Глава 47. Шизофрения как дилемма психиатрии

Известно, что запах свежего сена вызывает сильные, но несхожие чувства… у лошадей и влюбленных. Аналогичность различия подходов к шизофрении у психиатров и философов от психиатрии уместна, но, как часто говориться, есть и нюансы.

Прежде всего, закономерен вопрос “who is who?”. Врач, он же естествоиспытатель, всегда сторонник вещественного и прагматичного обоснования психотического расстройства по определению, т.к. именно субстратные дисфункции являются точкой приложения диагностического анализа и терапевтической коррекции. Глубинные истоки, целесообразный смысл или же причинность болезни (в т.ч. этиология) волнуют его поскольку – постольку. Иными словами, наиболее устоявшаяся догма психиатрии – “этиология шизофрении неизвестна” – как нельзя полно соответствует Гризингеровской “научной” психиатрии в том контексте, что она останется неизвестной и в обозримом будущем (что, в общем, многих устраивает).

Приведенная декларация обосновывается дважды: во-первых, материальный субстрат эндогенного процесса действительно неизвестен (по причине его отсутствия – И.Л.). Во-вторых, указанное обстоятельство нисколько не препятствует активному (!) лечению болезни.

[Пока оставляю за скобками неидентичность дефиниций “причинность” и “причина” шизофрении или ее “этиология”, т.к. спор схоластов по проблеме причинности в медицине – монокаузалистов и кондиционалистов – по-прежнему далек от разрешения. Ограничусь ремаркой, что, по моему мнению, “причинность” болезни есть конституционально обусловленная совокупность патогенетических механизмов. В качестве же “причины” возникновения процесса или поводом для его начала могут стать полиморфные (полиэтиологичные) и неспецифические стрессы (стрессоры). И еще: причина болезни у конкретного больного волнует психиатра-практика намного больше, чем причинность шизофрении как явления, важного для философа от психопатологии и значимого для популяции в целом, как имеющего прямую связь с феноменом сознания].

В пользу сказанного свидетельствуют нынешние преференции мировой психиатрии, а также ее главное достижение – 10-я версия Международной Классификации Болезней и ее пятая, психиатрическая глава. Последняя требует самого пристального анализа (см. далее). Но, забегая вперед, при всей полезности МКБ – 10 она низводит клиническую психиатрию в “прикладной” ранг и тем самым способна ее похоронить.

Существенным контрдоводом сиюминутной выгодности приоритетных тенденций в психиатрии является внятно озвученная и бескомпромиссная позиция тех психопатологов, которые во главу угла исследований ставят методологические принципы. Делается так вопреки лозунгу “надо лечить, а не философствовать”. Т.е. осознается, что утилитарный интерес благих намерений мостит дорогу лечебной практики в ад самообманов и тупиков, чреватых ложью, и не всегда во спасение своих пациентов. Как правило, психиатры-практики бегут от философских глубин психопатологии словно от явной чертовщины, не подозревая, что “бес”, на самом деле, сидит в “передовой науке” и в ее конкретном воплощении – психофармакологии.

Ранее я отмечал издержки лекарственной терапии психических расстройств любого регистра, но более “доставалось” лечению психозов и прежде всего – шизофренных. Подобные оценки теперь есть “общее место” критических анализов и в специальных психофармакологических публикациях. Примером служит статья А.М.Балашова с кафедры психиатрии ФУВ Московского НИИ – о психофармакологических основах дофаминовой гипотезы шизофрении. Соблюдая запрет на публикацию любой части материала без письменного разрешения редакции, процитирую выводы об эффективности, точнее об отсутствии таковой при медикаментозной терапии душевных расстройств: “… они неизлечимы при современных подходах; ... некурабельны ввиду отсутствия четких патогенетических представлений; … конвенциональность (субъективность) критериев курабельности; ... существенная часть пациентов вообще не поддается фармакологическому лечению; … современные лекарственные средства приводят к возникновению вторичной лекарственной резистентности”. Ну и главное резюме: “в совокупности современную клиническую психофармакологию следует квалифицировать как паллиативную, синдромологическую, не основанную на патогенетических представлениях; ... ни одно фармакологическое наблюдение не может рассматриваться в качестве патогенетического доказательства…”. И далее спорное утверждение: “Понятно, что существует только один перспективный путь – разработка лекарств, основанная на знании патофизиологии, зависящей в свою очередь от молекулярной характеристики шизофрении.

[Молекулярно-генетические исследования, проведенные в соответствии с ДГШ (дофаминовая гипотеза шизофрении), не дали дополнительных свидетельств в пользу этой гипотезы (не могли дать по определению! – И.Л.), что следует считать убедительным подтверждением антропологической природы главного душевного недуга].

Обыкновенно, врачевание душевных расстройств сопровождено психотерапевтическим потенцированием фармакотерапии, тем более результативным, чем сильнее убежденность в положительном эффекте психотропных медикаментов. И тем горше разочарование от несоразмерности ожиданий с результатом лечения, что всегда дискредитирует практический авторитет врача-специалиста, а также прикладную сторону науки, которую он (психиатр) собой олицетворяет.

Необходимо отметить отдельно, что неэффективность ряда медикаментов следует объяснить издержками дилерства из-за несоответствия коммерческой рекламы и фармакопеи. Однако обилие побочных и патологических реакций при использовании психотропных средств, в т.ч. разрешенных и, особенно, новых “атипичных” нейролептиков и антидепрессантов следующих поколений, можно признать неизбежным следствием бездумного “продвижения” конкретных препаратов на отечественном рынке лекарств. Об этом также свидетельствует география распространенности некоторых медикаментов (к примеру, коаксил применяется лишь в двух странах – в России и во Франции).

К более существенным издержкам современной психофармакологии относится явное игнорирование ею принципа “не вреди”, имея в виду высокую диабетогенность атипичных нейролептиков, их влияние на сильную прибавку в весе и пролактинемию. Бόльшая стоимость данной группы лекарств в сравнении с типичными нейролептиками не всегда оправдана с учетом декларируемого, но малодостижимого в реальности экономического эффекта – речь идет об уменьшении сроков пребывания больных на стационарном лечении, а также об улучшенном качестве жизни в отсутствие нейролептического экстрапирамидного синдрома и т.д. Но в реалии не всегда он отсутствует (например, от рисперидона в дозе более 6 мг). К тому же бюджетное финансирование обычно не покрывает всех расходов на лекарства, а лечение за счет самого пациента или его родственников доступно далеко не всем. Кроме того, вымывание из лечебной сети дешевых типичных нейролептиков (в т.ч. инцизивных!) влечет рост бюджетных издержек по обеспечению оказания экстренной психиатрической помощи.

Рекламные, да и справочно-фармакотерапевтические источники скрывают участившиеся случаи агрессивного и жестокого поведения больных в качестве побочного эффекта от применения атипичных нейролептиков и новейших антидепрессантов. В этом проявляется зависимость сегодняшней психиатрии от финансирования со стороны фармкорпораций. Здесь же приобретает громкое звучание новый и современный вариант антипсихиатрии – саентологический. (И на данном утверждении заканчивается сходство причинностного анализа шизофрении с идеями Гражданской комиссии – саентологической – по правам человека, провозгласившей шизофрению психиатрической “болезнью” для извлечения выгоды).

[В 2002 г. был опубликован русский перевод скандальной книги американца Брюса Вайсмана “Психиатрия – предательство, не знающее границ”, в которой автор детально проанализировал (с позиций саентологии) состояние психиатрической помощи в США. В книге безжалостно (и не без предвзятости) разоблачается вся аргументация “доказательной” психиатрии, выстроенная из апологетики материализма, который не есть наука, но идеология социальных метаморфоз. В свою очередь, материалистическое мировоззрение (вульгарное – от психологии Вильгельма Вундта до психиатрии Э.Крепелина) выбросило на свалку философию и религию – силы, которые вытащили человечество из ямы варварства. Сложно возразить автору критики идеи “человек – животное”, вытекающей из работ И.П.Павлова или его антипода (единомышленника) Фрейда. Но не следует ли поставить знак равенства между обывательским перлом Б.Вайсмана, что “психиатрия не является наукой” и догмой о “церебральной” основе эндогенных психозов с ее философской атеоретичностью?!].

По поводу МКБ – 10 следует признать, что гигантские усилия по ее разработке, а главное по внедрению, не пропали даром. Теперь в руках сторонников “научной” психиатрии оказался мощный инструмент по извлечению дивидендов из общественной потребности в “исправлении” психических и поведенческих расстройств. Радикальная оценка апологетики МКБ – 10 сводится к ее “рыночной” сущности и бездарности целей. Однако умеренная критика “адаптационной” парадигмы новой классификации учитывает и ее бесспорные плюсы.

Во-первых, она является частью единого языка психиатрических служб мира (Н.Сарториус – президент ВПА). Во-вторых, налицо определенная эволюция взглядов на сами психические (поведенческие) расстройства. Точнее, можно говорить об объективном качественном, а также о количественном патоморфозе, зафиксированном, в частности, в непсихотических и непроцессуальных рубриках классификации. Наиболее четко они отражены в разделах об аддиктивном поведении и психических нарушениях, обусловленных приемом ПАВ.

Можно считать закономерной и переоценку психической патологии позднего возраста. А именно: полиморфизм психиатрии сениума обоснованно сведен к двум главным ослабоумливающим процессам – болезни Альцгеймера и васкулярной деменции. Их многообразие с нюансами диагностики, прогноза и возможностями терапии (компенсации) коррелирует с клеточной атрофией серого вещества (образованием амилоидных бляшек – главного патогистологического признака болезни Альцгеймера), или же с постапоплектическими лакунами (которые мало отзываются на попытки медикаментозного расширения просвета церебральных сосудов с априорной целью “улучшения” кровоснабжения и трофики мозговых тканей). В целом, обозначение двух дементных процессов вкупе с т.н. “психозами (бредовыми) позднего возраста” для характеристик основной психопатологии пожилых представляется вполне “передовым” из всего, прописанного в МКБ – 10.

Другие нововведения, связанные с МКБ – 10, вызывают по меньшей мере недоумение, граничащее с протестными реакциями на позитивистские модели современной “доказательной медицины”. Впрочем, общемедицинский нозологический подход пострадал лишь в пятой, психиатрической главе. Речь идет об отказе от клинико-нозологического и теоретического принципа психиатрии в пользу эмпирически-конвенционального. Создатели глав МКБ – 10 в разделе соматической медицины и не собирались отказываться от нозологического перечня. Авторы же главы V (чиновники от психиатрии), одержимые идеей тотального психиатрического единомыслия, вопреки статистическим целям МКБ, задались целью внедрить общие диагностические стандарты. Для этого требуется переориентация клинического мышления психиатров с нозоцентризма и каузальных диагностических схем на синдромологические и симптомологические критерии диагностики психических расстройств. Прописанные в МКБ – 10 статистические критерии психопатологических феноменов исключительно удобны в отчетности о проделанной диагностике и способствуют подмене работы врача с пациентом на бюрократический “отчет” об этой самой “работе”, что так соответствует чиновной ментальности (“стравить пар в свисток”). А таковая подмена служит лишь успешному насаждению терапевтических (психофармакотерапевтических) стандартов (алгоритмов и шаблонов), т.е. рыночным интересам фармкорпораций.

Не является спорным утверждение, что смешение диагностических и статистических критериев в МКБ – 10 не имеет ничего общего с психиатрической наукой. Наоборот, внедрение новой классификации противоречит основам отечественной психиатрии, которая всегда оставались индивидуально-клинической, ориентированной на причинность и патогенез расстройств. Бесспорно также то, что психиатрическая глава в МКБ – 10, единственная оперирующая аморфным понятием “расстройство” вместо емкой дефиниции “болезнь”, есть шаг назад по отношению к общенаучной парадигме. (Несостоятельность психиатрической главы в МКБ – 10 в числе других аргументов явилась существенным толчком к продолжению разработок новой, 11-ой версии МКБ).

В 10-ой МКБ (как и во всех прочих) не нашлось места отразить должным образом клиническую реальность с названием “шизофрения”. Вместо этого была предпринята очередная попытка компромисса двух кардинально несовместимых методологических подходов – биологического и феноменологического – с большими уступками атеоретично-описательным принципам. При этом непонимание шизофренного в качестве единой болезни (явления) повлекло “растаскивание” ее клинической структуры на генетически (?) разнородные части. И не только по различию конституционального или ситуационного (психогенного) способов реагирования. Поставлен под сомнение предложенный еще А.Кронфельдом ответ на вопрос о “первичном шизофреническом синдроме” или об “основном расстройстве” при этом заболевании. Напомню, что великий психиатр писал об “оттенке”, который является доступной наблюдению стороной основного расстройства и называл его “абсолютным впечатлением” в психолого-диагностическом смысле восприятия болезни.

Отдельно следует упомянуть, что агрессивное отношение авторов текста МКБ – 10 к малопрогредиентной шизофрении, а также замена главных проявлений данного варианта эндогенного процесса понятием “шизотипическое расстройство”, достойно только сожаления. Вялопротекающая шизофрения, исчезнув из классификации, никак не могла исчезнуть из реальной психиатрической практики, избавив при этом врачей и, особенно, пациентов от проблем лечения и реабилитации. Достаточно вспомнить, что более 50 % контингента шизофреников составляют больные с вялым течением процесса.

В свое время Э.Кречмер включил шизофрению (процесс) в конституционально-генетический круг вместе с шизоидной психопатией (шизоидией) и шизоидной акцентуацией (шизотимией). Однородность конституциональных типологий всего генетического древа лежит в основе причинности процесса у его отдельных представителей. А начало болезни зависит от множества достаточно случайных факторов (этиология). Этот взгляд на природу процессуального заболевания не совпадает с позицией разработчиков психиатрической части МКБ – 10, т.к. не оставляет апологетам адаптационной парадигмы места для медикаментозного “исправления” поведенческих девиаций. Но он также неприемлем для сторонников “биологической” основы душевного заболевания ввиду беспредметности терапевтического воздействия на психическую болезнь.

Настойчиво декларируемое размежевание шизофрении (процесса) и шизоидии (конституционального свойства) в разных вариантах диктуется не только желанием преодолеть т.н. психиатрическую стигматизацию. И даже не столько потребностью сузить показания для лекарственного “исправления” всевозможных патологических реакций (конфликтов) у шизотипических пациентов, оставив (расширив) поле для поведенческой психотерапии. Во многом искусственно делится самое “шизофренное” психическое явление по сути. Видимо, здесь сказывается ранее упомянутая “неслучайность” выбора профессии кое-кем из коллег. Что ж, errare humanum est (человеку свойственно заблуждаться), тем более на собственный счет. И в качестве контрдовода: если не отказываться от генетических основ шизофренной болезни как популяционного явления и видеть его целесообразный смысл (индивидуальный и философско-творческий), то следует обратить внимание на частоту констатации болезни у генетических родственников большого числа социально-значимых фигур, а также и у самих персон.

“Социальная стыдливость…” (см. главу о шизотипическом диатезе) здесь перекликается со стыдливостью личной и неуместным игнорированием преимуществ шизотипической личностной организации. Таковые можно проиллюстрировать лингвистически: в противоположность психорганической закономерности преобладания в речи лапидарной синтагматичности (см. в гл. 30), в мышлении и умозаключениях шизоидов и ремиссионных шизофреников часто превалируют языковые построения, содержащие концептуальность оценок или парадигматичность. Она холодно-сюрреалистичная, аутистично-математическая, чуждая всему живому и полнокровному. Глубокий шизоид или непроцессуальный шизофреник охотно беседуют на темы о философии, религии, рассуждают о высоком искусстве, парапсихологии и эзотерике. Они обнаруживают тягу к мировой Гармонии и ко вселенской любви, но пренебрегают реальными заботами и бытовыми условностями. Не хотят и не могут решать семейные проблемы, стараются приспособить действительность к себе. Испытывают удовлетворение до восторга от победы разума над реальностью. Будучи самодостаточными, шизоиды не страдают от одиночества, но легко теряют почву под ногами в любви, т.к. любят не конкретного человека, а скорее свой идеал и т.д. и т.п.

Общие патопсихологические черты акцентуантов, шизоидных психопатов и процессуальных шизофреников, пребывающих в состоянии ремиссии, подтверждают их генетическое (конституциональное) родство и предопределяют единый лечебный принцип когнитивно-поведенческой психотерапии (см. ниже), максимально эффективный и перспективный для пользования пациентов эндогенного круга.

Отстраненная оценка коллизии и дилеммы психиатрии выражается сравнением конкретной пользы от психофармакотерапии шизофренных расстройств и перспективы методологического прояснения шизофренической болезни как явления. И это не есть некая теоретическая абстракция. Повторюсь с банальностью: ничего нет практичнее хорошей теории. Экстенсивное русло затратного течения современной психиатрической науки и практики неминуемо должно породить немедикаментозный этап попыток решения проблемы шизофрении. Залог к тому – история лечения психозов в эпоху, что предваряла психофармакологию: пиротерапия фон Яурегга, инсулинотерапия Заккеля, ЭСТ и т.п. А прообразом будущих подходов к лечению шизофрении, к примеру, может служить когнитивно-поведенческая психотерапия при данной болезни.

Таковая заслуживает не упоминания вскользь, но пристального взгляда на многообещающие теоретические, а также практические предпосылки к ее использованию. Например, известно, что дефицитарность интеллекта и эмоций в качестве результата шизофренного психоза мало коррелирует с наличием галлюцинаторно-бредовой симптоматики при нем. А в случае успешной седации аффективной охваченности переживаниями напрямую зависит от коммуникативного ресурса личности больного. Проще говоря, характерологическая преморбидная общительность пациента, его коммуникабельность с другими людьми является главной составляющей хорошего прогноза болезни и основой психотерапевтических мероприятий. Даже сохранение “негромких” обманов восприятия или сочетание их с неактуально искаженной интерпретацией событий и фактов не оказывает существенного влияния на ход и мотивы поступков курируемых пациентов. С другой стороны, шизотипическая душевная организация позволяет личности наполнять психическую деятельность теми сторонами вещей и явлений, которые при ином складе психики не рассматриваются и не анализируются (см. в гл. 42). Шизоидность сама по себе не есть плюс или минус личностного багажа и предмет медикаментозного “исправления” (терапии). Ее содержание, в крайнем случае, требует психотерапевтической коррекции в ситуации противостояния субъекта с объективной средой. Психологические личностные конфликты большинства шизоидов напрямую увязаны с их мировосприятием, т.е. преобладанием парадигматического мышления над синтагматичным (упрощенными конкретно-бытовыми оценками и соответствующим поведением). Парадигматическое есть наибольшая ценность склада ума классических представителей шизофренного круга, предмет к апеллированию в разрешении личностных, социально-гражданских и прочих коллизий, сопровождающих всех эндогенных психиатрических пациентов.

Концептуальность и парадигматическая направленность мышления шизоидов отражает неслучайность возникновения подобного рода конституции в филогенезе homo sapiens. В неменьшей степени она высвечивает феномен “шизофренного” как явления, постижимого в причинно-теоретическом, т.е. в философском смысле.

Основным вопросом теоретической психиатрии является ее преткновение с психофизической проблемой. А следствием такового – псевдонаучность патофизиологической психопатологии во всех аспектах изучения соматических отклонений у душевнобольных.

Субъективизм проблемы связан с историей “научной” психиатрии: представления Гризингера о сущности душевных расстройств, предположения Э.Крепелина об “аутоинтоксикации полового происхождения” при шизофрении или взгляды А.Кронфельда на шизофренную болезнь как на “соматогенно обусловленную…”. Здесь же “современные” идеи – “ненормативно воспринятая” внешняя информация в силу мутантного гена при шизофрении у Ф.В.Кондратьева или необходимость молекулярной характеристики при ней у А.М.Балашова…

Практическая несостоятельность “доказательной психиатрии” верифицируется отсутствием возможности проведения какой-либо этиопатогенетической терапии при эндогенных психозах и подтверждается симптоматическим (паллиативным) характером применяемой психофармакотерапии. В свою очередь, “вспомогательный” статус медикаментозной помощи при шизофрении предполагает индивидуально-интуитивные и творческие подходы к лечению всех эндогенных пациентов.

В подобном ракурсе является абсолютно недопустимым насаждение различных лечебно-диагностических стандартов, алгоритмов (шаблонов) и т.п. приобщения к “единомыслию” в психиатрии. А попытки такого рода следует квалифицировать в качестве неизжитого стремления “переходить от аргументации убеждением к аргументации силой” (Н.А.Бернштейн).

Итак, вопросы причинности в психопатологии психозов пересеклись с заорганизованностью в “большой” психиатрии. Решение проблемы причинности шизофрении противоречит “коммерческой” стороне оказания психиатрической помощи. Отсюда следует вывод, что дебюрократизация в психиатрии становится актуальной как никогда прежде. Ее осуществление требуется для пересмотра, но прежде для переосмысливания методологических основ в общей и частной психопатологии. Составной частью данного сложнейшего процесса является приобщение психиатрической науки к общей теории сознания или ко всеобщей теории антропологии.

Возвращаясь к вопросу “кто есть кто?”, выскажу мнение, видимо спорное, что философский взгляд психиатра-практика на причинность главного душевного заболевания требует подхода к медикаментозной терапии шизофренной болезни как к неразрешимой дилемме, а не как к обязательной, обоснованной и эффективной процедуре.

Однако главный урок тупиков шизофренологии заключен в невостребованности высоких и методологических уровней психопатологии, т.к. еще далек от завершения психофармакологический этап развития современной психиатрии.