Глава 38. Критерии принадлежности в дихотомии экзогенный – эндогенный

Отнесение какой-либо нозологической единицы к той или иной из выделенных групп заболеваний основывается, прежде всего, на роли этиологических моментов в возникновении данного патологического процесса.

Экзогенные болезни получили свое название ввиду их прямой связи с этиологическими факторами. Последние для экзогенных заболеваний определены как обязательные, сравнительно однозначные по характеру действия и неопределенные по времени воздействия, т.к. они действуют патогенно в различные периоды жизни.

Эндогенные заболевания этиологически значимы мало. Этиологические факторы для них отличаются неопределенностью и неоднозначностью по виду и характеру воздействия, т.е. заболевания эти полиэтиологичны или многофакториальны. Достаточно определено лишь время воздействия – данные факторы являются патогенными, как правило, для отдельных возрастных групп.

Главными критериями принадлежности нозологических форм к одной из двух выделенных групп болезней служит роль данного заболевания в онто- и филогенезе, а также характер его наследования.

Экзогенные заболевания играют незначительную роль в онтогенезе и могут быть лишь помехой в программе индивидуального развития, вплоть до внешней причины смерти.

История экзогенных заболеваний определялась тем, что их патогенетические механизмы возникали в филогенезе в процессе адаптации вида к экологическим факторам в качестве защитных мер от вредных внешних воздействий. Они (механизмы) существуют и развиваются при наличии вредных внешних агентов и, наоборот, угасают в их отсутствие. При этом группа индивидуумов (отдельный контингент, род или жители целого региона) могут стать беззащитными перед данной вредностью. Это иногда проявляется в виде, например, тяжелых эпидемий у относительно изолированных популяций. В качестве иллюстрации – катастрофическая эпидемия кори на Фарерских островах, произошедшая в 1846 году и унесшая жизни большей части населения архипелага.

Наконец, обширная группа наследственных болезней также возникла в связи с экзогенными повреждениями в генетическом аппарате, которые передались потомству. Их появление было, по-видимому, также связано с процессом адаптации вида к экологическим вредностям в определенные исторические эпохи, либо с негативными мутациями. Характер наследования таких заболеваний, как правило, рецессивный, с низкой пенетрантностью. Заболевания проявляются у гомозигот и не обнаруживают тенденций к накоплению в поколениях в силу естественного отбора.

Болезни компенсации развития или эндогенные заболевания играют существенную роль в индивидуальном развитии организма и в истории вида в целом.

Характерная патология позднего возраста, как отмечено, отражает процесс разрегулирования гомеостатических систем, что является этапом реализации нейроэндокринной программы развития организма в онтогенезе. Наряду с поздним возрастом начало целого ряда заболеваний приходится на определенные возрастные группы или связано с “критическими” периодами жизни – постнатальным, пубертатным, климактерическим и т.п. Это, безусловно, сопряжено с уровнем компенсации в гомеостатических системах на данных определенных этапах развития организма.

Механизм смерти от внутренних причин, как говорилось, возник в результате эволюции биосистем к более совершенным формам. Эндогенные соматические заболевания позднего возраста представляют собой эволюционно обусловленный вариант действия подобного механизма на уровне человека. Целесообразность его для вида в целом очевидна. Она связана с совершенствованием вида в филогенезе посредством смены поколений и селекцией генотипа в виду облегчения действия факторов естественного отбора.

Обобщая данный тезис, хочу указать, что суть любого эндогенно подготовленного заболевания может быть понята только с позиций внутривидовой целесообразности детерминирующих его механизмов, т.е. таковые должны отражать процесс саморазвития вида в его эволюции.

[Для эндогенных психических заболеваний есть, видимо, и более широкий перечень критериев целесообразности их каузальности и генезиса (т.е. причинности): 1) эволюционно-биологический (адаптивный), 2) социально-психологический (популяционный) и 3) гносео-феноменологический (когнитивный). (См. также пояснения в гл. 43)].

Наконец, наследование эндогенных заболеваний носит, как правило, доминантный характер. Оно всегда выявляет отчетливую тенденцию к достижению некоторых определенных констант. Последние не превышают уровня популяционной целесообразности и, по-видимому, измеряются им.

Таковы, на мой взгляд, отличительные особенности (и дефиниции) групп заболеваний эмпирически разделенных, хотя бы в психиатрии, на “экзогенные” и “эндогенные”, и такова расшифровка данных понятий.

Ввиду широкого практического использования базисных терминов “экзогенный” и “эндогенный” вопрос об их уточнении и расшифровке имеет принципиальное значение для всей “большой” психиатрии. К сожалению, данная проблема до сих пор не получила должной академической разработки. Хотя по сути дела, это – condicio sine qua non (непременное условие) всех теоретических построений в общей психопатологии и, возможно, “второе дыхание” концептуальной истории психиатрии в духе П.-Ю.Мёбиуса и В.М.Морозова.

Оценка дихотомии экзогенный – эндогенный с позиций ее общебиологического и социально-психологического, а также общемедицинского и психиатрического единства, представляется важной и перспективной, особенно в плане адекватной трактовки каузальности шизофренной болезни.