Глава 27. НАПРЯЖЕНИЕ; СТРЕСС И БОЛЕЗНЬ

ВВЕДЕНИЕ

Человеческая история переполнена примерами связи между напряжением и болезнью. В библейской Книге законов (5:1-11) Анания и его жену Сапфиру постигла внезапная смерть, обусловленная стрессом. Согласно апостолу Питеру Ананий «упал и умер» при услышании слов: «Вы не лгали мужчинам, но Богу». Сапфира умерла три часа спустя, также от сильного нервного переживания.

В отчетных обзорах в Лос-Анджелесе в 1994 отмечено увеличение смертей, включая внезапную смерть, связанную с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми болезнями в день землетрясения Northridge. В 1999 в течение 73 землетрясений в Тайване пациенты на мониторах Holter показали увеличение сердечных расстройств и большие отклонения от нормы из-за перевозбуждения симпатической деятельности.

Психологические осложнения из-за опасных для жизни стрессоров являются подрывными для жизней людей. Террористические нападения на Всемирный торговый центр и Пентагон 11 сентября 2001 зафиксировали ухудшение здоровья приблизительно у 100 000 человек и опосредовано у миллионов американцев во всем мире. В промежутке времени между 16 октября и 15 ноября 2001 года 7,5 % манхэттенских жителей к югу от 110-й улицы страдали от посттравматического стрессового расстройства (PTSD) и 9.7 % - от депрессии. В репрезентативных пробах у американского населения через 3-5 дней после нападения 44 % сообщили о ASD и 90 % - о частичных признаках острого стрессового расстройства. Беженцы и военнопленные также развили признаки PTSD, беспокойства и депрессии.

Менее драматичные исследования с конца 1960-ых демонстрировали корреляции между существенными изменениями в жизнях людей и последующем начале различных типов физических и психических расстройств. Последовательные взаимосвязи были даже найдены между мелкими ежедневными конфликтами и началом болезней.

Взаимосвязь между умственным напряжением и физическими болезнями сложная и многофакторная. В результате исследования связи напряжения и болезней установлен широкий диапазон поведенческих, эмоциональных, познавательных, физиологических, гормональных, биохимических, клеточных, экологических и даже духовных взаимосвязей, нелегко понимаемых, заключенных в капсулу клинического заболевания.

Было оценено, что до 70 % первичных посещений врачей связано с проблемами психологии, социального контекста и образа жизни. Большинство клиницистов, однако, не обучено расширять их диагностическую работу и вмешиваться в психосоциальный контекст этих болезней. Все же адекватная терапия и профилактика требуют, чтобы первичные поставщики услуг здоровья рассматривали болезни их пациентов через призму их личностной психологии и социального контекста. Эта перспектива позволяет клиницисту вмешиваться в многократных пунктах патогенеза от понимания до молекулярных реакций.

Эта глава предлагает обучение клиницистов широкому пониманию связей болезни и стресса, некоторым новым подходам к оценке и рассмотрению обусловленной стрессом болезни. Это - краткий фон основы исследований для новых перспектив; обеспечение концептуальных структур для диагноза и терапии; методы для контролирования напряжения и предложения некоторых вариантов для оценки напряжения, профилактики и терапии.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Понятие напряжения было заимствовано физиологией и психологией из физики, оно вообще относится к силе, действующей против небольшого сопротивления. В сопротивлении материалов напряжение – это то, что налагается на материал извне; напряжение - реакция материала на внешнее воздействие.

Ганс Селье вообще ввёл понятия напряжения (стресса) в физиологию. Он определил напряжение, как «норму сопротивления», и более строго, как «состояние, проявляющееся определенным синдромом, который состоит из всех реакций неопределенно вызванных изменений в пределах биологической системы». В этом определенном синдроме, который назван Селье общим адаптационным синдромом, глюкокортикоиды выбрасываются корой надпочечников в ответ на экстремальные воздействия внешней среды от таких несоизмеримымых стрессоров, как высокая температура, холод, голод и другие экологические агрессии, которые провоцируют изменения.

Различные другие определения стресса также изучались исследователями. Некоторые, как Селье, обращаются к состоянию организма; другие - к стрессовым стимулам; а третьи обращаются к комбинации, которая включает стимулы, ответы организма и взаимодействующие переменные. В настоящее время различие обычно делается между напряжением и стрессорами. Хотя понятия напряжения часто широко используется для описания экологических источников угрозы организму, стрессор - более соответствующий термин для описания этих состояний,

Более новые определения напряжения строятся на взаимодействии между организмом и окружающей средой. В этом представлении напряжение проявляется тогда, когда ситуативное требование предъявляет призыв к действию, которое человек чувствует, превышающее доступные ресурсы. Один из авторов предложил следующее рабочее определение: «Напряжение - процесс обмена между организмом и окружающей средой, который вовлекает самовоспроизведенные или экологически вызванные изменения, которые воспринимаются организмом, как превышающие доступные ресурсы (внутренние или внешние), разрушающие гомеостатические процессы в системе организм - внешняя среда». Это определение включает традиционное понятие стресса, возникающего на внешнее воздействие, (экологически вызванное изменение), которое превышает справляющиеся ресурсы организма. Оно также включает ожидания событий, которые возникают изнутри, которые замечены как основа жизненных реакций и это не может быть приспособлено к окружающей среде (превышающее внешние ресурсы). Разрушение гомеостаза в системе окружающей среды организма может быть первичным проявлением патологического состояния организма (болезнь или повреждение ткани) или разрушительного изменения окружающей среды (насилие в семье в ответ на стресс).

ФОН ИССЛЕДОВАНИЯ

Напряженные События Жизни

В 1930-х Адольф Мейер обосновал использование диаграммы жизни в медицинском диагнозе. В данные были введены: дата рождения, периоды болезней различных органов, различные ситуации жизни и реакции пациента на них. В 1954 году программа исследований изменений жизни и параметров заболеваний была изучены в Корнельском Университете. Эти исследования нашли, что болезни были связаны с определенными периодами изменений в жизни, хотя проявления болезней изменялись среди тех, кто завершал определенные жизненные этапы. В 1967-м Holmes и Rahe опубликовали 43 ведущих события жизни, где наряду с методом определения количества изменений, приводились реорганизации, требуемые для среднего человека. Этот масштаб позволил с большой количественной точностью установить связь изменений в жизни и исследованиях болезней и обеспечил новый методологический прыжок, связавший напряженные изменения в жизни с результатами заболеваний. На анкетных опросах, основанных на этом и подобных исследованиях, обоснован материал о нескольких разных глобальных популяциях. Ретроспективные исследования показали отношения между недавними изменениями жизни и патологическими болезнями, типа внезапной сердечной смерти, начале инфаркта миокарда, возникновения переломов, беременности и послеродовых осложнений, ухудшения хронической болезни, туберкулеза, рассеянного склероза, диабета, начала лейкемии у детей и начала расстройств психики в виде депрессии и шизофрении. Предполагаемые исследования, особенно проводимые в различных поселениях, предсказывали будущие болезни, основанные на измерении множества факторов вплоть до развертывания болезней, и, впоследствии, с проверенной точностью предсказаний на основе медицинских отчетов.

Хотя последовательные взаимосвязи были найдены между напряженными событиями жизни и проявлениями болезни, это не объясняет, почему у некоторых людей, которые подвергаются существенным стрессам, развиваются одни болезни, а не другие. И почему третьи, подвергающиеся одинаково интенсивным изменениям, остаются здоровыми. Типичная корреляция между изменениями жизни и болезнями, о которых сообщается в этих исследованиях, была 0,30, что необъяснимой оставило разницу в 91 %. Недавнее внимание сосредоточилось на индивидуальных и ситуативных переменных, которые могут повлиять на отношения между изменениями жизни и болезнью. Среди психологических переменных - локус контроля, потребность в возбуждении, открытость, экранирование стимулов к изменению, самоактуализация, использование сопротивления, присутствие социальной поддержки и эмоциональная самореализация. В одном исследовании в Иллинойсе те руководители, которые испытали высокое напряжение, оставаясь здоровыми, отличались от тех, кто существовал с высоким напряжением и высокими проявлениями болезней на пределе «выносливости». Эти личные особенности включали: сильные обязательства к самому себе, работе, семье и другие важные ценности; ощущение контроля над жизнью; способность воспринимать изменения как вызовы, а не угрозы. Позже исследователи ввели «четвертый фактор»: последовательной веры, когда внутренние и внешние окружающие обстоятельства являются предсказуемыми, и вещи удаются в зависимости от того, как предсказываются и ожидаются.

Выбор времени и частоты сердечных событий.

Данные исследования Framingham, исследования Свидетельств о смерти Штата Массачусетс и других больших эпидемиологических исследований показывают информацию относительно выбора времени сердечнососудистых событий, типа инфаркта и внезапной сердечной смерти. Такие события имеют тенденцию с большей частотой происходить в течение утренних часов перед полуднем или вторым пиком перед вечерними часами. От прогнозов стрессовой медицины эти циркадные данные могут объективно описывать болезненные ответы, прогнозировать течение и исход болезней, поскольку это затрагивает представления о серьезных сердечно-сосудистых событиях.

Более тщательный взгляд на данные показывает, что показатель смертности в течение дневных часов работы резко падает к полудню, меньше чем до половины нормы, отмеченной в 9:00. Стрессовая модель предлагает, что это могло бы быть больше, чем совпадение. Пиковые показатели смертности происходят в ранние часы рабочего дня и ранние вечерние часы, когда рабочие возвращаются домой. Эти пики существенно снижаются в течение соответствующих часов дней уик-энда, когда люди направляются на отдых. Кроме того, циркадные пики в сердечных событиях более круты и более смертельны в понедельники, чем в другие дни недели. Наемные рабочие умирают чаще в понедельник, тогда как подобранная такая же группа по возрасту безработных умирает в разные дни недели.

Смерть от сердечных болезней также имеет тенденцию происходить в дни, которые являются в психологическом отношении более напряженными. Одно исследование свидетельств о смерти в Соединенных Штатах нашло, что среди китайского населения и японцев, которые, считают число «4» неудачным, пик сердечно-связанной смертности происходит в четвертый день месяца в отличие от белого населения, кто не показывает такого пика. Это совместимо с гипотезой, что сердечно-связанная смертность имеет тенденцию увеличиваться из-за психологического отношения в стрессовых случаях.

Склонный к коронаротромбозу образец поведения

В 1950-х Friedman и Rosenman начали изучать отношения между ишемической болезнью сердца и стилем индивидуальности, который они маркировали, как «Тип А» - ригидный, спешащий и враждебный. Это было противопоставлено стилю индивидуальности, который они маркировали, как «Тип B», который был определен как отсутствие таких особенностей. То есть спокойный, терпеливый и тихий. Их начальные полученные данные показали то, что тип А имел вероятность развития сердечной болезни типа инфаркта, тихих сердечных приступов, внезапных сердечных приступов и коронарной смерти вдвое чаще. Хотя последующие крупномасштабные исследования были не в состоянии детально отразить эти отношения, более свежие исследования выделили «ядовитое ядро» такого типа, которое включало враждебность, гнев, цинизм, подозрительность и чрезмерную самопричастность. Это созвездие черт индивидуальности предсказывает заболевания коронарных артерий, так же как смерти от сердечной болезни. Может быть, этот стиль является разрушающим перед лицом стрессоров, не поддающихся контролю, производит чрезмерное повышение и падение катехоламинов, которые влияют на развитие артериальной недостаточности.

Психонейроиммунология.

Психонейроиммунология (PNI) вовлекает исследование взаимодействий сознания, центральной нервной системы (CNS) и иммунной системы (вовлекающей защиту тела от инфекции). Неотразимые свидетельства этих исследований – это то, что CNS влияет на свободные функции, и что, наоборот, иммунная система может влиять на CNS. Вероятно, мозг является обычной частью иммунорегуляторной сети. Определенно, возбуждение гипоталамического гипофизарного гормона надпочечников (HPA) приводит к изменению функций иммунной системы в ответ на напряжение. Напряженные мысли и эмоции могут достигать гипоталамуса через удаленные аксоны от лимбичекой системы или переднего мозга. Кортикотропин-реализующий фактор (CRF), произведенный в гипоталамусе в условиях напряжения, действует на предшествующий гипофиз, чтобы сформировать адренокортикотропный гормон (ACTH), который, в свою очередь, стимулирует производство кортикостероидов в коре надпочечников. Кортикостероиды имеют иммунодепрессивные эффекты на лимфоретикулярную систему с отмеченными антиаллергическими и антистрессовыми эффектами.

Кроме того, CRF влечет выпуск катехоламинов, которые непосредственно могут произвести изменения в лимфоцитах, моноцитах и функциях лейкоцитов. Уровень эндогенных опиатов также поднимается с напряжением, и они, как вообще сообщается, являются иммунодепрессивными. Наконец, гормон роста и пролактин, которые являются иммуноусиливающими факторами, первоначально поднимаются в начале напряжения, но при условиях длительного напряжения истощаются. Таким образом, объединенный эффект повышенных кортикостероидов, катехоламинов и опиатов, наряду с торможением гормона роста и пролактина, - регулируют иммунную систему.

Эффект Психологических вмешательств на Иммунную систему.

Недавний аналитический обзор показал, что три класса вмешательств могли бы надежно изменить естественную функцию, Гипноз со свободными ассоциациями показал положительное влияние на уровень иммуноглобулина в слюне (IgA) и уровень нейтрофилов наряду с умеренным подавлением реакции гиперчувствительности промежуточного типа. Эти эффекты были установлены через расслабление во время сеанса гипноза. Создание условий для продуктивных вмешательств, в которых бы нейтральный стимул был первоначально соединен со свободно модулируемым стимулом и позже проявлял необходимые изменения самостоятельно, было в состоянии увеличить естественную цитотоксичность иммунных клеток. Вмешательства для психологического раскрытия, которые поощряют пациентов писать дневники о предварительно умолченных напряженных событиях, показали некоторое сокращение титров антител к вирусу Эпштейн-Барра и усилению контроля тела над репликацией вируса простого герпеса.

Выразительное эмоциональное описание Напряженных Событий.

Недавнее исследование продемонстрировало эффективность выразительного письма о напряженных событиях в улучшении статуса здоровья пациентов, больных астмой (улучшение функции легкого) или ревматоидным артритом (сокращение серьезности болезни). Эти улучшения были оценены спустя 4 месяца после вмешательства и были отнесены к независимым от стандартов медицинского обслуживания.

Гендерные Различия

Женщины отмечались, как реагирующие на стресс со способом «намереваться-и-оказывать-поддержку» - справляться, в отличие от модели «борьбы-или-бегства», которая более характерна для мужчин. Когда сталкивающиеся с напряжением женщины имеют тенденцию участвовать в продвижении действий, которые защищают себя и их потомство, это увеличивает их социальную поддержку, которая была идентифицирована, как мощный буфер защиты от напряжения. В особенности это могут быть связи между эстрогенами и снижением окситоцина, который вовлечен в ответ «борьбы-или-бегства». Ответ «иметь-тенденцию-и-оказывать-поддержку» может также понижать кровяное давление.

Положительные Познавательные Стили

Свидетельства, накопленные в результате разнообразных исследований, показывают, что оптимизм, ощущение личного контроля и значимости являются защитным факторами физического здоровья. Эти познавательные ресурсы приобретают специальное значение в помощи людям, справляющимся с сильно-напряженными событиями. Даже нереалистические оптимистические ожидания, кажется, замедляют прогрессию болезни у мужчин, зараженных вирусом человеческого иммунодефицита.

СТРЕССОВАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ.

Этиология болезни, ее развитие и разрешение многофакторны. Любой данный эпизод болезни определен многими обстоятельствами. Сложная тропа, по которой напряжение влияет на результат болезни, подчинена продолжающемуся накоплению данных и разработки эвристических и клинических моделей. Модель напряжения, которая может помочь диагнозу, предотвращению и вмешательству, показана на иллюстрации 8. Адаптированная от оптической модели, предложенной Rahe и Arthur (1978), она изображает стрессоры, как лучи, проходящие последовательные линзы, представляющие восприятия человека (оценка угрозы), копинг-факторы, физиологические процессы и действия, сокращающие возбуждение, а затем спроектированные на экран результата болезни. Каждая линза увеличивает или уменьшает интенсивность света (сильные прямые линии или пунктиры, соответственно) на пути к результату болезни и представляет потенциальный фокус для диагноза влияния напряжения или фактора риска при проявлении болезни. Каждая линза также представляет потенциальный центр профилактического здравоохранения или терапевтического вмешательства.

Восприятие обращается к оценкам угрозы, вовлеченной в различные стрессоры. Некоторые индивидуальные переменные могут затронуть степень воспринятой угрозы и показаны на иллюстрации 8. Например, степень открытости человека, чтобы измениться или экстернализоваться, оценивает влияние изменений, воспринятых специфическим изменением жизни. Как у ребенка, оставленного дома, личная угроза или возможность роста. Степень контроля, предпочитаемая в жизни, так же как и количество контроля, в определенных стрессорах также воспринимается как угроза или вызов новому переобучению. Таким образом, родитель с высокой потребностью управлять ребенком испытывает большее напряжение, когда идет детская борьба за эмансипацию, чем те, кто доверяют суждению ребенка.

Копинг обращается к методам, которые человек использует, чтобы смягчить влияние стрессоров, воспринятых как угроза. Один подход к копингу - «управление стрессом» или попытки увеличить или уменьшать количество и интенсивность стрессоров, с которыми сталкиваются люди. Таким образом, перегруженный работой, сверхпреданный менеджер мог бы попытаться смягчить напряжение, уходя из некоторых обязательств и уменьшая часы работы, делегируя больше ответственности подчиненным. Социальные поддержки - важный буфер напряжения, и успешное разрешение стрессоров может вовлечь в развитие доверительных отношений и увеличение количества самореализации от преодоления стрессоров в жизни. Есть некоторые свидетельства, что эмоциональное самораскрытие через стрессоры увеличивает свободное функционирование. После 11 сентября 2001 года 98 % американцев справились со стрессом, разговаривая с другими; 90 % обращаясь к религиозным или духовным методам, 60 % участвуя в групповом общении, чтобы изжить из памяти негативные события, а 36 % помогая другим. «Экранирование стимула» вовлекает методы, чтобы сосредоточить внимание на уместных стимулах и регулировать поток возбуждения к оптимальному уровню функционирования.

Два главных класса физиологических ответов на стрессоры, которые ведут к патологии органа, - автономная гиперреактивность и иммунодепрессия. Их корковая регуляция происходит через восприятие человека и методы копинга. Гиперреактивность в присутствии стресса, иногда называемого реакцией защиты, показывает, что она служит фактором развития болезни для уязвимых систем и органов у людей с установленным заболеванием. Таким образом, увеличенный прессорный ответ у сверхчувствительных личностей увеличивает электромиографический ответ, особенно у тех, кто страдает от головных болей напряжения и хронических болей в пояснице, нарушением метаболизма глюкозы у инсулинозависимых диабетиков и бронхоконстриктивных ответах астматиков. Это все примеры гиперреактивности в присутствии определённого стрессора. В случае гипертонии гиперреактивность присутствует у нормотензивных пациентов при опасности и в некоторых исследованиях определяет будущие уровни кровяного давления. Другие примеры: увеличенние уровня холестерина сыворотки у бухгалтеров при сдаче отчета и у летчиков-истребителей, летающих на авианосцах, по сравнению с пилотами на обычных коммерческих авиалиниях.

Одна из адаптивных функций, помогающей активации, должна подготовить организм к глобальному движению, чтобы или напасть или убежать от угрозы. В двадцать первом столетии эти соматомоторные ответы часто сознательно подавляются или соматизируются, приводя к отсроченному повышению уровня глюкозы и жирных кислот, часто привнося мощное и длительное увеличение кровяного давления.

В дополнении - относительное отсутствие скелетно-мышечного напряжения в развитых обществах (без компенсационного аэробного осуществления) предотвращает активацию эндорфинов, которая обычно сопровождается мышечным напряжением. Поскольку эти эндорфины не развивают умственное пробуждение и сопутствующую деятельность в отсутствии скелетно-мышечного напряжения, их неадекватное возбуждение и активация продлены.

Иммунодепрессия, как обсуждено предварительно, происходит через механизмы увеличенных уровней распространения кортикостероидов, катехоламинов и опиатов, уменьшенных уровней гормона роста и пролактина при условиях длительного напряжения. Иногда, так называемая реакция поражения, происходит, как образец, когда пациенты выставлены на долгосрочные напряженные ситуации, которые имеют тенденцию сокрушать обычные справляющиеся механизмы, этим ведут к отчаянию или глубокому горю в ситуациях, которые, кажется, не предполагают надежду на спасение. Вместо того чтобы воздействовать непосредственно на целостные системы органов, как в случае гиперреактивности, ведущей иммунную систему к реакции поражения, увеличивается уязвимость к агрессивным внешним организмам и эндогенным токсинам и паразитам.

Несколько стратегий сокращения возбуждения доступны для людей, чтобы смягчить физиологическую активацию и не разрушать гомеостатические процессы в условиях напряжения. Они включают увеличение здоровья и противодействуют ухудшающим здоровье процессам. Среди увеличивающего здоровье сокращения пробуждения стратегии – физические упражнения, которые расходуют накопленные кортикостероиды и снижают активацию через выпуск эндорфинов, и другие различные подходы к стимулированию парасимпатической нервной системы (САМ©). Эти последние категории включает упражнения на расслабление, брюшное дыхание, самогипноз, медитацию, успокоительную музыку, массаж и контакты с природой.

Ухудшающие здоровье действия, которые могут быть попытками физиологического сокращения пробуждения, но фактически увеличивают ответ напряжения и лидерства, включают токсикоманию, использование табака и расстройства пищевого поведения. Интенсификация всех этих поведений может совпасть с напряженными эпизодами жизни. Пример – значительная роль увеличенного потребления алкоголя в отношениях между профессиональным напряжением и гипертонией, замеченной в исследованиях авиадиспетчеров.

Различные результаты болезни напряжения включают биопсихосоциальную болезнь, проявленную в определенных системах органов, типа сердечно-сосудистых и неврологических расстройств; эмоциональные и познавательные беспорядки, типа депрессии, беспокойства и соматизации; поведенческие беспорядки, типа насилия, ухудшения работы, отчужденности и злоупотребления лекарствами. Эти результаты напряжения образовывают ареал обычных вмешательств в медицинское и умственное здоровье, но большая модель пути напряжения предоставляет первичным специалистам мощные возможности всестороннего профилактического вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ НАПРЯЖЕНИЯ В СИСТЕМАХ И ОРГАНАХ.

Каждая система органов имеет уникальную восприимчивость. Ниже следует краткий обзор некоторых из значений напряжения в определенных системах.

Сердечно-сосудистая

Сердечно-сосудистая болезнь - ведущая причина смертности в цивилизованных странах. Напряжение вносит свой вклад во все выражения сердечной болезни, включая болезнь коронарных артерий, остановку сердца и внезапную сердечную смерть. Поскольку полностью одну треть внезапных сердечных смертельных случаев и инфарктов миокарда нельзя объяснить серьезностью стандартной сердечной и семейной факторов истории риска, гипертонии, дислипидемии, диабета или напряжения, курение табака может объяснить часть этой разницы. Таблица 12 описывает путь, который может быть обусловлен посредничеством между напряжением и сердечно-сосудистой болезнью. Например, один из факторов риска гемодинамики, гипертонии является результатом умственного напряжения. Изменения в калибре сосудов, вносящих свой вклад в сосудистое сжатие вместе с волнами сердечных сокращений при условиях напряжения, часто приводят к циркадному изменению в уровнях кровяного давления. Оценка этих пиковых уровней кровяного давления может быть полезной для солидаризирующихся пациентов в опасности, обусловленной стрессом для сердечно-сосудистых болезней.

Таблица 12. Сердечно-сосудистые последствия умственного напряжения и интенсивности.

1. Повышение гемодинамики и кровяного давления, вызванные вредными изменениями в сосудистом сжатии или сердечный продукции, увеличивают восприимчивость к повреждению эндотелиальных клеток и их разрушению.

2. Гипертрофия - опасное утолщение стенки левого желудочка, ускорение катехоламинового выброса излишков и гемодинамическая перегрузка

3. Перенапряжение левого желудочка, нарушения сокращения сердечных мышц и функционального заполнения желудочков.

4. Aритмогенный катехоламиновый выброс с увеличением сердечной нормы и развивающаяся сердечная электрическая неустойчивость.

5. Метаболически вредные холестериновые расстойства инсулинового обмена, глюкозы, электролитов и гормональных профилей.

6. Нарушения свертывающей системы крови - ускоренное свертывание из-за расширенной активация пластинок и уменьшения фибринолитической активности в процессе напряжения.

7. Кардиотоксический катехоламиновый миокардит, приводящий к миоцитолизу с прямым неишемизированным повреждением ячеек сердечной мышцы.

8. Ишемизировано-динамическое коронарное сосудистое сжатие в течение напряжения, приводящее к ишемизированным дефектам обкрадывания, и частая боль груди.

Свободные радикалы

Низкий уровень свободных радикалов является результатом низкого напряжения. Высокий уровень продуцирует спектр заболеваний от насморка до некоторых форм рака. Хотя результаты исследований, применимые к отношениям между напряжением и раком, не являются все еще окончательными, есть предположение, что напряжение может взаимодействовать с чертами индивидуальности, типа беспомощности, безнадежности способа отвечать на стрессоры и рационального, неэмоционального ответа на напряженные события, - играть роль в этиологии рака. Другие свободно-установленные болезни, типа ревматического артрита и системной красной волчанки, могут показать образец усилений, вызванных напряжением. Проявление эффекта свободных радикалов – это влияние эффекта психологического напряжения на замедление заживления раны.

Неврологический

Апоплексические формы удара отражают циркадное выражение в их представлении с пиками в течение начала утренних часов, когда катехоламины являются самыми высокими. Головокружение и другие беспорядки мозгового баланса часто имеют напряжение как причину или вносящий вклад фактор. Одно из самых общих неврологических выражений напряжения в клинической практике - головная боль. И головная боль напряжения, и головная боль, типа мигрени - существенны под влиянием хронических стрессоров.

Желудочно-кишечный

Пептическая язва может иметь ассоциацию с напряжением. Желудочная гиперкислотность и избыток производства пепсина - признаки сочувствующего пробуждения, которое происходит в течение напряжения. Синдром раздраженного кишечника (IBS), который характеризуется брюшной болью с измененными функциями кишки (запор или диарея) в отсутствии определимого повреждения или структурной ненормальности часто коррелирует с периодами эмоционального напряжения. Человеческая «реакция защиты» (ответ борьбы-или-бегства) продвигает активацию сердечно-сосудистой системы наряду с торможением желудочной подвижности.

Скелетно-мышечный

Некоторые формы артрита показывают обусловленные стрессом усиления. Сложные синдромы, типа фибромиалгии, имеют психосоциальный спусковой механизм. Темпоромандибулярного соединения (TMJ) дисфункция и связанный с нею синдром боли часто связывается с умственным напряжением. Хроническая боль имеет тенденцию коррелировать со стрессом в жизни человека.

Легочный

Астма и хроническая обструктивная болезнь легких, кажется, ухудшаются от напряжения. Наоборот, один из более мощных саморегулирующих методов контроля напряжения - развитие брюшного дыхания. Астматики, которые участвуют в программах сокращения напряжения, показали улучшенную физическую деятельность и уменьшили посещения больниц. Гипноз помог некоторым астматикам уменьшить использование бронхорасширяющих средств.

Репродуктивный и Мочеполовой

Нейрогормональные, сосудистые и иммунологические эффекты напряжения значительно воздействуют на репродуктивную и мочеполовую системы. Изменения в эстрогене и уровнях тестостерона могут показывать взаимосвязь с экологическими и психологическими стрессорами. Аменоррея часто происходит в течение напряженных времен в жизни женщин. Обильные месячные также могут быть вызваны напряжением. Дисменорея, эндометриоз, диспареуния и половое бессилие - все провоцируются существенным напряжением и связаны с напряжением.

Дерматологический

Разнообразие повреждений кожи и сыпь было связано с ответом на напряжение. Вызванные напряжением вазомоторные изменения могут ухудшить контактный дерматоз. Вазодилятация, как полагают, является ответственной за тепловое ухудшение, часто выражаемое как зуд. Это понижение порога зуда из-за вазодилятации может составлять зуд, замеченный со многими дерматологическими синдромами. Эмоциональное напряжение, опасения и боль – все они сопровождаются существенными снижениями в температуре кожи пальцев.

ДИАГНОЗ

Учитывая многомерность природных процессов и многократность путей ответа на напряжения, клинический диагноз напряжения использует многофакторный подход, интервью. Учёт модели напряжения позволяет первичному клиницисту внимательно спрашивать о текущих и недавних стрессорах жизни и сделать примечание относительно существенных кластеров стрессов, которые предшествуют началу болезни. Внимательная история должна раскрыть - являются ли стрессоры жизни временно относящимися к началу хронической болезни и к периодам усиления болезни.

В течение интервью клиницист может спросить пациентов об их верованиях, ожиданиях, самовосприятии и потребностях, которые влияют как стрессоры восприятия. Например, выяснение у пациентов, нравится ли им, что их контролируют, и сколько контроля они чувствуют по определенным событиям жизни можно определить, есть ли соответствие или несоответствие между привилегированным и воспринятым контролем. Несоответствие имеет тенденцию усиливать эффект стрессоров. Также полезно спросить пациентов, как они оценивают их внутренние и внешние ресурсы для того, чтобы справиться со стрессорами, с тех пор как возникшие угрозы начали превышать личные ресурсы, и происходило большее напряжение.

Подходы пациентов к разрешению ситуаций со стрессорами должны также исследоваться в интервью. Присутствие или отсутствие социальной поддержки, так же как способности пациентов получить доступ к этой поддержке через самораскрытие, - критические данные для того, чтобы облегчить управление напряжением. Перцептивные и справляющиеся стили, раскрытые в интервью, имеют значение для первичного управления здоровьем пациента, предотвращения рецидивов и терапии.

Также важно оценить состояние пациентов, подходы к сокращению возбуждения и установление баланса увеличивающих и ухудшающих здоровье стратегий. Следующие вопросы могут быть полезными в этой ситуации: «Какие признаки указывают на то, что вы испытываете напряжение?», «Что является физическими признаками?», «Что случается в вашей эмоциональной жизни?», «Как вы можете действовать по-другому, когда вы напряжены?» Методы, используемые, чтобы смягчить это возбуждение, могут быть установлены в случаях ответов на вопросы: «Когда вы замечаете эти признаки напряжения и что вы делаете, чтобы уменьшить интенсивность физических признаков?» Также важно выявить ближние и долгосрочные результаты этих стратегий: «Как эта стратегия работает для вас, затрагивает ли она способы, которыми вы снимаете стресс (несколько часов спустя или на следующий день)?» Иногда полезно спросить об определенных методах сокращения возбуждения: «Вы практикуете форму осуществления расслабления или медитации?», «Вы совершаете регулярные физические упражнения?» Расспрашивая пациентов о зависимости от различных веществ, использовании табака, полезно спросить, связано ли их использование с периодами напряжения.

Анкетный опрос и самосообщения

Множество анкетных опросов, позволяющих измерять стрессоры через самосообщения и инфомационные опросники, были развиты в целях исследований, которые измеряют стрессоры и многие из переменных перечисленных выше, связанных с восприятием и копингом. Учитывая ограничения пациента во времени и небольшой штат поддержки в первичном приеме, рекомендуется, чтобы любой анкетный опрос «был прост, резюмировал, и обеспечивал данные, которые могут использоваться поставщиком в помощи советующимся пациентам в области управления напряжением». Пример такого инструмента обследования – оценка стрессового уровня жизни. Заимствование из различных случаев жизни, измеряющие исследования и критическая оценка, определяющие напряжения, возникают при расспросе пациентов открытым способом о главных событиях (ожидаемых, не событиях), изменениях и стрессорах, которые произошли в течение предыдущего года. Они образовывают ареал стрессоров, которые являются текущими и хроническими. Кроме того, пациентов просят оценить каждый стрессор в масштабе 1:10, указывая степень воспринятого контроля, который имелся в связи с этими событиями. Интервьюируемый может взять средние из оценок контроля числа (1 - 10). Этот инструмент обеспечивает и качественные и количественные данные из природы стрессоров пациентов, которые являются текущими источниками борьбы воспринятого контроля над этими событиями. Чем выше внешний счет контроля, тем более опасна стрессовая нагрузка для пациента при неблагоприятных последствиях напряжения. Исследуя пациентов и их стрессоры, которые окажутся под контролем, исследователь может предложить изменения образа жизни в некоторых областях. В некоторых случаях пациентам могут рекомендовать приспособление их восприятия и отказ от контроля, как движение в направлении большего контроля. Например, пациенту, который чувствует, что он не имеет никакого контроля над временем, потраченным на работу, можно помочь увидеть области, в которых могут фактически быть установлены пределы. В других случаях пациентов могут проконсультировать, чтобы рассмотреть изменение их ожиданий и принятие областей, которые являются действительно вне их контроля.

Оценка колебаний Кровяного давления.

В дополнение к самосообщающему пациенту в медицинском интервью и на основе анкетных опросов напряжение может быть измерено прямым измерением физиологических ответов. Из всех последствий умственного напряжения измерение кровяного давления и оценка сердечного ритма могут быть наиболее клинически доступными. Давление крови - и систолическое и диастолическое - имеет тенденцию подниматься в течение умственного напряжения и падать в периоды спокойствия и расслабления. Сердечный ритм изменяется подобным же образом. Абсолютные ценности пиковых давлений и пульса в течение напряжения и отклонения от спокойного состояния могут иметь клиническое диагностическое и прогностическое значение в анализе напряжения и болезней первичного звена. «Реакция защиты» присутствует в ответ на вызовы в каждодневной жизни, происходит всякий раз, когда вам интересно, вас что-то раздражает или борются умственные стимулы. В лаборатории, устанавливающей пиковые передвижные уровни кровяного давления, связанные с реакциями защиты, они были проверены стандартизированными тестами напряжения. Это - умственные испытания напряжения на основе офисного тестирования, которые состоят из измерения кровяного давления в покое (в течение счета в уме), тестов реакции времени (β - адренергический вызов, который увеличивает сердечную продукцию) и в течение холодового прессорного теста (α - адренергического или вызова вазоконстрикции). Эти измерения кровяного давления коррелировали с изменениями кровяного давления, полученные по тем же самым предметам в течение рабочего дня. Реакции кровяного давления на тесты вызова демонстрировались, чтобы прогнозировать будущие сердечно-сосудистые события.

Математические расчеты показали, что можно вызвать сердечную ишемию и повышение кровяного давления у восприимчивых пациентов, эквивалентные экологическому напряжению. Холодовой прессорный тест, используемый в параметрах настройки исследования в течение нескольких десятилетий, показал, что надежны предсказания в развитии ишемической болезни сердца (CHD). Диастолическое повышение кровяного давления, большее чем на 20 мм, было связано в одном исследовании с гиперреакциями, в 2.4 раза более склонными к CHD, чем их нормально-реактивными собратьями.

УПРАВЛЕНИЕ: ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ и ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Стрессовая модель, показанная ранее, предлагает клиницисту различные подходы для предотвращения болезни и вмешательств так же, как это делается для диагностики. Клиницист, знакомый с этой моделью, в состоянии скроить определенные психологические, социальные, поведенческие и фармакологические стратегии к уникальным потребностям индивидуальных пациентов. Это предпочтительно для обращения пациента с «управлением напряжения», так как эти данные включают всё разнообразие обусловленных стрессом переменных и путей, обсужденных ранее.

Общение с Пациентами о Стрессе

Первичный компонент предотвращения напряжения и обработки влечет способ, которым напряжение обсуждено с пациентами. Отсутствие указаний, что «это всё в вашей голове», является очень важным и актуальным. Одинаково важно избегать прямого сообщения, что «вы являетесь ответственными за вашу болезнь», который подразумевает больший личный контроль над телесными процессами и, однако, является реалистическим. Здесь возникает риск вызывать вину и сопротивление у пациентов, так как тот, кто заболевает, чувствует, что он терпит неудачу, будучи «не лучшим человеком». Избегая отрицательных акцентов, например, «ваш беспокойный темп жизни собирается убить вас» в пользу положительного создания выгод здоровья и управления напряжением, более вероятно будет иметь положительное влияние. Например, клиницист может выразить оптимизм в отношении способностей пациента влиять на здоровье следующим образом: « К счастью есть много направлений, доступных для того, чтобы исследовать и изменять ваши привычки и мысли различными способами ответить на вызовы жизни. Я хотел бы дать вам краткий обзор некоторых стратегий, которые мы можем обсудить теперь и в будущих назначениях. Показать пациенту модель такого типа, которая приведена выше в иллюстрации, может быть полезно, как часть этого обсуждения.

Технические условия также важны для создания выгодных изменений образа жизни. Вместо того чтобы использовать модель напряжения, чтобы принять больше ответственности за жизнь пациентов, первичный поставщик услуг может действовать как консультант и тренер, ясно давая понять обратную связь пациентам об образцах напряжения, показанных при диагностической работе, и предлагая конкретные стратегии для поощрения здоровья, наряду с вероятными последствиями для приверженности и неприверженности.

Рекомендация о восприятии и копинге

Восприятие и справляющийся копинг, перечисленные выше, представляют потенциальные темы для первичной заботы и консультаций с пациентами. В зависимости от экспертизы клинициста, склонности и времени это могло быть сделано в течение нескольких первичных посещений. Например, родитель, который чувствует себя подчеркнутым из-за оппозиционного поведения подростка, может быть приглашен обсудить, сколько родительского контроля необходимо, и тренироваться на способах установления реалистических пределов для этого. С ощущением пациента разбитым из-за недавней стрессовой ситуации, клиницист мог выявить предыдущие воспоминания клиента об адаптации к стимулирующим изменениям жизни, чтобы помочь ему стать осведомленным о его собственных ресурсах.

Обращение родителя по поводу ребенка с недавно диагностированной лейкемией к группе поддержки других родителей - пример справляющейся стратегии. Поощрение вдовца доверять чувства печали другим, чтобы найти друзей - пример помощи пациенту улучшить его использование социальной поддержки. Обращение преподавателя с хронически взрывчатым характером для краткосрочной терапии по управлению гневом потенциально уменьшило бы сердечные факторы риска.

Рекомендации пациентам об управлении временем предоставляют богатую возможность клиницистам, чтобы вызвать вопросы относительно ценностей пациентов и пропущенных возможностей личного восстановления. Например, клиницист может попросить, чтобы пациент размышлял над теми важными, но несрочными действиями, которые могут внести свой вклад в персональное благосостояние (e.g, время играть с ребенком), но которые последовательно отложены в пользу более срочных, но менее важных задач (eg, работа с акциями). Список потенциальных нефармакологических стратегий, связанных с восприятием и копингом, которые можно предложить пациентам, показаны в Таблице 13.

Нефармакологические Стратегии для того, чтобы улучшать физиологические процессы

После того как клиент идентифицирован, в клинической практике изучены сопутствующие гиперреакции, можно извлечь выгоду из нефармакологических и из фармакологических терапевтических вмешательств. Нефармакологическая терапия подъемов кровяного давления связана с включением стратегии для физических нагрузок, диеты и контроля за весом.

Таблица 13. Нефармакологические вмешательства, связанные с восприятием и копингом

• Улучшайте управление временем.
• Улучшайте чувство юмора
• Преследуйте личные и профессионально-технические действия, совместимые с вашими ценностями жизни.
• Исследуйте значение и цель вашей жизни.
• Растите духовные и надличностные действия:

a. Просите и молитесь

b. Следуйте коммунальным религиозным нормам

c. Духовно растите

d. Участвуйте в сезонных ритуальных празднованиях.

• Увеличьте своё эмоциональное самораскрытие.
• Пройдите краткосрочную психотерапию.
• Разберитесь в своих истинных ценностях.
• Взрастите социальную сеть поддержки.
• Увеличивайте позитивные аффирмации.
• Уменьшайте подверженность ненужным стрессорам.
• Контролируйте сенсорный вход.
• Прибегайте к другим видам помощи.

Стратегии Сокращения Возбуждения

Для пациентов, показывающих высокую степень автономной гиперреактивности, клиницист может обеспечить или предложить несколько стратегий сокращения возбуждения, которые могут работать синергистически с восприятием и справляющимися навыками и с фармакологическими вмешательствами. Эти стратегии перечислены в таблице 13. Внимательное и многостороннее размышление - эффективный метод сокращения напряжения, которое не только активизирует парасимпатический ответ, но и прививает привычку решать остающиеся задачи, принимая неповерхностную позицию к прогрессии мыслей и эмоций. Обращение пациентов к вводным книгам по размышлению, типа перечисленных в конце этой главы или поощряя их взять относящийся к медитации класс, может предоставить им мощное управление напряжением.

Таблица 14. Увеличивающие здоровье методы сокращения пробуждения.

• Размышление
• Самогипноз
• Упражнения на расслабление
• Отдых на природе
• Массаж
• Брюшное дыхание
• Пение
• Tai-chi
• Слушание успокоительной музыки

2. ИЛЛЮСТРАЦИИ СЛУЧАЯ

Направление для Психотерапии

Клиницист хочет направить пациентов на психотерапию или в образовательные группы поддержки, чтобы достигнуть некоторых желательных результатов в областях восприятия, копинга и методов сокращения возбуждения. Для этих направлений более эффективно приспособление к уникальным потребностям пациентов, если клиницист использует многофакторную модель. Эта модель может также помочь первичному специалисту проявить заботу о нужном контакте с психотерапевтом, о возможных очагах для терапии. Психотерапия может быть более эффективной, чем первичная помощь, советующаяся для того, чтобы изменить дисфункциональные системы верований (eg, отсутствие контроля над жизнью) или справляющиеся привычки (eg, чрезмерная потребность в достижении), которые усиливают напряжение. Кроме того, можно предложить сосредоточенное обучение в приобретении навыков сокращения возбуждения, типа медитации и самогипноза.

Таблица 15. Нефармакологическая обработка повышений кровяного давления

• Тренировки
• Преследуйте ежедневные аэробные тренировки.
• Улучшайте физическую форму и выносливость.
• Диета и контроль за весом
• Уменьшите лишнюю массу тела и жира.
• Уменьшите потребление алкоголя до одной унции ( 1-2 бокалов вина) в день.
• Уменьшите диетический натрий.
• Увеличьте диетический калий.
• Увеличьте диетический кальций.
• Увеличьте диету omega-3-жирные кислоты из рыбы

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ 1

История: 46-летний менеджер компьютерного склада страдал от беспокойств с внутренним волнением, которые начались на предыдущей неделе на работе. Он отметил, что «пропускал» сердечные удары периодически в течение предыдущих 2 месяцев, но они усиливались в течение недель ускоренной работы. Пациент играл в теннис один раз в неделю и не заметил никаких болей в груди. У него не было гипертонии или отклонений в уровне холестерина, он не помнил тошноты, одышки или потливости.

Связанная История: Поскольку курортный сезон приближался, пациент отметил затруднения со сном, экзему рук, изжогу. Он недавно прибавил 4 кг и отметил увеличенную раздражительность по отношению к жене и детям. Тесты на тревогу и депрессию были отрицательными.

Медицинская Оценка: Физическое обследование показало нормальный мужской тип конституции, 10 лишних килограммов и учащенный пульс, 92 удара в минуту. Никаких других отклонений не было отмечено, за исключением случайного, «пропущенного» сердцебиения в течение сердечного контроля ритма. Спокойное кровяное давление в сидящем положении было 141/92, но повысилось до 166/102 при нагрузке.

Рекомендации: Пациенту рекомендовано нанять дополнительного помощника для его розничной торговли в течение сезона. Он согласился попросить, чтобы служащий, которому доверяет, напомнил ему оставлять склад каждый день к полудню, тратя 1 час на ходьбу, упражнения и психопроцедуры расслабления. Психолог дал пациенту краткие инструкции, относящиеся к диафрагмальному дыханию. Фармакологическое лечение использовалось по необходимости.

Расположение: За следующие 2 месяца ежедневная программа - час ходьбы и расслабления - привела к 3 кг потере в весе. Изжога и проблемы сном разрешились. Волнения пациента прошли. Фармакологическое лечение было прекращено.

Его спокойное кровяное давление стало 126/84, и после нагрузки - 143/90.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ 2

История: 54-летняя женщина с историей длительных хронических головных болей (мигрень), гипертонией, гиперхолестеринемией, умеренной тучностью и курением пришла на первичный прием. Её ранее лечили парацетамолом от мигрени, и она обычно прекращала приём на половине назначаемого курса. Другое лечение включало пропранолол 10 мг, два раза в день, для понижения кровяного давления и профилактики мигрени и дополнительно - средство от эпизодической изжоги.

Интервью: Пациентка казалась сердитой и жаловалась, что лечение не помогало от ее боли. Новый врач выслушал жалобы и в конце посещения согласился снова назначить лечение, но сказал ей, что он не будет предписывать больше, чем предыдущий доктор. Он попросил, чтобы женшина продолжила ежегодные мазки на тест Папаниколау.

Социальная история: В последующем назначении врач взял социальную историю, которая показала, что пациентка курит пачку сигарет каждый день последние 35 лет, но не использует алкоголь или наркотики. Хотя она не замужем, имеет 10-летние отношения с мужчиной, который пострадал от серьезной эмфиземы и зависел от кислорода. Три года назад этот человек принял ответственность за то, чтобы воспитать двух внучек (возраста 8 и 11 лет), потому что его дочь была наркоманкой и отбывала срок в тюрьме. Она переживала стрессы из любви к партнеру, который также зависел от наркомании. Его внучке теперь 14, и она стала непослушной, сексуально активной и агрессивной. Она просила у консультанта помощи в контрацепции для ограничения рождаемости. Хотя консультант хотел предастеречь от этой социальной ситуации, пациентка беспокоилась об ответственности, о своем партнере и двух детях. История скоррелировала эти недавние события жизни с более частыми мигренями и ежедневным повышенным использованием парацетамола.

Помощь врача в Эмоциональном Самораскрытии: Врач активно слушал самораскрытие пациента, которое сопровождалось плачем. В конце интервью пациентка поблагодарила врача, который отметил, что она не жаловалась на мигрень в течение этого посещения.

Краткая рекомендация и направление для Семейной терапии: При последующем контрольном визите врач рекомендовал пациентке семейную терапию, на которую она согласилась, чтобы понять, что пациентка не изолирована. Он поощрил ее усилия работать над ситуацией, даже при том, что имелся реальный выбор отказа. Дальнейшее лечение было отсрочено, пока семья не станет участвовать в лечении. Пациентка не сделала никакого упоминания о лечении боли в течение этого посещения.

Изменение лечения и образа жизни: До следующего посещения, которое было несколько месяцев спустя, не было никаких дальнейших просьб по лечению боли. При новом посещении пациентка заявила, что мигрень более её не беспокоит. Обследование подтвердило лучшие показатели кровяного давления, холестерина, избавление от мигрени. Они обсудила начало программы тренировок, введение обезжиренной диеты для потери веса, и пути к отказу от курения. Врач предписал прекратить прием пациенткой пропранолола и парацетамола и перевел пациентку на блокатор кальциевых каналов низкой дозы. Они также обсудили стартовую заместительную гормональную терапию, чтобы предотвратить ее менопаузальные признаки. Врач отметил, что пациентка брала под контроль события жизни, вовлекающие ее семью.

Расположение: После нескольких месяцев семейной терапии пациентка установила конструктивные отношения с педиатром, чтобы помочь ей с медицинскими и гормональными проблемами внуков. Ее друг также усилил свою помощь. Пациентка добилась потери веса более 4 кг за 4 месяца, начала ходить пешком 4 дня в неделю в течение 30 минут, перешла на обезжиренную диету и начала заместительную гормональную терапию. Ее головные боли, как и кровяное давление, нормализовались без дополнительного лечения. Она согласилась участвовать в программе прекращения курения в этом году. Пациентка демонстрировала существенные изменения в своих отношениях и терапии с работниками служб здоровья, развила измененное восприятие собственной жизни, отказавшись от «ищущих препарат пациентов».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлена прямая связь отношений между напряжением и болезнью, хотя определенные пути сложны и многофакторны. Первичных клиницистов все более и более просят исследовать рентабельность времени, проведенного с их пациентами, в целях улучшающих результатов в пределах ограничений доступных финансовых и человеческих ресурсов. Внимание к функции стресса при болезнях пациентов создает потенциал для того, чтобы улучшить результаты терапии и предотвратить или отсрочить начало дорогостоящей целевой программы лечения болезни органа или усиления хронической болезни. Применяя многомерную модель напряжения, которая включает восприятие пациентов, справляющиеся стратегии, физиологические механизмы возбуждения, а также стратегии сокращения возбуждения, предлагают первичному поставщику заботы многократные возможности влиять на экологию болезни.

ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ЧТЕНИЯ

ВЕБСАЙТЫ

Резюме лекций по психонейроиммунологии Стивена Маира на американской Психологической Ассоциации

http://www.apa.org/monitor/dec01/html

Статья Национального Института Здоровья США( NIH) о напряжении и болезнях.

http://www.nih.gov/news/WordonHcakh/oct2000/story01.htm

Вебсайт Общества Исследования Психонейроиммуноллгии.

http://www.pnirs.org/

Резюме лекций Роберта Адера, одного из основателей психонейроиммунологии Исследования в этих областях с 1970 года.

http://www.apa.org/monitor/jun99/pni.html

Интернет страницы по психонейроиммунолгии с полезными ссылками

http://web.indstate.edu/nurs/mary/pnipage. htm.

Институт Науки, Технологии, и Общественногого надзора

http://www.istp.org/coalition/stressoprcvention.html

Центр Памятования в Медицине, Здравоохранении, и Обществе

http://www.umassmed.edu/cfm/

Инвентаризация Напряжений и Стрессоров Жизни

В бланках ниже расположите список главных событий, изменений или стрессоров, которые случились с вами в течение прошлого года. Также перечислите те события, которые вы ожидали, но этого не произошло. В следующем месте колонки поверьте и укажите те стрессоры, которые являются текущими, продолжающимися проблемами. В последней колонке напротив каждого стрессора укажите степень, в которой этот случай был под вашим контролем, напишите число, соответствующее масштабу наверху.