Глава 37. Дефиниции “экзогенный” и “эндогенный” в соматической медицине и в психиатрии

Патогенетические механизмы, являясь по существу механизмами физиологическими, выступают в форме патологической разновидности двух основных физиологических состояний – стабильности и развития, находящихся, как указывалось, в единстве и антагонизме. Соответственно, представляется возможным хотя бы схематически разделить все многообразие нозологических форм на две группы:

• болезни стабильности, точнее – нарушения стабильности, и
• болезни развития, точнее – компенсации развития.

Такое деление в принципе, как будет показано ниже, можно условно отождествить с принятым в психиатрии разделением форм психической патологии на экзогенные и эндогенные заболевания. В соответствии с этим выделенные группы болезней далее также будут обозначаться как “экзогенные” и “эндогенные”.

И здесь я возвращаюсь к высказанной ранее мысли, что тезисное или конспективное, т.е. упрощенное изложение проблемных вопросов, никак не продиктовано намерением упростить проблему как таковую. Тем более – проблему причинности шизофренной болезни, линейно увязанную с дефиницией ее “эндогенности”.

Виктор Михайлович Морозов, ученый-энциклопедист и классик отечественной психиатрии, не так давно ушедший от нас, относил термины “эндогенный” и “экзогенный” к понятиям концептуальной истории психиатрии.

Указанные термины, впервые появившись в ботанике, а затем в геологии, лишь в психиатрии приобрели прочное и концептуальное звучание. Оно связано с именем немецкого невролога, основателя патографии Пауля-Юлиуса Мёбиуса. В 1883 году он впервые разделил все нервные и психические заболевания по этиологическому признаку на два вида – экзогенные и эндогенные – и дал им свои определяющие характеристики. В частности, к экзогенным заболеваниям П.-Ю. Мёбиус относил болезни, вызванные органическими ядами (в т.ч. алкоголем), возникшие при- и после инфекций, мета-сифилитические заболевания и др. В отношении эндогенных заболеваний, по мнению П.-Ю.Мёбиуса, существует единственное условие – наличие врожденной предрасположенности. Кроме того у больных с эндогенными болезнями часты своеобразные физические уродства или признаки вырождения (неправильная форма черепа, асимметрия ушей, дефекты нёба, гипоспадия, лишние части, например, шестой палец и т.п.). Как эндогенные заболевания П.-Ю.Мёбиус описал нервность (неврастению), истерию, мигрень, эпилепсию, прогрессивную мышечную атрофию.

К.Ясперс, скупой на похвалы в адрес психиатров, в своей “Общей психопатологии” называет П.-Ю.Мёбиуса “ученым милостью Божьей”, тонким наблюдателем, сторонником психологического подхода и противником “мозговой мифологии”. Ю.В.Каннабих в “Истории психиатрии”, оценивая роль П.-Ю.Мёбиуса, подчеркнул, что тот первым ясно сформулировал принцип подразделения всех этиологических факторов на две группы – экзогенные и эндогенные – мысль очень простая, но долго не находившая своего адекватного термина.

Дальнейшая концептуальная история дефиниций “экзогенный” и “эндогенный” была связана с именами Э.Крепелина, К.Бонгеффера, К.Ясперса, К.Конрада, А.С.Кронфельда, В.А.Гиляровского и А.В.Снежневского.

У американцев дихотомии экзогенный – эндогенный аналогично более популярное для тамошней психиатрии противопоставление психозов на органические и функциональные. Но в европейских странах и в отечественной психиатрии, почерпнувшей многие идеи из немецкой психопатологии, концептуальные термины П.-Ю.Мёбиуса никем не оспариваются и живут самостоятельной жизнью вне зависимости от того, какое конкретное содержание вкладывается в них разными исследователями.

О взглядах каждого ученого из вышеобозначенного перечня громких имен можно было бы написать не одну главу. Ограничусь суждением, что тема остается открытой, а устойчивое понятие “эндогенный”, кроме общего и необязательного представления, мало что добавило к какому-либо ясному пониманию причинности шизофренного процесса. (Притом, что декларируемая В.М.Морозовым концептуальность дефиниции “эндогенный” считается бесспорной).

И здесь необходима еще одна ремарка: до сих пор я ссылался на разные суждения, подчас, спорные и противоположные, по узловым вопросам шизофренологии. Каждое из приведенных суждений отражает определенное и устоявшееся мнение, принадлежит конкретной школе, направлению, методологии и т.п.

В отличие от них, нижеприведенные идеи, в основном, являются оригинальными и гипотетическими, т.е. требующими подтверждений и оценок. Но, поскольку это далеко выходит за рамки настоящего конспекта, ограничусь следующим уточнением: все из предлагаемых далее тезисов представляют собой рабочие гипотезы по проблеме причинности шизофрении, доказательность которых строится на принципах их внутренней взаимозависимости и внешней оправданности. Иными словами, гипотетический уровень тезисов может смениться на теоретический лишь в случае, если они окажутся приемлемыми для понимания причинности шизофренной болезни и ее сути. Напротив, указанный гипотетический ранг тезисов останется таковым в случае их бесполезности и обоснованных опровержений.

Теперь, об общих дефинициях в дихотомии экзогенный – эндогенный.

Вышеназванные болезни нарушения стабильности или экзогенные заболевания – это болезни, возникающие в процессе поддержания организмом внутреннего постоянства в условиях патогенного внешнего воздействия.

Болезни компенсации развития или эндогенные заболевания, психические и соматические, – это болезни, обусловленные саморазвитием адаптивно-регуляторных систем вплоть до момента, когда данные системы не обеспечивают (в силу недоразвития или завершения каких-то биологических циклов и начала новых, либо вступают в фазу возрастного разрегулирования) необходимого уровня поддержания постоянства внутренней среды. При этом заурядные внешние воздействия приобретают патогенный характер.

Так как оба фактора – и внешнее патогенное воздействие (этиология), и уровень компенсации гомеостатическими системами (патогенез) – взаимосвязаны в патологическом процессе, то деление заболеваний на указанные две группы, как отмечено, схематично и условно. Вместе с тем, оно прагматично по двум причинам. Во-первых, так можно обойти схоластическое противопоставление двух подходов к причинности в медицине – монокаузализма и кондиционализма (их сущность определена названиями). Во-вторых, благодаря такому делению, понятия “эндогенный” и “экзогенный”, используемые в психиатрии, экстраполируются на уровень общепатологических категорий и получают доказательное толкование.

В качестве резюме настоящей главы хочу еще раз подчеркнуть, что дихотомия “экзогенный – эндогенный” в общесоматической медицине не является ни общепринятой, ни даже гипотетической. Это – всего лишь попытка применить метод доказательной экстраполяции для приемлемого решения проблем причинности в психопатологии. Расширительное толкование фундаментального понятия “эндогенный” с переносом его в область соматических нозологий можно рассматривать в качестве верифицирующего метода. В подобной верификации (в эмпирическом подтверждении) нуждается, например, коррелятивное соотношение патопсихологической категории “социальная некомпетентность” (или дефективность) и психопатологическое значение биологической категории “недостаточная инстинктивность”, столь ярко выраженная в клинической картине шизофрении.