), т.е. хронические расстройства психотического уровня без помрачения сознания при эпилепсии, как правило, бывают на поздних этапах заболевания, через 10 – 15 лет после его начала и, нередко, на фоне нормализации ЭЭГ с исчезновением, либо с урежением судорожных припадков.

Паранойяльные состояния относятся к наиболее ярким и красочным психозам при “божественной болезни”. Такое название, возможно, эпилепсия получила когда-то в т.ч. из-за специфичной для нее формы и фабулы бреда религиозного содержания. По сути, отмеченные психозы можно называть “паранойяльными” лишь условно, так как наряду с системно-бредовыми идеями религиозно-мистического (сектантского) и религиозно-мегаломанического (мессианского) характера в их структуре присутствуют эмоции экстаза (одержимости), галлюцинаторные эпизоды (видения) и симптомы смешанных аффективных расстройств. Последние колеблются от “истового” покаяния с идеями греховности и самобичеванием, до гипоманиакальной и “парафренной” по содержанию (т.е. некритичной) тенденцией выступать в роли “пророков”. Такими остались в истории знаменитые эпилептики Магомет, Иван Грозный и Нострадамус. Такой, видимо, была Жанна д’Арк. Довольно часто религиозная экзальтация у эпилептиков пребывает в тесной связи с болезненным сексуальным возбуждением, жестокостью и садизмом, о чем писал в 1901 году П.Б.Ганнушкин в своей знаменитой статье “Сладострастие, жестокость и религия”.

В отличие от шизофреников, паранойяльные эпилептики чрезвычайно откровенны, обстоятельно излагают свои идеи, иронично-ласкательно называют своих врагов и недоброжелателей, пользуются уменьшительными суффиксами. О себе и о единомышленниках отзываются некритично и высокопарно как о “самых достойных людях”. Верят в собственную правоту и в “торжество справедливости”. Отличаются оптимизмом вне зависимости от реальной ситуации и обстоятельств. Фон настроения, как правило, экстатически-восторженный, а при противодействии окружающих – с тревожно-злобным аффектом и с фанатичной неустрашимостью. Описывая т.н. “эпилептоидный тип реакции”, П.Б.Ганнушкин указывал, что при нем “ситуационный и конституционный факторы не только не исключают друг друга, но даже действуют в одном направлении”, что больной “… не погружается в самого себя, как шизоид или шизофреник, он ведет борьбу”.

Хронические эпилептические психозы, галлюцинаторно-параноидные, парафренные и с кататонической симптоматикой, по форме мало различаются с таковыми при шизофренической болезни. Их дифференциальная диагностика обычно строится на содержании психопродуктивных расстройств. К ним относится фантастически-устрашающая или религиозная тематика галлюцинаторных и бредовых переживаний, связь бредовых построений с фабулой вербальных галлюцинаций, а также легкая трансформация параноидных состояний в парафренные. Расстройства чаще протекают на фоне сниженного настроения с дисфорической аффективной напряженностью, что также считается критерием дифдиагностики с шизофренией. Однако главным отличием эпилептических психозов и критерием их нозологической принадлежности по-прежнему остаются достоверные анамнестические сведения об имевших место пароксизмальных явлениях и психопатологический анализ “негативных” эпилептических расстройств: эгоцентризма, торпидности и обстоятельности; напряженного и ригидного внутреннего эмоционального настроения с облегченной переменой внешнего аффекта – от слащавости, до брутально-злобной агрессивности. Патопсихологическим же доказательством служат признаки т.н. “концентрической” деменции.