Глава 18. КУРЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Курение сигарет - ведущая предотвратимая причина смерти в Соединенных Штатах Америки, ответственных приблизительно за 419 000 смертельных случаев ежегодно или один из каждых пяти смертельных случаев. Врачи и поставщики здоровья, психологи по здоровью должны заботиться о последствиях в использования табака у пациентов. Это очень важно для предотвращения связанных с курением болезней, рассматривая привычки курящих пациентов, как цель для лечебной интервенции.

Распространенность курения сигарет в Соединенных Штатах быстро повысилась в первой половине двадцатого столетия и достигла максимума в 1965, когда 40 % взрослых американцев курили сигареты. С тех пор курящие нормы уменьшились, отражая рост общественного понимания рисков здоровья в использовании табака и усилий по здравоохранению воспрепятствовать использованию табака. К 1999 году у взрослых распространенность курения упала до 23.5 %. Курение, как вредная привычка, возникает в течение детства и юности; 90 % курильщиков начинают курить до возраста 20 лет. Нормы использования табака у мужчин и женщин когда-то совсем отличались, а теперь сходятся. В 1999 году 21.5 % взрослых женщин и 25.7 % мужчин курили сигареты.

В Соединенных Штатах курение более близко связано с образованием (чем должно быть), старением, стрессами, работой или любым другим социодемографическими факторами. Образовательное достижение - маркер для социально-экономического статуса, и эти данные указывают, что курение - проблема, которая становится сконцентрированной в более низких социально-экономических группах.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Курение сигарет увеличивает смертность и нормы заболеваемости. Оно - причина сердечно-сосудистых болезней (включая инфаркт миокарда и внезапную смерть); церебрально-васкулярных болезней; периферийно сосудистых болезней; хронической обструктивной болезни легких; раковых образований легких, гортани, полости рта и пищевода.

Риск курильщика заболеть раком легких (когда-то редкая болезнь) драматично увеличился. Это была ведущая причина смерти от рака у мужчин с 1955 года, а у женщин - с 1986 года. Папиросные курильщики также имеют более высокие нормы раковых образований мочевого пузыря, поджелудочной железы, почек, желудка и шейки матки. Курение взаимодействует с алкоголем в увеличении риска заболевания раком гортани, полости рта и относящихся к пищеводу раковых образований. Табак также присутствует в профессиях с вредными условиями труда (типа асбеста), чтобы очень повышает риск заболеваний.

Курение связано со многими осложнениями беременности, особенно низким весом при рождении (<2500 грамм). Это сопровождает внутриматочное замедление роста плода (IUGR). Курение при беременности также увеличивает риск ускоренных родов. Другие неблагоприятные результаты беременности, связанные с курением, - непосредственный аборт, мертвый ребенок и относящаяся к новорожденному смерть. Курение в течение беременности затрагивает детей даже после их рождения. Внезапная смерть ребенка в грудном возрасте во время сна в два-четыре раза более обычна у младенцев, рожденных матерями, которые курили в течение беременности. Познавательные дефициты и проблемы, связанные с неправильным развитием в детстве, также связаны с материнским курением в течение беременности.

Курение сигарет также увеличивает риск заболеваний женщин после менопаузы, часто приводит к остеопорозу и переломам шейки бедра. Курильщики имеют более высокие нормы верхних респираторных инфекций, учащение нижних дыхательных инфекций, язвенную болезнь желудка, рефлюкс, макулярную дегенерацию хрусталика глаза и сенсоневральную потерю слуха, намного большую, чем у некурящих. Курильщики имеют более заметное появление морщин на коже, чем некурящие, независимые от пребывания на солнце. Большинство травм и смертельных случаев от огня вызваны курением.

Нет никакого безопасного уровня использования табака. Курение только одной-четырёх сигарет в день значительно увеличивает риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Курение легких сигарет с уменьшенным содержанием смол и никотина не защищает от опасностей для здоровья.

Этим опасностям подвергаются не только сами курильщики. Некурящим людям из их компании вредит соседство с табачным дымом. Дети родителей, которые курят, имеют более серьезные дыхательные инфекции в течение младенчества и детства, большее количество дыхательных признаков заболеваний, хронических отита и астмы, чем дети некурящих. Женщины из семей, где мужья курят, имеют более высокий риск рака легкого, чем жены некурящих мужей. В 1993 году Управления по охране окружающей среды идентифицировало курение, как источник канцерогенных веществ, ответственных приблизительно за 3000 смертельных случаев рака легкого ежегодно среди некурящих американцев. Пассивное вдыхание дыма также увеличивает риск ишемической болезни сердца у некурящих людей.

ВЫГОДЫ ЗДОРОВЬЯ

Эпидемиологические данные демонстрируют, что прекращение курения имеет выгоды для здоровья мужчин и женщин всех возрастов. Даже те, кто прекращает курить после возраста 65 лет или прекратил курить после развития связанной с курением болезни, получают выгоду. Прекращение курения уменьшает риск заболеваний раком легких и получением других раковых образований, а также сердечных приступов, инсультов, хронических болезней легких и пепсических язв. После 10-15 лет воздержания уровень смертности для курильщиков приближаются к нормам тех, кто никогда не курил. Сокращение риска при сердечно-сосудистых болезнях происходит более быстро, чем сокращение риска от рака легких или полной смертности. Половина лишнего риска смертности от сердечно-сосудистой болезни устраняется на первом году прекращения курения, тогда как от рака легких только 30-50 % лишнего риска все еще присутствует спустя 10 лет после прекращения курения. Некоторый повышенный риск остается даже после 15 лет.

Выгоды прекращения курения приводят к более длинной продолжительности жизни для прежних курильщиков по сравнению с людьми, продолжающими курить. Степень выгоды курильщиков от прекращения курить зависит от их предыдущей дозы табака, их статуса здоровья во время прекращения и времени, к которому они прекратили курить. Если курильщики бросили курение в более раннем возрасте и меньше лет подвергались воздействию табака, то у них меньше связанных с курением болезней. Выгоды прекращения курения далеко превышают любые риски от увеличения веса, возникающего от прекращения курения.

КУРЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ

Сигареты и другие продукты табака вовлекают людей в зависимость. Никотин способен создать физическую зависимость и синдром отмены у обычных пользователей. Синдромы отмены никотина включают (1) крэйвинг для сигарет, (2) раздражительность, (3) неугомонность, (4) гнев и нетерпение, (5) трудности с концентрацией, (6) беспокойство, (7) пониженное настроение, (8) чрезмерный голод и (9) нарушение сна. Эти признаки начинают проявляться в течение нескольких часов после последней сигареты, самые сильные - в течение первых 2-3 дней после прекращения, и постепенно уменьшаются в течение месяца или больше. Кроме тяги к сигаретам многие признаки отмены являются неопределенными, и много курильщиков не в состоянии признать их как результат изъятия никотина. Серьезность изъятия никотина является переменной величиной и связана с уровнем предшествующего потребления никотина. Курильщики, которые курят больше чем 25 сигарет ежедневно, курят первую сигарету в течение 30 минут после пробуждения или чувствуют крайнее неудобство при воздержании от курения в течение нескольких часов, вероятно, хуже перенесут синдромы отмены никотина, когда они пробуют это. Дискомфорт изъятия никотина - причина неудач в их усилиях остановиться. Однако привлекательность курения является большей, чем зависимости от никотина. Курение – та же привычка, поведение, которое стало неотъемлемой частью распорядка дня. Курильщики всегда связывают сигареты с приятным действием, типа окончания принятия пищи или наличии чашки кофе. Эти ритуальные действия - желание сигареты у курильщиков - явно мешают им, когда они хотят остановиться. Курильщики также используют сигареты, чтобы справиться с напряжением и отрицательными эмоциями, типа гнева, беспокойства, одиночества или расстройства. Бросание курить представляет потерю ценного инструмента копинга.

ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ.

Приблизительно половина людей, которые когда-либо курили, пробуют бросить курить. Согласно обзорам большинство оставшихся курильщиков хотело бы прекратить курить и делало, по крайней мере, одну серьезную попытку.

Обзоры прежних курильщиков показывают, как и почему курильщики прекращают курить. Причина, чаще всего, цитированная бывшими курильщиками, для того чтобы прекратить курить, - опасения относительно заболеваний. Понимание рисков здоровья как бы то ни было недостаточно, чтобы мотивировать прекращение курения. Более чем 90 % курильщиков знают, что курение вредно для их здоровья, но все же продолжают курить. Много курильщиков рационализируют это: они свободны от рисков курения, пока эти риски не становятся лично для них существенными. Текущие признаки (e.g., кашель, одышка, боль в груди), даже если они представляют незначительную болезнь, а не начало связанной с курением болезни, стимулируют изменение в поведении курящих более мощно, чем действительный страх будущих болезней. Болезнь члена семьи может также мотивировать прекращение курения. Другая часто цитированная причина для прекращения курения - социальное давление на работе, в семье, среди друзей.

Большинство прежних курильщиков не преуспело в первой попытке бросить курить. Приблизительно 30 % курильщиков, которые посещают программу по прекращению курения, не курят целый год; большинство резюмируют некурение в течение 3 месяцев. Поведенческие ученые связывают прекращение курения с процессом обучения, а не с дискретным эпизодом остановки на большой скорости. Курильщики учатся на ошибках, сделанных в течение предшествующих попыток ухода, таким образом, увеличивается вероятность, что следующая попытка преуспеет. Психологи идентифицировали ряд познавательных стадий, через которые проходят курильщики, поскольку они двигаются к некурящим: (1) начальная незаинтересованность в прекращении; (2) размышление о здоровье, рисках и рассмотрение прекращения курения; (3) подготовка к прекращению курения в течение следующего месяца; (4) принятие настоящих мер, чтобы прекратить курить; (5) поддержка некурящего состояния (см. Главу 2).

В обзорах 80 % прежних курильщиков говорят, что они бросают курить самостоятельно. Большее количество бросают одномоментно и резко («холодная индейка»), хотя некоторые курильщики могут прогрессивно уменьшить ежедневное сигаретное потребление в стадии подготовки. Однако курильщики, которые ищут помощь в остановке курения, достигают более высокого успеха.

ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ

Клинические руководящие принципы на основе свидетельств, для того чтобы бросить курить, были выпущены американским отделом Здравоохранения в 2000 году (www.surgeongencral.gov/tobacco). Этот документ идентифицировал два метода с сильным свидетельством эффективности: познавательно-поведенческая терапия и медикаментозное лечение.

Их воздействия являются синергистическими. Есть небольшие свидетельства об эффективности гипноза. Для того чтобы прекратить курить, иглоукалывание неэффективно.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Познавательно-поведенческие методы терапии обращаются к барьерам в бросании курения, которые ведут к старой привычке. Эти методы эффективны в помощи прекращения курения. Рекомендация могут производить терапевтические изменения индивидуально или в группе, можно обеспечить терапию по телефону. В типичной программе курильщики контролируют их папиросное потребление, чтобы идентифицировать позывы к курению, изменяют привычки через нарушение связи между спусковым механизмом (триггером) и курением и учаться ожидать и модифицировать убеждения, связанные с курением, что действительно их меняет. Консультант также обеспечивает социальную поддержку, чтобы укрепить веру курильщика и его способность прекратить курить. Познавательно-поведенческие методы терапии могут быть также организованы в буклеты или видеозаписи для людей, чтобы использовать весь материал дома.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Пять продуктов были одобрены американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), как пособия по прекращению курения, которое все считают наркотиком первой линии в соответствии с американскими руководящими принципами оценки и терапии зависимостей Здравоохранения (Таблица 7). Четыре - продукты замены никотина. Пятое - bupropion, первоначально одобренный как антидепрессант. Помогают остановить курение другие лекарства: nortriptyline и клонидин, которые показали эффективность в прекращении курения в клинических испытаниях, но не одобрены FDA. Для этого лечения их считают лекарствами второй линии в соответствии с американскими Общественными руководящими принципами Обслуживания зависимостей.

Терапия Замены Никотина.

Объяснение замене никотина: никотин должен поставляться в иной форме, чем табак, чтобы блокировать признаки изъятия никотина. Замена никотина разрешает курильщику остановить привычку курения сначала при поддержке заменителя никотина, затем уже и без него. Четыре формы замены никотина в настоящее время одобряются для использования в Европе и России. Никотиновая жевательная резинка (резина) и трансдермальный патч продаются без рецепта. Назальные ингаляторы никотина и оральный ингалятор – лекарства, отпускаемые только по рецепту. Замещение никотином создает относительно постоянный уровень содержания его в крови, существенно не отличающийся от колеблющихся уровней никотина, произведенных курением сигарет. Жевательная резинка, ингалятор и носовые инсуффлёры производят уровни никотина, которые предлагают человеку больше контроля над уровнем никотина. Никотин, поставляемый через жевательную резинку, патч или носовой ингалятор достаточен, чтобы блокировать синдромы отмены никотина, но не воспроизводит удовольствия от курения.

Рандомизированно-управляемые плацебо-испытания демонстрируют, что резинка с никотином, патч (пластырь), ингалятор и носовые инсуффлёры уменьшают признаки изъятия никотина и удваивают эффективность прекращения курения по сравнению с плацебо. Комбинации патча с резинкой, ингалятором или носовым инсуффлёром безопасны и в большинстве исследований воспроизводят более высокие нормы прекращения, чем единственные агенты. Эффективность всех продуктов зависит от того, какая организация и система рекомендаций их сопровождает. Это особенно верно для жевательной резинки, носового инсуффлёра, орального ингалятора, которые требуют осторожности и инструкции для надлежащего использования. При согласии пациента потребуется меньше лекарств с участком никотина. Самое эффективное использование любого продукта, однако, требует, чтобы врач предоставил курильщику параллельный поведенческий подход.

Таблица 7. Медикаментозное лечение для того, чтобы бросить курить.

Продукты Замены Никотина

Названия

Дозировка в День

Рекомендованная Продолжительность Использования

Трансдермальный патч никотина - действие 24 часа

21 мг / 24-часа; 14мг/24часа; 7 мг/24 часа - 8 недель

16 часов 15мг/16часов - 8 недель

Резинка с никотином: 2 мг 4мг 9-12 пластиков в день/ 2 (максимальные 30) 9-12 пластиков/дней (максимальные 20) 2-3 месяца (максимальные 6) 2-3 месяца (максимальные 6]

Никотин носовой ингалятор Никотиновый инсуффлёр 1-2 дозы/час (максимально 8/дней) 6 патронов/дней 3 месяца 3-6 месяцев

Не никотиновые агенты

Bupropion 150-300 мг/день 3 3 месяца

Продукты, одобренные американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, как помощь в прекращении курения

Жевательная резинка с никотином.

Жуйте, в то время как тянет курить (по необходимости) 1 часть каждые 1-2 часа. Начните за 1 неделю до назначенного дня. Используйте 150 мг/день в течение 3-5 дней или 150 мг два раза в день.

Замена никотина безопасна для использования курильщиками с устойчивой болезнью коронарной артерии, но служит противопоказанием для курильщиков с нестабильной стенокардией, сердечно-сосудистой болезнью (инфарктом миокарда за прошлые 2 недели, непостоянной ангины или опасными для жизни желудочковыми аритмиями).

Трансдермальный Пластырь Никотина

Пластырь никотина содержит никотин, который выпущен в фиксированной неподвижной дозе и поглощается через кожу. Самый общий побочный эффект - местное раздражение кожи, которое редко требует прекращения лечения и часто может связываться с внутренними стероидами. Есть сообщения о ярких мечтах, бессоннице, нервозности; они могут управляться, удаляя часть пластыря во время сна или используя патч более низкой дозы.

Курильщик применяет первый патч утром некурящего дня, а новый патч на новые участки кожи - каждое утро попозже. Один продукт предназначен для 24-часового использования, тогда как другие удаляются после 16 часов (e.g., во время сна). 24-часовой участок доступен в трех размерах, тогда как 16-часовой участок продается в единственной дозе. Есть данные, чтобы использование участка продолжалось в течение 2 месяцев. Нижестартовые дозы рекомендуются для пациентов, весящих менее чем 100 фунтов или при курении меньше чем 10 сигарет/дней. Долгосрочная зависимость от участка никотина редка.

Жевательная резинка с никотином

Резина никотина доступна без предписания врача в дозах 4 мг и 2 мг. Существенна осторожность и использование инструкции о надлежащей технике жевания для того, чтобы резина была эффективной и была возможность избежать побочных эффектов. Резинку нельзя жевать, как регулярную жвачку. Часть ее жуют только, чтобы выпустить никотин. Она производит острый приток никотина. Затем её помещают между зубами и щекой (на слизистой оболочке), чтобы продлить поглощение никотина. Когда вкус ее исчезает, резину жуют снова, пока вкус вновь появляется. Затем снова «отставляют». Используют 30 минут. Нельзя пить никакую жидкость в то время, как резинка находится во рту. Кислые напитки (eg. кофе) нужно избегать за 1-2 часа до использованием резинки. Побочные эффекты обычны, но незначительны; они включают всё связанное с никотином (тошнота, расстройство желудка, икота, головокружение) и с жеванием (воспаленная челюсть, язвы рта). Продукт одобрен для использования, однако его начало медленнее, чем курение. Большинство пациентов жует меньше чем рекомендованные 9-12 пластинок ежедневно. Многие эксперты советуют использовать одну часть в течение первых 30 минут каждого часа, чтобы достигнуть уровнейсодержания никотина в крови, адекватных предотвратить изъятие. Долгосрочная зависимость от резины необычна.

Ингалятор Никотина

Ингалятор никотина, проданный в соответствии с рецептом, только переносным устройством, содержащим никотин в штепселе, который выбрызгивается, когда курильщик вдыхает. Никотин поглощается оральной слизистой оболочкой, а не легкими. Поэтому бионакопление ингалятора напоминает бионакопление резины никотина с пиковыми уровнями никотина, достигнутыми спустя 20 минут после начала использования. Ингалятор подражает скудному использованию курения сигарет (особенность, которая может особо подойти к некоторым курильщикам). Ингалятор удваивает норму прекращения по сравнению с плацебо в рандомизированных испытаниях. Побочные эффекты минимальны; раздражение горла и кашель являются самыми обычными.

Никотин Носовой Инсуффлёр

Никотин носовой инсуффлёр продается только в соответствии с рецептом. Никотин в брызгах быстро поглощается носовой слизистой оболочкой, достигая пика в течение 15 минут. Лекарственная терапия никотином, произведенным от повторного использования носовых ингаляций, напоминает повторное курение сигареты. Это удваивает норму прекращения курения по сравнению с брызгами плацебо в рандомизированных испытаниях, которыми управляют, но имеет высокую сферу действия побочных эффектов (раздражение носа и горла, водянистые глаза, чихание и кашель). Требуется осторожность и соблюдение инструкции. Доза – 1 взбрызгивание в каждую ноздрю; это составляет дозу 1 мг никотина.

Bupropion

Bupropion - антидепрессант с допаминергической и норадренергической активностью в форме пролонгированного лекарства (Zyban, Wellbutrin). Bupropion удвоил среди курящих нормы прекращения, и это – одобрено FDA. Самый серьезный побочный эффект – возникновение зависимости. Риск зависимости: 1 - на 1000 пациентов или меньше, но для препарата служит противопоказанием для пациентов с зависимостью или предрасположением к нему. Общие побочные эффекты - бессонница, ажитация, головная боль и сухость во рту. Дозы 150-300 мг/день эффективны для того, чтобы прекратить курить и добиться двойного результата по сравнению с плацебо.

Другие Фармакологические Агенты

Клонидин - центрально действующий адренергический препарат. Используется, чтобы лечить тягу к воздействующим на психику наркотикам, другой терапевтический компонент терапии. В рандомизированных, управляемых плацебо испытаниях и таблетированный, и трансдермальный клонидин уменьшал синдромы отмены и увеличил нормы прекращения. Клонидин не одобрен FDA для прекращения курения, имеет побочные эффекты (успокоение, головокружение и сухость во рту), что вообще ограничивает его использование.

Nortriptyline - трициклический антидепрессант. Имеет эффективность устранителя дискомфорта, для того чтобы облегчить отвыкание от курения в двух рандомизированных испытаниях. Это не одобрено FDA, как помощь курящим в прекращении. Гипотония и сухость во рту - самые общие побочные эффекты.

Нет никакого свидетельства, чтобы поддержать использование любых других антидепрессантов или любых успокаивающих агентов для того, чтобы облегчить прекращение курения.

БАРЬЕРЫ К ПРЕКРАЩЕНИЮ КУРЕНИЯ. ВЕС и ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ

Курильщики весят на 2-6 килограмма меньше, чем некурящие, в сопоставлении возраста и роста. Когда курильщики бросают курить, 80-ти процентам из них прибавка веса выгодна. Среднее увеличение веса (4-6 кг) не несет даже минимального риска для здоровья, особенно при сравнении с выгодами от прекращения курения. Хотя многие курильщики боятся большого увеличения веса, только приблизительно 10 % прибавляют больше, чем 10 кг, после прекращения. Более тяжелые курильщики (> 25 сигарет / день) получают большее прибавление веса, чем более легкие курильщики. Механизм не полностью понят, но связанное с никотином уменьшение в метаболической норме и возможное увеличение рациона питания, кажется, в значительной степени ответственны. Хотя увеличение веса сочли пусковым механизмом, чтобы вновь закурить, некоторые исследования показывают, что успешные трезвенники получают большую прибавку веса, чем срывающиеся. Лучший подход к проблеме может состоять в том, чтобы помочь курильщикам принимать маленькое увеличение веса, и заверять их, что ожидаемое количество является меньше, чем они могут бояться. Энергичная программа терапии уменьшает увеличение веса после прекращения и продвигает его успешность. Курильщики, которые используют резинку с никотином или bupropion, получают меньшую прибавку веса, чем те, кто лечатся с плацебо, хотя увеличение веса может быть только отсрочено до окончания применения препаратов. Однако эти знания помогут заинтересованным в снижении веса курильщикам корректировать эту проблему.

СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Курильщики с некурящими супругами скорее бросят курить, чем курильщики, партнеры которых курят. Курильщики, усилия которых поддержаны партнерами, семьей и друзьями более вероятно преуспеют, чем курильщики без этой поддержки. Это особенно верно для курильщиков-женщин. Те, кто живет с курильщиками, могут попросить, чтобы они ограничили курение дома или ограниченными областями в доме, чтобы обеспечить некую бездымную область своими силами. Формальные программы прекращения курения предоставляют дополнительный источник социальной поддержки.

БЕСПОРЯДКИ НАСТРОЕНИЯ

Остановка курения представляет тяжелую потерю для многих курильщиков. Сигареты были надежными «компаньонами» так же, как справляющимися со стрессом, инструментами. Переходная депрессия, печаль обычна и не требует никакой специальной обработки. Подтверждение, что это нормально, может быть полезным для бросающего. Есть, однако, сильная ассоциация между перепадами настроения и курением. Курильщики имеют более депрессивные признаки, чем некурящие и, более вероятно, будут иметь дополнительную историю депрессии. Угнетенные депрессией курильщики, менее вероятно, прекратят курить, чем неугнетенные курильщики. Клиницисты должны быть насторожены и настроены к возможности развития депрессии у курильщиков. Если факты эмоционального расстройства имеются, их нужно рассмотреть прежде, чем состоится прекращение курения. Курильщики с историей депрессии должны наблюдаться на предмет рецидива признаков в течение прекращения курения.

ТОКСИКОМАНИЯ

Есть высокая норма курения среди людей, злоупотребляющих алкоголем, кокаином и героином. Депрессию и токсикоманию нужно рассмотреть как потенциал коморбидных беспорядков у курильщиков, которые неоднократно пробуют разные наркотики, и не в состоянии уйти. Среди курильщиков, которые не злоупотребляют алкоголем, употребление алкоголя - частый компонент в ситуациях повторения курения. Курильщикам, пытающимся бросить, обычно советуют временно избежать алкоголя, после некоторого периода прекращения.

РОЛЬ ВРАЧА

Поскольку курящее поведение начинается рано в жизни, разработка противовесов для молодых людей, начинающих курить - задача для врачей, которые беспокоятся о детях и подростках. Вызов для врачей, заботящихся о взрослых, прекращение курения. Врачи могут вмешаться в здоровье курильщиков, потому что каждый год они видят приблизительно 70 % курильщиков в Соединенных Штатах и России. Они имеют дополнительную возможность видеть курильщиков время от времени, когда признаки делают их заинтересованными в их здоровье и поэтому более вероятно в этом момент менять их курящее поведение. Например, одна треть курильщиков прекращают курить после инфаркта миокарда, и эти пропорции могут быть увеличены с рекомендациями или резюме, поставленными врачом или медсестрой. Приблизительно 25 % женщин - курильщиков прекращают курить во время беременности, хотя многие возобновляют курение после родов. Другие связанные с курением условия могут также обеспечить «доступные моменты», когда курильщики являются более восприимчивыми к совету, чтобы прекратить курить.

Обеспечение краткого совета, чтобы прекратить курить всем пациентам, замеченным в когортах пациентов, офиса прекращающих курить в офисах, как демонстрировался в рандомизированных исследованиях, которые проводились британскими терапевтами. Хотя эффективные, рандомизированные испытания, которые проведены специалистами общей медицины, семейными методами демонстрировали, что добавление совета с краткой рекомендацией более эффективно. Рекомендация курильщикам в практике посещения более эффективна по затратам, чем другие принятые медицинские методы, и советы курильщикам в прекращении их привычки экономят огромную часть общественных усилий.

ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ, РЕКОМЕНДУУМЫЕ СТРАТЕГИИ ДЛЯ ОФИСА

Клинические руководящие принципы на основе свидетельств, для того чтобы прекратить курить через первичного поставщика заботы, были выпущены американским Обслуживанием Здравоохранения в 2000 году. Эти руководящие принципы рекомендуют, чтобы первичная забота о взрослых включила обычную оценку статуса курения у всех пациентов, решительный совет всем курильщикам прекратить курение, оценку готовности курильщика к прекращению курения, помощь для тех курильщиков, которые готовы остановиться, и продолжение поддержки и рекомендаций для всех курильщиков. Руководящие принципы были занесены в протокол с пятью шагами для использования в практике офиса (Таблица 7).

ТАБЛИЦА 7. Протокол пяти шагов.

СПРОСИТЕ: Клиницисты должны обычно спрашивать всех пациентов в каждое посещение, курят ли они сигареты. Сообщите: Независимо от степени интереса курильщика в прекращении, ваш опрос - ответственность клинициста дать ясный совет каждому курильщику о важности остановки курения. Сообщение должно быть сильным и определенным; например, «Бросать курить это теперь самый важный совет для вашего здоровья, что я могу дать вам.

Если возможно, необходимый СОВЕТ должен быть пришит к клиническому состоянию или текущим признакам болезни или семейной истории. Для этого курильщику можно сообщить, что он будет меньше болеть бронхитом или астмой, если он прекратит курить. Совет более эффективен, когда ясно выражен возможный положительный путь; поскольку в позиции подчеркнуты выгоды, которые будут получены от прекращения курения, а не вред, о котором курильшик и так осведомлен.

ОЦЕНИТЕ: третий шаг должен оценить интерес курильщика к остановке курения. Категоризация курильщиков, таким образом, является клинически полезным подходом, который помогает клиницисту определять, рекомендация какой стратегии является подходящей, какие установить достижимые цели необходимо для такого вмешательства.

Хотя полная цель клинициста состоит в том, чтобы помочь курильщику в том, чтобы остановиться, реалистическая цель для единственного посещения офиса состоит перемещении курильщика в следующую стадию готовности прекратить курить.

ПОМОЧЬ: четвертый шаг должен помочь курильщику в бросании курить. Подход клинициста должен измениться согласно готовности курильщика прекратить курить.

Если курильщики готовы бросить курить, клиницист должен спросить, установят ли они определенную дату (например, в течение следующих 4 недель), когда они прекратят курить. Если так, то дата должна быть зарегистрирована в диаграмме и на материале, данном им, чтобы отнести домой. Врач должен обсудить с пациентом, какой подход наиболее вероятно будет успешен: основанный на уровне и стадии курильщика, его зависимости от никотина и прошлом опыте, прекращения? Нужно предложить поведенческую обработку и медикаментозное лечение. Поведенческую обработку можно обеспечить взятым домой буклетом, содержащим стандартные поведенческие стратегии модификации или рекомендовать курильщику группу помощи, человека или телефон горячей линии по прекращению курения. Клиницист должен быть готов обсудить управление барьерами, мешающими прекращению, если курильщики спрашивают его об этом.

ДОГОВОРИТЕСЬ о реальных шагах.

Таблица 8. Прекращение курения по рекомендуемому протоколу врачей.

СПРОСИТЕ: О курении при каждом посещении: «Вы курите?»

СОВЕТУЙТЕ: Каждый курильщик может остановиться. Дайте ясный понятый совет: «Остановка курения - теперь самое важное действие, которое вы можете осуществить, чтобы остаться здоровыми».

Привяжите совет к клинической ситуации пациента (признаки болезни или семейная история),

ОЦЕНИТЕ ГОТОВНОСТЬ прекратить: «Сейчас вы готовы сделать это?»

ПОМОГИТЕ: курильщику в остановке курения.

а. Для курильщиков, готовых прекратить:

Попросите, чтобы курильщик установил «оставленную дату».

Обеспечьте материал самопомощи, чтобы отнести его домой.

Обсудите медикаментозное лечение курения.

Рассмотрите направление в лечебную программу для прекращения курения с использованиями лекарств при депрессиях, бедной социальной поддержке или низкой уверенностьи курящих в их в способности прекратить курение.

b. Для курильщиков, не готовых прекратить:

Обсудите преимущества и барьеры к прекращению с точки зрения курильщика.

Обеспечьте мотивационный буклет, чтобы отнести его домой.

Советуйте курильщику избегать подвержения членов семьи пассивному курению.

Укажите готовность помочь, когда курильщик будет готов.

Спросите снова о курении при следующем посещении.

5. ДОГОВОРИТЕСЬ о развитии динамики через посещения.

a. Назначьте последующую встречу спустя 1 неделю после оставленной даты.

b. В продолжении спросите о тяжести и статусе курения.

c. Для курильщиков, которые прекратили:

Поздравьте!

Попросите, чтобы курильщик идентифицировал будущие рискованные ситуации.

Прорепетируйте справляющиеся стратегии для будущих рискованных ситуаций.

d. Для курильщиков, которые не прекратили:

Спросите; «Что вы делали, когда вы закурили после чистого периода ту первую сигарету?»

Спросите: «Что вам дал это опыт?»

Попросите, чтобы курильщик установил новую «назначенную дату».

Источник: Рекомендации, американской Директивы Обслуживания Здравоохранения, рассматриваемые рекомендации по табачной зависимости (www.surgeongeneral.gov/smoke).

Традиционный медицинский диагноз и обработка происходят в точке проявления болезни, расстройств целевых или системных органов. От более широкой перспективы необходимо перейти к стрессам и напряжению, однако, каждый из пунктов модели (см. иллюстрацию 8) - потенциальный центр диагноза.

Медицинское Интервью

Самый богатый источник данных относительно стрессоров, восприятия, копинга и стратегий к прекращению курения - клинический подход к КУРЕНИЮ.

Фармакологическую терапию нужно также предложить, если с медицинской точки зрения нет противопоказаний. Более интенсивная обработка (терапия) назначается для курильщиков, у которых было много неудач в предыдущих попытках прекращения курения. Варианты включают направление в организованную программу прекращения курения и рассмотрение медикаментозного лечения в комбинации с психологической терапией. Программы прекращения курения обеспечивают интенсивное обучение поведенческим навыкам, в условиях социальной поддержки консультантов и других членов группы. Комбинации медикаментозного лечения и поведенческие рекомендации более эффективны, чем любые отдельные методы.

Для курильщиков, не заинтересованных в прекращении или не готовых установить определенную дату, клиницист должен спросить, что они рассматривают, как плюс, чтобы сравнить выгоды и потери от курения. От понимания перспективы пациентов клиницист может предоставить недостающую информацию о рисках здоровья и исправить неправильные представления о процессе прекращения курения. Обсуждение должно сосредоточиться на краткосрочных выгодах, а не отдаленных рисках, и врач должен быть готов обсудить общие барьеры к прекращения курению. Клиницист должен советовать курильщикам не подвергать членов семьи пассивному дыму (e.g., чтобы не курить в доме, если некурящие присутствуют) и указать будущую помощь, когда они решаться бросить курить.

5. ДОГОВОРИТЕСЬ: Рандомизированные испытания демонстрировали, что подготовка последующих контрольных визитов, чтобы обсудить прекращение курения, увеличивает успех рекомендации клинициста. Курильщиков нужно попросить возвратиться вскоре после назначенной даты, чтобы контролировать собственное продвижение; это особенно важно для курильщиков, использующих заменители никотина.

Если курильщики не курят при последующем контрольном визите, они должны быть одобрены, но предупреждены о возможных барьерах продолжения курения. Бдительность необходима для поддержки воздержания. Уровень синдромов абстиненции при отмене никотина должен быть оценен и, если обозначено, рассмотрен, начиная с усиленной фармакологической помощи. Чтобы предотвращать рецидивы курения, пациентов нужно попросить идентифицировать будущие ситуации, в которых они ожидают трудности, обеспечить устойчивость в сохранение воздержания. Клиницист может помочь планировать и репетировать справляющиеся стратегии в течение этого времени. Нужно также предложить дальнейшие контрольные визиты или телефонные звонки для поддержки и оказания помощи.

Если курильщики не были в состоянии остаться некурящими, роль психолога – креативно проанализировать опыт и превратить его хотя бы в частичный успех. Им можно сказать, что даже 1 день без сигарет - первый шаг к прогрессу. Быть «чистым» – создавать дальнейший опыт к полному уходу от курения, так как новое обучение предназначено для того, чтобы прекратить курить. Чтобы помогать курильщикам учиться на своём опыте, психолог здоровья должен подробно узнить об обстоятельствах, окружающих первую сигарету, закуренную после назначенной даты. Их нужно спросить, что они узнали из опыта, который может использоваться для следующей попытки прекращения курения. Наконец, этих курильщиков нужно спросить, готовы ли они установить новую назначенную дату.

Организация работы в офисе, кабинете психолога.

Курение не рекомендуется для клиентов в офисе и должно быть ограничено распоряжениями и действиями персонала. Подход всей системы к негативному образу курения столь же эффективен, как сосредоточенная индивидуальная помощь, и это уменьшает бремя предварительной работы. В этой модели оценивается статус курящих пациентов, прежде чем клиницист видит их. Сотрудник, который проверяет вес или кровяное давление, также спрашивает о курении и маркирует диаграмму, чтобы напомнить клиницисту обсудить курение. Простые системы напоминания экономят время консультирования курильщиков. Главная роль клинициста - обеспечить советы, чтобы эффективно прекратить курить, и просить, чтобы пациент установил оставленные даты. Персонал офиса основывается на совете клинициста, чтобы обеспечить рекомендации, инструкцию по лечению или направления к внешним вспомогательным программам.

ПРЕДЛОЖЕННАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Сurry SJ et al: Use and cost-effectiveness of smoking cessation service under for insurance plans in a health maintains organization N Engle j Med 1998; 339:673.

Hajek P et al: Randomized comparative trial of nicotine polacrilex, a nicotine tans dermal patch, nasal spray and in inhaler. Arch Intern Med, 1 999; 159:2033.

Hughes JR, et al; Recent advances in pharmacotherapy of smoking cessation, JAMA 1999; 281:72.

Jorenby DE et al: A controlled trial of sustained realize bupopion, a nicotine patch, ore both or smoking cessation, N Ingle J Med 1999; 340:685.

Lancaster T, et al; Effectiveness of intervention to help people stop smoking: finding from the Cochran Library. Br. Med J, 2000; 321:355.

Lasser K et al: Smoking and mental illness; a population based prevalence study 1999:159:1229.

Marcus BH et al ; The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women ”Arch Intern Med,1999:159:1229

Prochazka AV et al: A randomized trial of nortriptiline for smoking cessation. Arch Intern. Med 1998; 158:2035.

Rigotti NA: Clinical crossroads; a 36-yeaqr old women, who smoke cigarettes, JAMA 2000; 284:741.

Rigotti NA: Clinical Practice treatment of tobacco use and dependence, N Engle J Med: 2002; 346:506.

Russel МАH end al: Effect of General Practitioner‘s advice against smoking и другие: Brit J Med 1979; 2:231.

Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel : A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence .JAMA 2000; 283:3244. (Полный текст руководящих принципов доступен на www.surgeongeneral.gov/tobacco)

Williamson DF et al: Smoking cessation and severity of weight pain in a national cohort. New Ingle J Med 1991; 324:739.

ВЕБСАЙТЫ

US Public Health Service Tobacco Cessation Guideline

Http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/; Директивы и указания по прекращению табачной зависимости через службы здоровья

Заключение

Преодоление табачной зависимости упирается в физическую зависимость, т.е. негативное состояние физического толка, которое держится 6-21 день, и психическую зависимость - ощущение огромного социального удовольствия и социальных дивидендов, антистрессоров от курения. Если преодоление физической зависимости облегчается заместительной никотиновой терапией или другими фармакологическими агентами. При этом дефицит социальных удовольствий крайне сложно. Прямодействующих заменителей этому нет. Это и является причиной основных срывов в лечение курения. Причина этому - гедонистичность человеческой натуры. Нехватки удовольствий копятся в организме, суммируются и вызывают психоз, агрессию, чувство паники и результирующий срыв.

Противостоять этому можно, только тщательно отслеживая своё внутреннее состояние, не доводя его до уровня провоцирующего накопления отрицательных эмоций.

При этом вслед за самомониторингом внутреннего состояния (А) должно идти исключение триггерных факторов (Б): пребывания среди курящих, вида сигарет, обострения конфликтов и невротичности, ненужных компаний. А всякий подъём негативных чувств, включая тягу, тревогу и депрессию, должен сопровождаться мощными психосоматическими техниками, устраняющими или нивелирующими угрожающий дефект (В): САМ, Пранайямой, Зикром, Нембуцу, Мантрами, сочетающими ритмичные движения, ритмичное дыхание, ритмичное параллельное поминание. При этом ты стремишься к желаемому образу, который хранишь в памяти и постепенно замещаешь его священным… Это - техника объединения двух мыслей в одну. Важно, что психотехники необходимо применять до и во время угрожающих событий, не ожидая окончательной потери контроля над собой. Так же как и любое лекарство, все психотехники хороши в начале, и могут не помочь в середине и конце угрожающего события. При всех опасных ситуациях надо представлять, заранее распознавать и превентивно прерывать патологический рефлекс в самом начале, не останавливая психотехнику до окончания угрозы, переходя на поддерживающие процедуры. При этом применяются техники отделения чувств от объектов: вижу, но не чувствую; терапии подверганием; объединения двух мыслей в одну (мой необходимый образ и святое слово). В этом случае движение переходит в дыхание, дыхание в памятование образа на частоте собственных сердечных сокращений, образ переходит в Памятование Святого Имени.　

Рисунок 8. Схема «САМ».

Бросающий курить должен одновременно работать в трех плоскостях:

• Отделять чувства от объектов (курение и чувства).
• Вызывать противоположное.
• Объединять два в одно (Мантру или Имя и целевой Образ).