Глава 31. СОМАТИЗАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ 1

Госпожа Аминат, 57-летняя женщина, договаривается о встрече с новым клиницистом. Она жалуется на историю многолетних многократных необъясненных признаков. За прошлое десятилетие она обращалась ко многим врачам, включая несколько первичных врачей и многочисленных узких специалистов. Ее основные жалобы включают брюшную боль, боль в груди, головную боль, усталость и неустойчивое головокружение. Она приносит объемный перечень обследований и лечения ее предшествующими врачами. Эти отчеты включают многократные лабораторные испытания и диагностические процедуры, но ни один из них не установил причину ее недомогания.

Клиницист: «Чем я могу помочь вам сегодня, госпожа А.?»

Пациентка (вздыхая): «Я не знаю. Мой друг видел вас несколько месяцев назад и сказал, что вы - хороший врач. Я надеюсь, что вы сможете помочь. У меня эти проблемы в течение многих лет, и никто, кажется, не в состоянии понять их. Возможно, вы сможете. Я знаю, что что-то не так, и я сильно больна».

Клиницист: «Почему бы вам не рассказать мне о ваших проблемах?»

Пациентка: «Хорошо, все это началось приблизительно 10 лет назад...»

Клиницистам преподают, что пациенты будут описывать признаки (субъективные жалобы) и объективные полученные данные, которые предлагают присутствие патофизиологического процесса. Они обучаются распознавать эти представления и диагностировать основную болезнь так, чтобы они могли назначить соответствующую терапию. Удовлетворение для поставщика услуг является результатом способности умело выполнить эти задачи и увидеть ощутимую выгоду. Пациенты обычно прибывают в офис клинициста, ища объяснения и помощи в их проблемах. Трудности возникают в отношениях, когда пациент говорит о признаках, а клиницист находит, что никакая болезнь не объясняет их. Признаки, которые испытывают недостаток в заметной физической патологии, были упомянуты с медицинской точки зрения как необъяснённые, функциональные или соматизированные жалобы.

Срок соматизации (как используется в этой главе) относится к личному опыту и сообщению физических признаков, вызывающих бедствие, но с нехваткой соответствующего уровня повреждения или фиксированной патологией и связаны с психосоциальным стрессом. В отличие от этого широкого и содержательно представленного процесса, психиатры развили строгие диагностические критерии, которые определяют такие расстройства, как соматоформные расстройства. Вообще, эти условия являются хроническими и отражают устойчивый путь психосоматических связей, чтобы справиться с психосоциальными стрессорами. Во многих людях соматизация могла бы быть переходным явлением в течение особенно напряженного периода, типа развода, состоящего из преувеличения общих физические признаков, или головной боли. У других пациентов могут проявляться другие более постоянные симптомы. Последняя группа пациентов может быть особенно трудной для клиницистов. Хотя их симптомы являются наводящими на размышления об основных медицинских или неврологических расстройствах, никакая такая этиология не обнаруживается и не подтверждает соматическую диагностическую оценку. Некоторые пациенты дают заверения, что причина признаков их недомоганий была найдена. Другой пациент может стать разочарованным и обвинить клинициста в том, что не верит ему, потому что врач некомпетен. Некоторые пациенты требуют продолжения диагностических исследований, испытаний или направления к специалистам, Далее соматические признаки не отвечают тому типу терапии, который образовывает ареал предписаний для болезни и предлагают другие признаки. Этот очевидный терапевтический отказ может приводить к требованиям большего количества испытаний и запросов, направления на обследования или различных режимов терапии. Комбинация увеличивающихся требований, осуществляемых пациентами, и их отказом отвечать на терапию для клинициста может быть очень огорчительным.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ

Существование с медицинской точки зрения необъясненного симптома в истории медицины признается всюду. В разные исторические периоды описаны синдромы, составленные из таких признаков. Научное знание и теория сформировали предложенные гипотезы таких этиологий. Терапия, защищаемая медицинскими практиками, была направлена на попытку исправить ненормальность, суммированную в болезнь. Каждый из этих разделенных синдромов признавался медицинскими авторитетами, когда болезнь испытывала недостаток в доказуемых, патологически определенных изменениях тканей, которые характеризуют большинство медицинских расстройств.

До Ренессанса медицинские теории были основаны на ограниченном понимании анатомии или физиологии и_; в результате, казались весьма примитивными для современных практик. Болезни, испытывающие недостаток в очевидной причине, как полагали, следовали из беспорядков сознания, функций и поведения органов. Например, истерия была приписана «блуждающей матке» уже в 1900 г. до н.э. Терапия для истерии происходила от этой концептуальной модели и включала применение влагалищных мазей или манипуляций на матке, чтобы возвратить её к естественному состоянию. Только после Ренессанса врачи начали изучать беспорядки нервной системы в происхождении с медицинской точки зрения необъясняемых признаков. Однако, несмотря на изменения, терапии, используемые клиницистами, не становились более передовыми. Например, некоторые практики в последней половине семнадцатого столетия лечили истерию массажем.

К концу семнадцатого - в восемнадцатом столетии клиницисты все более и более распознавали роль психологических факторов в происхождении и развитии соматизации. Что еще более важно, терапия начинала отражать эту оценку. Медицинские авторитеты больше не сосредотачивались эксклюзивно на телесных терапиях больных людей. Вместо этого практики поощряли и демонстрировали активный интерес к ментальному состоянию пациентов. Далее клиницисты признали потребность попытать оптимизм в восстановлении пациентов.

В девятнадцатом столетии было понимание, что злость способна провоцировать патологию, и пациенты, страдающие от сомтических синдромов, также не обнаруживали заметных анатомических отклонений. В результате - необъясненные беспорядки были приписаны «функциональному» патологическому волнению. Это объяснило бессмысленность телесных вмешательств в изучение симптомов. Однако некоторые практики утверждали, что психологическая терапия была важна только для того, чтобы управлять пациентами. Эти клиницисты также признали, что если терапию не сочетать с понятиями пациентов о своей болезни и этиологии, вмешательство будет отклонено.

В начале двадцатого столетия была развита психологическая модель этих беспорядков. Идея относительно функционального патологического повреждения нервной системы была заменена понятием психического происхождения (то есть, соматизации признаков, как результат личного мнения). Соматизация рассматривалась, как средство, которым неосозноваемые ментальные конфликты могли быть проявлены в форме физических признаков. В результате практики умственного здоровья стали ответственными за диагноз и терапию этих беспорядков. Однако идея относительно физических жалоб, происходящих из психики пациентов, была также связана со значениями, что признаки не были «реальны». Многие пациенты не были убеждены в ценности этой разъяснительной модели.

С медицинской точки зрения необъясненные синдромы сохранились, как клинические проблемы для практиков. Пациенты часто приводят много признаков, которые не связаны с отклонениями, доказуемыми физической экспертизой, лабораторией или радиологическими исследованиями. Признаки часто группируются вместе, как синдромы с разнообразием предложенных этиологий, включая экологические воздействия, инфекции (eg, Кандида, вирус Эпштейна-Барра и др.) или многократную химическую чувствительность. Широкий диапазон защиты и образовательных групп, которые пробуют продвинуть различные терапевтические стратегии для психосоматических расстройств, делают оценку этих синдромов трудной.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ 2

Г. Б., 32-летний мужчина, который жалуется врачу на усталость, слабость и тошноту, а также перемежающуюся боль в брюшной полости, лихорадку и боль в груди, вызывающую «головокружения». Он отмечал, что жил в старом здании и волновался, не подвергается ли он каким-либо токсинам. Его физическое обследование и лабораторные анализы были нормальными. Однако он не был удовлетворен этими результатами, и его жалобы продолжались. Он начал обращаться к врачам с вопросами о хронических инфекциях Кандиды, поствирусных синдромах, и многократные химические синдромы чувствительности его также беспокоили. Его врач обсудил каждое возможное расстройство с ним и продолжал выполнять соответствующие медицинские исследования признаков. Пациент начал искать все его симптомы в Интернете. Он был убежден, что пострадал от химических воздействий, присутствующих в его доме, и стал участвовать во множестве групп поддержки «онлайн». Г.Б. сопротивлялся другим объяснениям его признаков и постепенно стал неудовлетворенным действиями его врача и намеревался искать новых экспертов в области его болезни.

ЭТИОЛОГИЯ

Соматизация может быть понята из множества различных перспектив, каждая из которых предлагает причину для их признаков. Однако, потому что точная причина их не известна, ни одна из следующих моделей не объяснена. Скорее, каждая модель предоставляет практикам понимание происхождения этих признаков и предлагает возможные терапевтические стратегии. К сожалению, каждая модель в состоянии объяснить признаки только какой-то отдельной группы пациентов. Более всестороннее понимание пациентов может возникнуть от слияния нескольких доказательных перспектив.

Нейробиологическая

Согласно нейробиологической перспективе соматизированные признаки следуют из дисфункции в нейроэндокринных системах, ответственных за обработку периферийной сенсорной и центральной эмоциональной информации. В результате затронутые индивидуальным повреждением нормальные физические сенсации или эмоциональные сигналы переключаются на телесные процессы. Механизм, которым дисфункция в возбужденных или эндокринных системах приводит к формированию телесных признаков, неизвестен. Изучаются свидетельства роли этих отклонений в таких беспорядках. Например, исследователи недавно предложили, что гипокортицизм играет роль в посттравматическом стрессовом расстройстве, фибромиалгии, хроническом синдроме усталости и хроническом болевом синдроме. Хотя гиплокортицизм был найден у групп людей с вышеупомянутыми диагнозами, отношения между дефицитом Кортизола и производства этих признаков не поняты. Дополнительное исследование изучало способность людей с соматизированными признаками реагировать на новые стимулы. Люди с соматизированными симптомами сообщили о более высоких уровнях напряженности в новых ситуациях и, менее вероятно, приучались к новым ситуациям в течение долгого времени. Кроме того, люди с этими проблемами имели более медленное возвращение к сердечной норме после окончания напряженных ситуаций. Эти исследования предполагают отношения между физиологическими механизмами, вовлеченными в приспособление к новым или напряженным стимулам, и очевидным психологическим признакам людей с соматоформными расстройствами.

Психодинамический

Согласно психодинамической теории соматоформные признаки возникают исключительно из субъективных мнений. Они, как полагают, представляют выражение, основных внутренних психологических конфликтов, направленное наружу. В поддержку этой теории исследования демонстрировали, что люди с соматизационными признаками имеют более высокие нормы предшествующего эмоционального и физического злоупотребления, депрессии и беспокойства, чем непроблемные контингенты. Вероятно, злоупотребление помещает людей в зону опасности для типов внутренних конфликтов, которые приводят к соматоформным беспорядкам. Депрессии и беспокойства могут быть и продуктом и причиной этих внутренних конфликтов.

Познавательно-поведенческий

Согласно познавательно-поведенческим теориям соматоформные признаки являются результатом неправильных верований о физических ощущениях, например, полагая, что умеренный желудочно-пищеводный рефлекс (или панические признаки) представляет миокардиальную ишемию. Эти неправильные восприятия, в свою очередь, приводят к определенным неадекватным поведениям, типа движения от одного врача к другому в поиске лучшей оценки признаков и заверений, что сердце функционирует обычно. Эти признаки укреплены факторами окружающей среды человека, типа ответов других людей на восприятие болезни. Например, соматизированный болной может быть освобожден от работы или социальных обязательств. Как пример этого процесса, некоторые исследователи предположили, что узнавание о болезни могло принудить определенных людей приписывать себе новые признаки болезни. Проблемный человек ищет подтверждающее свидетельство дополнительных признаков, чтобы укреплять веру в болезнь и усиливать телесные признаки. Обзор признаков может быть увеличен контактом с консультантом или образовательными группами, которые продвигают новые понимания болезни. Обработка физической информации постепенно сливается с верой, что человек приобрел заболевание, и это может привести к дополнительному погружению в роль больного.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ 3

Г.К., 53-летний мужчина, который много работал физически чернорабочим. У него всегда было хорошее здоровье. Однажды, передвигая тяжести, он испытал боль в правой стороне груди. Коллега рассказал, что его отец имел подобный опыт и вскоре умер от сердечного приступа. Г.К. сосредоточился на этой идее и начал посещать множество врачей-кардиологов. Их оценки были всегда полностью отрицательны. Однако его беспокойство сохранилось, и он теперь записался к новому клиницисту.

Клиницист: «Чем я могу вам помочь?»

Пациент: «Доктор, я знаю, что у меня проблемы с сердцем».

Клиницист: «В чем это выражается?»

Пациент: «Иногда я задыхаюсь, если передвигаю тяжелые вещи. Чувствую небольшую боль в мышцах в области левой грудины. А иногда начинаю быстро дышать, и мои пальцы начинают дрожать. Я смотрел программы по телевизору, где утверждают, что это - следствие сердечной жабы. Я прекратил работу, потому что не хочу угробить себя, и получить сердечный приступ».

Социокультурный

Согласно социокультурной перспективе люди учатся выражать болезнь и бедствие культурно санкционированными способами. В любой культуре поощрено выражение «определенных физических признаков и поведений при болезни, в то время как в других культурах это препятствуется. Хотя соматизация - универсальный процесс, культура человека может затронуть манеру, в которой используются телесные представления эмоционального бедствия. Далее теория утверждает, что если пациент и клиницист от различных культурных фонов, культурное взаимодействие между ними умирает, клиницист и пациент не находят понимания. Это взаимодействие часто определяет, какие признаки пациента испытываются и интерпретируются. Задача клинициста на этих встречах состоит в том, чтобы правильно признать, какие из телесных жалоб пациента представляют культурные идиомы эмоционального бедствия. Ошибки в этой оценке могут привести к диагностическим ошибкам, ненужному лечению или неправильной оценке расстройств со стороны поставщика, когда пациент не отвечает, как ожидается, на терапию и неудовлетворен врачебной помощью.

РАЗЛИЧНАЯ ПАРАДИГМА

Хотя теоретические модели, обсужденные выше, имеют свидетельство, чтобы поддержать их и используются как основание для терапии в случаях соматизации, есть другой способ осмысливать соматизацию и связанные с ней беспорядки. Это представление начинается с клинициста, оставляющего категории «физических» и «психологических». Эта дихотомическая структура приводит к взаимодействиям, в которых пациент может чувствовать, что клиницист отклоняет их, и в действительности все признаки заканчиваются «в голове пациента». Вместо этого поставщик принимает более всестороннее представление о болезни, основанной на биопсихосоциальной модели болезни. В этой парадигме все болезни понимаются, как параллельные биологические, психологические и социальные изменения.

Хотя западная медицинская модель сосредотачивается на биологических аспектах болезни, часто игнорируются психологические и социальные аспекты опыта пациента. Кроме того, эта модель часто очень эффективная для того, чтобы понимать и рассматривать острые процессы болезни, которые не в состоянии объяснить большую часть сложностей хронической болезни. Например, исследователи боли нашли, что психологические факторы более важны, чем физические в предсказании будущей инвалидизации. Такое исследование привело к развитию новых парадигм терапии, которые признают взаимодействие между биологическим процессом болезни и психосоциальным воздействием признаков. Терпия сосредоточена на освобождении биомедицинских признаков и на изменении мыслей, чувств и поведения, связанного с болью и функциональной неспособностью.

Используя более всестороннюю биопсихосоциальную информационную модель, болезнь может быть понята, как появление спектра беспорядков, характеризованных телесными проблемами в одном конце, и беспорядков с преобладанием психологических или социальных проявлений - в другом конце. Поэтому, оценка пациентов обычно должна включать запросы о физических и психосоциальных измерениях их болезни. Используя биопсихосоциальную структуру, соматоформные расстойства могут рассмотриваться, как возникающие, когда пациент пренебрегает психосоциальными компонентами болезни и настаивает на том, чтобы рассматривать проблему исключительно в телесной перспективе. Например, человек с историей хронической тазовой боли, который подвергся многократным исследованиям без анатомической идентифицированной этиологии, настаивает на том, чтобы повторять исследования вместо того, чтобы обсудить их психосоциальные аспекты. Он, вероятно, будет испытывать соматизацию. Сама соматизация - не полоценное юридическое лицо. Как большинство болезней это может быть понято только в определенном континууме выражения. В одном конце - переходное, обусловленное стрессом приувеличение общих физических признаков, в другом - серьезные, постоянные жалобы, которые формируют инвалидность через недопонимание социальных и психологических основ.

Пациент: «Я не знаю. Возможно, я - сумасшедший... Это, вероятно, то, что все остальные думают обо мне».

Клиницист: «Позвольте мне уверить вас, что вы не являетесь сумасшедшим. Я понимаю ваше беспокойство. Почему бы не поговорить немного об этом?»

Пациент: «Хорошо. Вы знаете, мой друг страдал болезнью Кушинга. Вы не думаете, что я тоже этим болен?»

Клиницист: «Это - хороший вопрос. Есть очень много болезней, которые могут показывать такие признаки, как у вас. Я хочу, чтобы вы знали, что, поскольку я слушал вас и обследовал вас, я думал о редких болезнях. Но я не лумаю, что любая из них вероятна, тем более что вы больны не так давно. Я действительно честен с вами. Есть очень много различных болезней, и было бы невозможно проверить все. Но все же давайте получим результаты лабораторных анализов. Если они нормальны, давайте не делать больше тестов, но я буду держать открытое мнение относительно этих возможностей, поскольку мы узнаем друг друга в течение следующих нескольких месяцев. Если у вас позже разовьются другие признаки, которые предлагают одну из этих редких болезней, то я, конечно, закажу больше тестов. Вам это подойдет?»

Пациент: «Хорошо, это, кажется, могло бы сработать».

Клиницист: «Есть ли у вас другие сомнения, которые добавляют напряжение в вашей жизни?»

Пациент: «Теперь, когда вы разъяснили, буду надеяться на лучшее».

В этом кратком диалоге практик признает неуверенность, сообщая о честности и правдивости. Укрепляя непрерывность отношений и готовность искать различные возможности в будущем, поставщик помогает чувствам пациента, без потребности в многократных и, наиболее вероятно, ненужных, диагностических тестах. Кроме того, каждый клиницист имеет стратегию помощи пациенту, чтобы развить связь между психосоциальными и телесными факторами болезни.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

С соматизацией часто сталкиваются на первичных приемах. Эпидемиологические исследования демонстрировали, что 25-35 % пациентов на первичных приемах встретят признаки психиатрического беспорядка, в т.ч. самые общие беспорядки, являющиеся беспокойством или депрессией. Кроме того, исследования показывают, что 50-80 % пациентов, у которых встречаются беспокойство или депрессия, первоначально жалуются на физические признаки, Другие исследования показали, что соматоформные расстройства могут быть диагностированы у 22 % пациентов в первичных клиниках амбулаторного звена. Одно исследование нашло, что никакая органическая причина не была найдена у 80 % первичных посещений, намечаемых для оценки общих признаков, типа головокружения, боли в груди и усталости. Точно так же исследования медицинских стационарных больных нашли, что между 20 и 40 % этих людей встречаются критерии для сосуществующего расстройства психики. Недавнее исследование фактически показало, что соматоформные расстройства были самыми общими психиатрическими диагнозами у пациентов стационаров. Эти результаты указывают, что соматизация, так же как строго определенные соматоформные расстройства, являются очень обычными среди пациентов, обращающихся за медицинскими услугами.

ВОЗДЕЙСТВИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ

Соматизация не только общая, но также и дорогая проблема. Одно исследование оценило, что пациенты с соматизационными расстройствами осуществляют медицинские затраты, рассчитанные на среднего медицинского пациента. Кроме того, эти пациенты часто требуют много времени и внимания, и все же они часто не следуют предписанному лечению. Это может, в конечном счете, привести к расстройству для практика и даже ощущения чувства некомпетентности или несоответствия. По-видимому, бесконечные жалобы пациентов могут привести к чувствам гнева в человеке или страху перед большим списком назначений. Таким образом, пациенты с соматизированными признаками не только облагают налогом систему здравоохранения, непропорционально используя ограниченные ресурсы, но также и поставщиков здравоохранения, которые могут чувствовать себя пораженными потребностями этих людей.

Исследование последовательно демонстрировало, что люди, которые имеют соматизационные признаки, имеют худшие результаты в отношении статуса здоровья, физического функционирования и психологического благосостояния, чем те пациенты, которые не проявляют эти признаки. Пациенты с соматизациоными признаками имеют продолжающиеся трудности не только с их телесными жалобами и проблемами физической болезни, но также и с эмоциональным и социальным ухудшением. Важно точно диагностировать этих людей так, чтобы соответствующий менеджмент мог быть назначен.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пациенты с соматизационными признаками должны быть оценены для биомедицинской этиологии, которая могла бы объяснить их жалобы и представления. Природа оценки будет зависеть от медицинской истории пациентов, представляя признаки и возраст. В оценке пациентов, важно помнить, что начало многократных физических признаков в жизни происходит почти всегда из-за общих медицинских условий; соматоформные же беспорядки начинаются десятилетиями ранее.

Американская Психиатрическая Ассоциация, (Диагностическое и Статистическое Руководство для Расстройств психики, 4-ого выпуска) классифицирует множество синдромов под общим заголовком «Соматоформные расстройства». Эта классификация основана на общей особенности, что затронутые заболеванием люди сообщают о признаках, наводящих на размышление медицинских условиях, но соответствующая диагностическая работа не в состоянии выявить такие условия или, если условие присутствует, не объясняет серьезность жалоб пациента. Кроме того, телесные жалобы в этих беспорядках производяться подсознательно и не находятся под сознательным контролем пациента (Иллюстрация 32).

Множество других психиатрических беспорядков было связано с соматизацией. Эти беспорядки нужно рассматривать, оценивая пациента, который, кажется, имеет соматоформные признаки. Например, панические атаки часто вовлекают признаки в многократные органные ощущения, типа трепета, тошноты, одышки и покалывания в конечностях. В отличие от признаков соматоформных беспорядков, признаки этих расстройств имеют резкое начало и образовывают ареал, ограниченный паническими эпизодами. Тщательная история может часто выявить этот курс и оказаться полезной в создании диагноза. Пациенты с обобщенным беспорядком беспокойства могут также давать многократные телесные жалобы. Чрезмерное волнение в различных областях жизни - ключевая особенность этих расстройств, она помогает отделять их от соматоформных беспорядков. Угнетенные болезнью пациенты, часто представляют врачам необъясненные физическими признаки, особенно головную боль, другие боли и желудочно-кишечные проблемы. В отличие от телесных признаков хронические соматоформные расстойства, физические жалобы и депрессии существуют только в присутствии специфического определенного настроения. В таких случаях депрессия и телесные жалобы сосуществуют одновременно. Исследования демонстрировали высокий уровень коморбидности между депрессией и соматоформными беспорядками, так как клинически оба расстойства могут присутствовать. Пациенты с обессивно-компульсивным беспорядком, верования которых сосредотачиваются целиком на функциях или органах, могут казаться страдающими от соматоформных беспорядков. Ключ к диагнозу – тщательная история о присутствии навязчивых идей и навязчивых действий. Панические пациенты с психотическими беспорядками, типа шизофрении, дают многократные телесные жалобы. В контрасте с проблемами в соматоформных беспорядках, психотические признаки имеют тенденцию быть причудливыми или полностью иррациональными.　

Иллюстрация 32. Беспорядки соматоформного типа

Соматизационное растройство: Начинается в возрасте около 30 лет, продолжается много лет и вовлекает комбинацию боли, желудочно-кишечных, сексуальных и псевдоневрологических признаков. Особенность определения соматизационноо беспорядка - постоянство многократных патологических признаков системы без развития структурных отклонений, лабораторных отклонений или физически полученных данных, которые являются характерными для медицинских заболеваний с предложенными признаками.

Недифференцированное соматоформное расстройство: характеризуется присутствием одной или более физических жалоб, которые сохраняются в течение 6 месяцев или дольше, и которые нельзя объясниться любым известным расстройством, медицинской болезнью или существует вне пропорции к тому, что ожидалось бы по истории, физической экспертизе или лабораторной оценке.

Конверсионный Беспорядок: характеризуется присутствием признаков или дефицитов, затрагивающих моторную или сенсорную функцию, которые предполагают неврологическое или другое медицинское расстройство. Однако никаких оснований нет, чтобы идентифицировать или объяснить признаки. Важно подчеркнуть, что развитие общих медицинских этиологий для конверсионных синдромов занимают годы, чтобы стать очевидными. Диагноз все-же должен рассматриваться как временный. В прошлом исследования показали, что до 50 % пациентов с предполагаемым конверсионным беспорядком имеют общее медицинское основание. Однако более свежие исследования предлагают, что этот процент теперь меньше, чем 25 %, возможно из-за улучшенных диагностических методов и пониманий этих расстройств.

Хроническое болевое расстройство психологической этиологии: характеризуется болью в одном или более анатомических участках, где находится центр клинического внимания. Психологические факторы играют важную роль в начале, усилении и функционировании боли.

Ипохондрия: характеризуется озабоченностью или опасением относительно наличия серьезной болезни, основанной на неверном истолковании человеком физических признаков.

Дисморфомания: характеризуется озабоченностью предполагаемым или преувеличенным дефектом в физическом состоянии человека.

Соматоформное расстройство: обращается к любому беспорядку с соматоформными признаками, которое не встречает критерии для любого из других более определенных соматоформных беспорядков (eg, как мнимая беременность: ложная вера, что пациент является беременным, часто сопровождаемая признаками беременности, типа прекратившихся ежемесячных периодов и увеличения живота. «Мои внутренности «гниют» или «я имею боль от яйца динозавра в моем животе»).

В отличие от психиатрических беспорядков, описанных выше, есть случаи, в которых сознательно придумываются болезни (симуляция). Имитационые болезни диагностируются, когда клиницист решает, что признаки сознательно или добровольно придуманы или преувеличены. Однако у этих людей нет никакого заметного стимула произвести симптомы ради финансовой компенсации. Единственная очевидная цель пациента состоит в том, чтобы принимать роль больного. Притворство, с другой стороны, диагностируется, когда клиницист решает, что человек сознательно изображает признаки для очевидной внешней выгоды, типа получения денежно-кредитного вознаграждения, приобретения наркотиков или ухода от ситуации, типа военной обязанности или лишения свободы. Симуляция не считается расстройством психики.

ОЦЕНКА

Пошаговый подход на основе свидетельств неоценим для оценки пациентов с подозреваемыми соматизационными признаками. Эта структура может помочь клиницисту избегать ненужных и дорогостоящих диагностических процедур или направлений к специалистам. Кроме того, это может сберечь потенциальные ятрогенные осложнения от любой из процедур оценки. Как во всей медицине, первый шаг в оценке пациента с многократными телесными жалобами - детальная и полная история проблемы и представления.

Клиницист должен, конечно, включить обзор подходящих медицинских исследований в собирающей фазе оценки истории. Практик должен всегда выполнить соответствующие физические и неврологические экспертизы. Поставщик может тогда рассмотреть, какие тесты обозначены, чтобы подтвердить диагноз, или исключить преобладающе биологические болезни, основанные на полученной информации. Убеждению сдавать широкое разнообразие тестов нужно сопротивляться, и рациональное определение потребностей пациента должно быть сделано. Получение неофициальной консультации от коллеги может быть полезным в соответствующей оценке этих людей.

Как только поставщик решает, что физические признаки пациента не объясняются никакими основными патологическими отклонениями, центр может повернуться к большему преобладанию психологических расстройств. Оценка психиатрических беспорядков может быть достигнута с помощью осторожного клинического интервью или полуструктурированного инструментального интервью, или направлением к клиницисту умственного здоровья. Клиническое интервью может быть полезным в установлении присутствия психиатрической болезни, так же как в сообщении пациенту, что клиницист интересуется деталями жизни человека. Инструменты, типа анкет, которые разработаны для использования в посещениях, могут помочь поставщику диагностировать соматоформные беспорядки, такие как депрессию, беспокойство, расстройства пищевого поведения и токсикоманию. Такие инструменты имеют преимущества быстрой диагностики и установленной достоверности. Много пациентов отказываются от направления к специалисту по умственному здоровью, потому что они боятся, что их соматические жалобы будут отклонены. Прежде всего, оценивая пациента, клиницист должен признать и ясно сформулировать взаимодействие между физическими и психосоциальными факторами.

Клиницист: «Сегодня я хотел бы говорить о том, что вы ощущаете».

Пациент: «Моя грудь болит снова, и я действительно переживаю».

Клиницист (после того, как задал несколько подходящих вопросов о симптомах): «Вам кажется, что это - та же самая боль, которую вы ощущали прежде? Я понимаю так, что эта немного болезненнее? Интересно, есть ли что-нибудь еще, что изменилось в вашей жизни недавно, помимо интенсивности боли?»

Пациент: «Ничего существенного. Моя жена и я снова спорим о моем финансовом закладе».

Клиницист: «О, я помню, что это было проблемой и раньше».

Пациент: «Да. Я настолько утомлен ее нытьем и напряжнным стремлением свести концы с концами!»

Клиницист: «Я думаю, что это - напряжение, которое может после этого отразиться на вашем теле и вашей психике».

ТЕРАПИЯ

Стратегии терапии, которые будут описаны, не являются определенными для каждого соматофорного диагноза. Не менее важно в большинстве случаев сделать определенный психиатрический диагноз из соматофорного беспорядка, чем признать, что признаки пациента представляют соматизацию. Однако, если психиатрический беспорядок, типа беспокойства, депрессии или психоза, идентифицирован, как проявление телесных признаков, определенные терапии для идентифицированных беспорядков должны использоваться.

Терапия, разработанная для Первичных Служб.

Нетелесные терапии - первичная помощь для соматоформных расстройств. Пациенты с соматизациоными признаками чаще всего представляются первичному звену и стойки к психиатрическим направлениям терапии. Методы требуют эффективности в применении в первичном звене. Наконец, вмешательство должно быть подходящим верованиям пациентов о природе их болезни так, чтобы они желали участвовать в терапии.

Самый важный аспект руководства пациентами с соматизациоными признаками - развитие сопереживающих, доверчивых отношений. Хотя не легко сформировать такие отношения с этими людьми, устанавливая терапевтический союз, это является критическим пунктом для дианоза и терапии. Может быть, полезно помнить, что пациенты с соматизацией реагируют хорошо на эмоциональный контакт без терапии, только путем, доступным для них. Перед рассмотрением специфической терапии для этих людей, полезно рассмотреть основные методы эффективного взаимодействия с ними.

Практик никогда не должен бросать вызов физическим признакам пациента. Соматизация - не сознательный процесс, и поэтому все телесные жалобы очень реальны. Далее, потому что большинство признаков субъективно, нет никакого средства проверить или обсудить их. Может быть, полезно явно признать, что страдание пациента поддерживает терапевтические отношения.

Клиницист: «Я вижу, насколько вы пострадали от всех этих признаков».

Пациент: «Вы - единственный, кажется, кто это понимает».

Медицинские поставщики должны избегать пробовать убедить пациента, что признаки являются психологическими в происхождении, необходимо также избегать использования психологических ярлыков (eg, депрессии, беспокойства). Вместо этого они должны пробовать использовать легко понятный и взаимоприемлемый язык, чтобы обсудить признаки. Каждое назначение должно начаться с обсуждения телесных жалоб. Поставщик может тогда использовать описательные физиологические объяснения, которые более приемлемы для этих людей, описывать признаки (eg, «неправильно напряженные мускулы в вашей шее приводят к болезненной судороге»). Важно отметить, хотя такие описатели подразумевают физиологический компонент признаков, они не обеспечивают этиологию. В течение долгого времени (часто месяцы или годы), пациент и клиницист могут начать исследовать возможные объяснения признаков, которые объединяют телесные и психосоциальные аспекты проблемы.

Пациент: «Я только не понимаю, почему в моей шее продолжаются судороги?»

Клиницист: «Я заметил, что иногда вы вспоминаете этот случай после того, как кто-то критикует вас. И тогда ваши мускулы напрягаются, реагируя на эмоции, такие как гнев или напряжение. Когда это становится значительным, начинаются спазмы».

Пациент: «Вы знаете, это имеет смысл. Когда приходит этот человек, я чувствую себя нервным, и мои зубы сильно сжимаются».

Другое предложение - управление: в соответствующей манере исключать телесные причины из признаков. Как только соматизация идентифицирована, клиницист продолжает встречи для резюме через регулярные, раздельные итервалы. Эти посещения образуют ареал времени; когда новые признаки не появляются. Эти посещения позволяют начально кратко регистрационно расценивать признаки, сопровождаемые изменением событий в жизни пациента и эмоциональном благосостоянии, как и в его отношениях. Клиницист может предпринять консервативный подход к новым видам терапии или диагностической работе, когда пациент предстаёт с ухудшением признаков. Цель их состоит в том, чтобы сосредоточить пациента на поведении, продвигающем благосостояние, и помогать ему обсуждать психосоциальные аспекты его жизни и болезни. Они образовывают ареал терапии или оценок их признаков. В то же самое время пациентам показывают, что поставщик интересуется им. Кроме того, они узнают, что они получают эту заботу и внимание даже без новых признаков или усилений существующих. Клиницист может также спросить пациента, когда он хочет нового посещения. Это предоставляет пациенту ощущение контроля, и в течение долгого времени пациент предложит удлинять интервал между назначениями.

Установление соответствующих целей также важно при работе с этими пациентами. Эти беспорядки, как любая хроническая болезнь, образовывают ареал, часто неизлечимый. Однако клиницисты часто надеются, что другое лечение уменьшит признаки или еще одна диагностическая процедура объяснит причину проблем пациента. Но эти верования могут привести к разочарованию и для пациента, и для клинициста. Вместо того чтобы стремиться к полному разрешению признаков, лучше установить более реалистические цели. Для первичного практика они могли бы включать сокращение числа обращений по телефону и появления признаков, сокращение числа запросов о лечении или направления к специалистам, числу экстренных вызовов. Для пациентов эти цели могли бы включить увеличенный смысл контроля в их жизни, улучшение социального функционирования и лучший копромисс с ежедневными признаками.

Клиницист: «Сегодня я хотел бы поговорить о том, что мы в этих отношениях должны ожидать друг от друга. Для улучшения вашей перспективы, я подозреваю, самое правильное, что я мог сделать, это выяснить: что вызывает эти признаки и способствовать их снижению. Учитывая все годы страданий и лечения у многих докторов, я должен заявить, что полное ваше выздоровление не является реалистическим. Что вы об этом думаете?»

Пациент: «Да, конечно. Я надеялся, что вы мне поможете. А это означает, что вы не можете мне помочь вылечиться?»

Клиницист: «Нет, я не подразумевал это. Я действительно думаю, что могу помочь. Сначала я хотел бы научить вас более эффективно справляться с вашими признаками. Мы могли также работать, чтобы улучшить, ваше функционирование изо дня в день. Быстро ли вы поправляетесь или не очень, я помогаю вам теми доступными способами, которые я знаю».

Новая терапия для соматоформных расстройств вовлекает использование «написания протокола самораскрытия». Эта терапия вовлекает наличие пациента с соматоформными расстройствами периодически записывать свои чувства и ощущения в формате журнала. Клиницист убеждает пациента тратить 20 минут один раз в неделю, писать о беспокойстве событий в его жизни. Они образовывают ареал, определенно поощряющий думать о событиях, вовлекающих в отношения с другими. Пациенты также проинструктированы писать о том, как эти события затронули их в прошлом и как могут продолжать затрагивать их в будущем. Журнал может быть разделен с другими, если пациент желает, но это не должно провоцировать выгоду от жалоб. Эта техника, как находили, была приемлемой и пациентами, и поставщиками. Для этого требуется время, но она дает эффекты и по затратам. Пациенты пишут дневники вне офиса и демонстрируют уменьшение потребности в здравоохранении.

Другая недавно развитая техника для того, чтобы лечить пациентов с соматизированными признаками в первичной помощи, разработана, чтобы помочь терапевтам учить этих пациентов повторно приписывать и связывать физические признаки с психологическими проблемами. Клиницист поощряет написание истории болезни пациента, включая физические ощущения, настроение и социальные факторы. Клиницист расширяет представление о проблемах, необходимой терапии, воздерживаясь от жалоб, используя биопсихосоциальную информацию, предоставленную пациентом. Практик учит связывать бедствия пациента и его физические жалобы, используя последовательное объяснение того, как психологические факторы могут дать начало физическим признакам. Эта интервенционная модель, как находили, была эффективна в затратах и клинически эффективна.

Несмотря на все эти вмешательства, может быть необходимо отвести пациента к специалисту по умственному здоровью. Много людей с соматизацией будут сопротивляться такому направлению. Хотя это нежелание части пациента может быть расстраивающим, первичный поставщик должен помнить, что многие из этих пациентов проходили такое направление, завершающее их отношения с поставщиком здравоохранения. Первичный клиницист может обратиться к этому беспокойству, назначая последующую встречу с пациентом. Как только непрерывность отношений обеспечена, направление может быть обсуждено. Далее пациента просят посетить специалиста умственного здоровья для одной или нескольких консультаций, чтобы «сообщить и помочь лечащему звену лучше делать работу», что является более приемлемым для пациента, чем направление для продолжающегося лечения. Консультация может быть полезной в подтверждении диагноза или в обеспечении совета относительно использования психотропного лечения.

Клиницист: «Я хотел бы видеть вас через месяц. Тем временем я посоветуюсь с психиатром, о котором мы говорили. Я знаю, что вы не думаете, что ваша боль в груди вызвана вашей депрессией. Но мы оба согласились пробовать лечить депрессию, и я все еще не знаю, нашли ли мы правильный антидепрессант. Может быть, действительно было бы полезно использовать знания доктора Р. Что вы думаете об этом?»

Психотерапия

Познавательно-поведенческая терапия (CBT) был изучена, как средство адресации болезненных симптомов необъясненных телесных признаков. Эта техника основана на теории, что неправильные верования о физическом функционировании имеют отношение к дисфункциональному поведению и лежат в основе этих признаков. Первая точка в терапии должна идентифицировать эти верования и поведения. Затем пациент поощрен бросить вызов верованиям, и преподаются более точные идеи о физическом функционировании. Это изменение мнений соединяется с принятием более соответствующего поведения. Обзор клинических испытаний, использующих CBT для обработки соматизационных признаков, нашел, что в 71 % исследований рассматривается улучшение, в том числе и средствах управления болезнью. Далее была тенденция к улучшнию у 11 % пациентов. Эти выгоды произошли независимо от эффекта терапии на психологическое состояние. Это обнаружение предполагает, что усовершенствование не сводится к усовершенствованию признаков депрессии или беспокойства, а скорее к некоторому эффекту непосредственно на соматизацию.

Психодинамическая психотерапия базируется на условиях, что человек испытывает внутренние эмоциональные конфликты и что связанные эмоции не могут быть выражены. В результате - конфликт проявлен через телесные признаки. Терапия сосредотачивается на том, чтобы пытаться раскрыть эти конфликты и иметь терапевтичское их выражение открыто, на сессиях терапии. Поскольку пациент делает эту работу, телесные признаки становятся ненужными и решение проблемы наступает. К сожалению, большинство соматизированных пацинтов не отзываются восторженно об исследованиях подсознательных конфликтов. Вообще, психодинамическая перспектива - долгосрочный, времяемкий подход, который требует направления к специалисту и обязательности пациентов.

В ориентируемых на семью подходах к терапии врачи должны объединить биологические и психосоциальные аспекты болезни пациента. Поставщик заботы должен сотрудничать с пациентом и его семьей в рассмотрении болезни. Далее клиницист должен демонстрировать истинный интерес и любопытство в отношении признаков болезни пациента, семье, межличностных отношений и жизни. Эта терапия пытается помочь пациентам и их семьям сломать различия между физическим и психологическим и переместить их размышление «от одного - к другому» (eg, это - свести физическую проблему к умственной проблеме), к «и - и» (eg, проблема имеет одновремнные физические и умственные аспекты). Врачи утверждают, что эффективная терапия вовлекает осознание болезни, семью, окружающих, в том числе на работе, в тесное сотрудничество с командой здравоохранения и усиленное внимание пациента к признакам болезни. Они также подчеркивают и демонстрируют интерес к телесным признакам пациента, помогая пациенту видеть отношения между телесными признаками и психосоциальными стрессорами, используют физические вмешательства (eg, биологическую обратную связь и методы расслабления), чтобы заключить союз с пациентом, чтобы контролировать болезнь.　

Лечение

Данные относительно эффективности использования лечения, чтобы убрать сматоформные беспорядки, ограничены небольшими исследованиями. Габапентин, в дозе 1200-1600 мг/день, успешно использовался, чтобы уменьшить соматизационные беспорядки и боль. Пациенты отмечали улучшение в оценках боли, повышение глобального уровня функционирования и симптоматического улучшения. Любопытно, что не было никакого существенного усовершенствования беспокойства и депрессии, предлагая, что усовершенствование других областей было независимым от изменений в этих признаках. Лечения, которые увеличивают уровень серотонина центральной нервной системы, были эффективны в небольшом количестве соматоформных беспорядков. Например, кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощным блокирующим действием на серотонин), в дозах до 250 мг / день, и флувоксамин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина), в дозах до 150 мг два раза в день, были изучены на пациентах с дисморфоманиченскими расстройстами. Пролеченные пациенты улучшили свое состояние значительно, даже если они, как чувствовали, имели бредовые восприятия их тела. Интересно, что кломипрамин демонстрировал превосходящий эффект по сравнению с дезирамином (трициклический антидепрессант с преобладающими свойствами блокады адреналина и серотонина). Вывод - эффективность этих агентов в рассмотрении дисморфоманий определенно связано с блокадой перераспределения серотонина. Резюме рекомендаций для пациентов с соматизационными признаками найдено в Иллюстрации 23-2.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИ ОТНОШЕНИЯ

Забота о людях с соматоформными беспорядками чрезвычайно трудна. Пациенты предъявляют симптомы, наводящие на размышления о медицинской или неврологической болезни, и требуют соответствующей оценки. Однако при завершении оценки клиницист сталкивается с человеком, который, по определению, не имеет физических расстройств или имеет жалобы, которые не могут составить уровень признаков какой-то болезни.

Иллюстрация 33. Управление соматизацией.

Вмешательства

Возьмите детальную историю, выполните физическую экспертизу,

Закажите требуемые диагностические исследования.

Покажите примеры людей с многократными телесными жалобами на фоне психиатрических беспорядков.

Объедините физические и пситхосоциологические проблемы пациента.

Спрашивайте не только о телесных признаках, но также и о других событиях в жизни человека.

Развивайте сопереживающие отношения.

Никогда не бросайте вызов законности телесных жалоб пациента и других признаков.

Не используйте психологические ярлыки для пациента.

Наметьте пациента для регулярных равномерных посещений.

Установите реалистические ожидания.

Разработайте программу самопомощи.

Но пациент сопротивляются идее, что признаки имеют психоэтиологический компонент. В результате никакая сторона: ни пациент, ни врач - не удовлетворена.

Почему иметь дело с пациентами, которые испытывают соматоформные беспорядки так трудно? Одна теория, что клиницисты используют терминологию, которая была развита, чтобы продвинуть коммуникацию с другими поставщиками здравоохранения. Это не предназначено, чтобы обеспечить пациентов объяснением или ратификацией их болезни. Поставщики здоровья сосредотачиваются на том, чтобы понимать биопсихологию болезни в научной манере. Они имеют различные объяснительные модели болезни, а пациент уже имеет свое понимание о происхождении симптомов. В случае пациентов с соматизацией эта теория вовлекает физическую причину. Напротив, практик, чувствует, что физическая причина для признаков отсутствует, а главное - психологическая этиология. В результате пациент и клиницист создают разные модели болезни, которые не только различны, но и конфликтуют. Работая эффективно с пациентом, поставщик должен урегулировать эти расхождения.

Пациент: «Как вы, думайте, у меня депрессия? Именно она заставляет чувствовать себя утомленным все время? Я не понимаю, на чем основаны ваши выводы. Я не кричу, не плачу и не грущу».

Клиницист: «Депрессия - это не только грусть. Это - медицинская болезнь, как диабет или эпилепсия. Она вызвана неустойчивостью химического обмена в мозге, который помогает мозговым ячейкам общаться друг с другом. Когда эти химикалии или трансмиттеры расбалансированы, мозг правильно не выделяет гормоны, и люди развивают признаки усталости, печали, нарушений сна и аппетита, измененяются способности концентрироваться.

Пациент: «Что же можно сделать?»

Клиницист: «Есть множество подходов. Влияние на трансмиттеры было бы очень полезным, непосредственно затрагивая передачу импульсов. Другие виды тераии вовлекают психические упражнения и тренировки для торможения дисбаланса. Вас будут обучать переосмыслению и освоению новых функций».

Эта работа трудна, так как пациенты сопротивляются и не хотят отказываться от их собственных моделей болезни. Когда поставщики в состоянии объяснить жалобы пациента и обеспечивают целостную перспективу, они оказывают положительное и полезное влияние. В результате пациент удовлетворен, союз сформирован, чтобы обратиться к признакам в совместной манере, и клиницист может чувствовать себя более уверенным с пациентом.

Исследователи также сосредотачиваются на опыте клиницистов при работе с пациентами. Пациенты, которые оценены как трудные, имеют двойную отягощенность психиатрическими беспорядками. Присутствие большего количества физических симптомов, следующих из медицинских причин и оцененных через соматоформное происхождение, вносят свой вклад в понятие трудного пациента. Кроме того, клиент имеет физические признаки, связанные с медицинскими диагнозами, и нехватка таких ассоциаций приводит к расстройствам от «неопределенности» признаков и их неспособности определить диагноз. Предположение о роли психики и социальных воздействий может привнести некоторые выгоды через изменения в социальном и семейном функционировании, что является трудным для специалиста. Практик может чувствовать, что пациент сознательно фальсифицирует признаки. Клиницисты должны попытаться понять роль, которую признаки играют в семье пациента: как социальные системы провоцируют болезнь, почему признаки сохраняются подолгу при отсутствии телесной этиологии.

ПОМОЩЬ КЛИНИЦИСТА

Помощь пациентам с соматоформными расстройствами – изнурительный опыт, и клиницист должен заботиться о себе, чтобы не «сгореть». Бесконечные физические проблемы пациента, сопротивление терапии и жалобы, что клиницист не делает достаточно для его лечения, могут легко сокрушить специалиста. Практику советуется помнить, что пациенты - хронические больные. Как следствие, полезно установить разумные цели для терапии, типа «заботы, а не лечения». Клиницисты должны помнить, что они могут обеспечить поддержку и эффективную помощь, но пациент, вероятно, будет иметь остаточные признаки. Практик должен чувствовать пределы урегулирования с пациентами их соматизированного ареала. Как только клиницист передал пациенту регулярные назначения, необходимо установить пределы консультации и терапепвтических возможностей, назначить посещения. Например, пациента можно попросить записывать все, кроме чрезвычайных жалоб, для регулярных посещений. Если запросы пациента между запланированными сессиями будут чрезмерны, обсуждение должно быть ограничено, ведь нет критической ситуации. Пациент может быть мягко убежден отложить дальнейшие обсуждения до следующего посещения.

Вне работы практики должны найти время для осуществления духовных интересов, семьи, друзей. Они могут также обсудить трудные случаи с коллегами, чтобы управлять мощными чувствами, которые эти пациенты могут выявить. Таким образом, они могут поддерживать здоровый образ жизни и баланс. Клиницисты должны помнить, что болезнь принадлежит пациенту, а не им. Они не должны позволять расстройству пациента доминировать над ними, и должны уметь забывать это. Комбинация сопереживающего слушания, консервативная оценка и взвешенное урегулирование предела терапии может не только принести пользу этим пациентам, но также и улучшить первичное удовлетворение от этих отношений.

ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ЧТЕНИЯ

BarskyA J Borus JF: Functional somatic syndromes.Ann. Intern Med 1999; 130:910. PMID: 10375340.

Colegrave S, Holcombe C, Salmon P:Psychological Characteristics of women presenting with breast pain.J Psychosom Res 2001; 50:303. PMID; 11438111

Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo C: Gabapentin for the treatment of patients with somatization disorders. J Clin.Psychiatry, 2001; 62: 474. PMID: 11465526.

Hahn SR: Physical symptoms and physician –expierenced difficulty in the physician-patient relationship.Ann Intern.Med 2001; 134:897. PMID: 11346326.

Hansen MS et al : Mental disorders among internal medical inpatients; prevalence, detection, and treatment status. J Psychosom Res 2001:50:199. PMID: 11369025.

Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH . The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders .Psychoneuroendocrinology 2000; 25:1. PMID: 10633533.

Hollander E et al: Clomipramine vs desipramme crossover in body dysmorphic disorders. Arch.Gen. Psychiatry 1999; 56:1033. PMID: 10565503.

Holloway KL, Zerbe KJ: Simplified approach to somatization disotder. Postgrad.Меd. 2000; 108:89. PMID: 11098261.

Katon W, Sullivan М. Walker E: Medical symptoms without identified pathology: relation to psychiatric disorders, childhood and adult trauma, and personality traits. Ann Intern Med 2001; 134:917. PMID: 11346329.

Kirmayer LJ: Cultural variation in the clinicak presentation of depression and anxiety: Implication for diagnoses and treatment. J Clin Psychiatry, 2001; 62 (Suppl 13):22. PMID: 11434415.

Klapow JC et al : Symptom management in older primary care patients: feasibility of an experimental written self-disclosure protocol. Ann Intern. Med. 2001; 134:905-PMID: 11346327.

Kroenke K, Swindle R: Cognitive- behavior therapy for somatization and syndromes: a critical revew of controlled clinical trials. Psychother. Psychosomatic 2000; 69:205. PMID: 10867588.

Morriss RK et al: Clinical and patient satisfaction outcomesof a new treatment for somatized mental disorders taught to general –practitioners. Br. J Gen.Pract. 1999;4: 9:263. PMID: 10736901.

Phillips KA et al: Delusionality and response to open label fluvoxamine in body dismorphic disorders. J Clin Psychiatry, 2001; 62:87. PMID: 11247107.

Rief W, Auer C: Is somatization a habituation disorder ? Physiological reactivity in somatization syndrome. Psychiatry Res 2001; 101:63. PMID: 11223121

Sharpe М. Carson A: “Unexplained somatic symptoms functional syndromes and somatization: do we need a paradigm shift? Ann.Intern Med. 2001; 134:926. PMID: 11346330.

Smith GR, Monson RA, Ray DC: Psychiatriy consultation in somatization disorders. N Engl. J Меd. 1986; 3 :14:l407.

Spitzer RL et al: Validity and utility of the PRIME-MD Patient Health Зако Questionnaire ein assessment of 3000 obstetric-gynecologic patients: The PRIME-MD Patient Health Questionnaire Obstetric-Gynecologic Study. Am. J Obst et Gynecol, 2000, 183: 759. PMID: 10992206.

Watson WH, McDaniel SH: Relation therapy in medical setting: working with somatizing patients nd there families. J Clin Psychol. 2000; 56:1065. PMID: 10946733.