Глава 39. Дихотомия экзогенный – эндогенный при других психозах

Концептуальность содержания дихотомии экзогенный – эндогенный требует уточнений не только с целью последующего толкования причинности шизофрении, но и для характеристик других основных психиатрических нозологий.

Как уже было сказано, недостаточно дифференцированный клинико-психопатологический анализ аффективных расстройств приводит к необоснованному объединению шизофрении и циркулярного психоза в одну эндогенную болезнь. При этом не учитываются различия природы двух эндогений, клиника и исход обоих заболеваний.

Предпринятое школой А.В.Снежневского терминологическое новшество в отношении квалификации эпилептической болезни в виде “эндогенно-органического” заболевания также не назовешь удачным или целесообразным. (Обозначение эпилепсии в качестве эндогенно-органической нозологии приведено в “Руководстве по психиатрии” в редакции А.В. Снежневского, вышедшем в 1983 г. В “Руководстве по психиатрии” 1999 г., редактированном А.С.Тигановым, трактовка эпилепсии осталась прежней). Подобная квалификация может привести лишь к путанице и смешению понятий.

Вводить определение “эндогенно-органическое” заболевание в данном случае то же самое, что не делать различий между пароксизмами при эпилепсии и эпилептиформными припадками при других поражениях головного мозга.

Между тем, судорожные синдромы из всех позитивных психопатологических расстройств обладают минимальной нозоспецифичностью. Для диагностических уточнений гораздо более ценны бессудорожные эквиваленты и эпилептические характерологические изменения. При всем отмеченном “эндогенность” эпилептической болезни не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют популяционные константы, т.е. стабильная частота выявляемости процесса в популяциях – около 0.63 % – а также популяционная целесообразность эпилептоидной патопсихологической конституции. (Имеется большой патографический материал по теме – биографии выдающихся эпилептиков: Александра Македонского, Ганнибала, Цезаря, Магомета, Нострадамуса, Ивана Грозного, Петра I, Наполеона, Ф.М.Достоевского, Агаты Кристи и мн. др.).

Маркерами же эндогенного эпилептического заболевания или той эпилепсии, которая когда-то называлась “генуинной”, являются такие однозначные психопатологический и патопсихологический феномены, как “концентрическое слабоумие” (И.Ф.Случевский) и “эпилептический оптимизм”.

Еще более пристального и принципиального анализа с позиции дихотомии экзогенный – эндогенный требует психопатология позднего возраста, в частности, сенильные и сосудистые психозы.

В “Руководстве по психиатрии” редакции А.В.Снежневского они разнесены соответственно по разделам “эндогенно-органические” и “экзогенно-органические” психозы. В “Руководстве …” под ред. А.С.Тиганова уже оба вида психозов попали в группу “эндогенно-органических”. Причем, сенильная деменция растворилась в числе деменций альцгеймеровского типа, а сосудистые заболевания головного мозга разделены на психические расстройства “экзогенного” ряда и “эндоморфные”, с пометкой “по симптоматике, а не по генезу”. Однако обе группы болезней одинаково не возникают по причине внешних вредностей (экзогений). С другой стороны, их клиническая симптоматика однозначно обусловлена субстратной основой. Развитие последней связано либо с клеточным старением (сенильная атрофия), либо с разрегулированием в системах гомеостаза (церебросклероз, гипертоническая болезнь). Т.е. в обоих случаях речь идет о “внутреннем” происхождении патологии. При этом оба психические заболевания обычно не причисляются к эндогенным процессам в традиционном понимании и в духе П.-Ю.Мёбиуса.

В “психиатрии течения” школы А.В.Снежневского был поставлен знак равенства между дефинициями “генетически обусловленный” и “эндогенный”. Этим объясняется факт отнесения наследственно-дегенеративной патологии – болезни Альцгеймера, Пика, хореи Гентигтона и др. – к “эндогенно-органическим” процессам. Однако деменции (и психозы) при указанных заболеваниях имеют качественное отличие с таковыми эндогенно-процессуального происхождения.

Болезнь Альцгеймера (Alzheimer A., 1906) – заболевание, возникающее у 10 – 20 % лиц в возрасте 65 – 85 лет (у 60 % из контингента домов престарелых). Проявляется в виде деменции: от забывчивости и ухудшения концентрации внимания с затруднением привычной повседневной деятельности, до т.н. signe du miroir – симптома зеркала в описании французских авторов – больной длительно разговаривает со своим отражением. Степень дементного статуса может определяться психометрически. Для психозов (?) характерно преобладание зрительных галлюцинаций над слуховыми.

Болезнь Пика (Pick A., 1892) – заболевание с более ранним началом, в 50 – 60 лет, с прогрессирующей деменцией и преобладанием лобных симптомов: эмоциональной уплощенности, огрубленности, расторможенности и “симптома граммофона”, описанного Майер-Гроссом (Mayer-Gross W., 1931) в виде “стоячих” речевых оборотов.

Хорея Гентигтона (Huntington G.S., 1872) – заболевание с началом в 30 – 40 лет и ранее. Проявляется хореатическими гиперкинезами (поначалу расцениваются как тики), личностными изменениями, дезадаптацией, тревожно-депрессивной и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

[Современная трактовка генеза психозов позднего возраста (в МКБ – 10) вообще сведена к двум основным ослабоумливающим процессам – болезни Альцгеймера и васкулярной деменции – безусловно, субстратным и без всякого намека на их эндогенную природу. “Эндогенное” происхождение других психозов (в т.ч. хореи Гентингтона) не обсуждается].

В подобной ситуации, по-видимому, самым правильным было бы, руководствуясь генезом расстройств, поделить все эндогенные психические заболевания на две разновидности – эндогенно-филогенетическую и эндогенно-онтогенетическую – с вытекающими из названий критериями их различий.

Впрочем, резюмируя данный пассаж, замечу: конспективный анализ – не место для формулирования “концептуальной” терминологии, а мой труд далек от претензий на завершение концептуальной истории психиатрии как таковой.

И еще, об адекватных оценках различных психозов с позиций феноменологии, теперь в защиту ее: многообразие психотических форм, их неповторимый характер, разумеется, намного обширнее и богаче самой достоверной каузалогии, сводимой к достаточно жестким схемам, в т.ч. к дихотомии экзогения – эндогения. По большому счету, следование самой совершенной квалификации в общей и частной психопатологии есть степень совершенства ее феноменологии, т.е. измерение мастерства и профессионализма клинических психиатров.

Отождествление онтогенеза и суммарного патогенеза болезней компенсации развития или эндогенных (соматических) заболеваний требует уточнения грани между здоровьем и болезнью. Из тезиса И.В.Давыдовского о болезни как формы приспособления вытекал вывод о возможности провести эту грань только лишь на уровне целостного организма. Отличительным признаком, по-видимому, здесь выступает функциональный критерий – способность, либо ее отсутствие полноценного выполнения функций. В психиатрии же, из-за многомерности понятий “психическое здоровье” и “психическая болезнь”, однозначное определение сделать невозможно.

По-прежнему в психопатологии остается далекой от разрешения проблема нормы, патологии, болезни и психотического уровня. Нечеткость указанных категорий, к сожалению, сочетается с абсолютизацией соматоза и биологических критериев у большинства отечественных психиатрических школ. Им оппонирует абсолютизация психогенеза у ряда психодинамических школ и направлений. В этом же ряду, т.е. в причинностном качестве, у антипсихиатров стоит социогенез.