Глава 9. На пути к решению проблем внедрения идеологии TQM в медицине Дальнего Востока Россииоссии

Врачи и руководители ряда организаций здравоохранения начинают понимать, что беспокойство по поводу неприменимости метода TQM — всеобщего управления качеством в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах
M. Walton

Отсутствие на государственном уровне стратегического видения российских регионов, их будущего, состояния их экономики, социальной сферы и здравоохранения было и остается серьезной проблемой, осложняющей гармоничное развитие Российского государства. Наша страна по-прежнему отличается высоким уровнем территориальных контрастов, что может привести к негативным последствиям для ее единства и целостности. Поэтому стратегия регионального развития сегодня чрезвычайно важна. Она не может быть принята без серьезного обсуждения региональных проблем собязательным участием не только представителей исполнительной, законодательной власти и бизнеса, но и представителей социальной сферы, где сегодня формируются социальные гарантии населению. Ведь именно регионам достанутся сладкие или же горькие плоды отреализации той или иной принятой «наверху» программы.

Действующая в настоящее время система государственной поддержки территорий Дальнего Востока, предусматривающая финансирование основных ее форм из федерального бюджета, пришла в противоречие с реальными экономическими условиями и федеративными отношениями. Уровень бюджетных назначений, обусловленный возможностями федерального бюджета, не соответствует реальным потребностям и в последние годы сокращается. Дальнейшее отсутствие ясности и определенности в государственной региональной политике может привести к неконтролируемой ситуации в обеспечении жизнедеятельности населения отдаленных северных и восточных регионов, обострению социально-экономических проблем, что представляет реальную угрозу целостности России.

Привычка действовать без учета специфики своей собственной страны не раз нас подводила, и нынешнее правительство «кабинетных аппаратчиков» снова наступает на грабли, по которым уже прошлось правительство «академических экономистов». Тогда тоже на уровне концепции все было изящно: «антикризисное управление», «вычленение профильных активов». Обернулось это крахом социальной сферы, отечественной медицины, грабительской приватизацией и тем, что по показателям здоровья населения и развития здравоохранения Россия откатилась с 26 на 132 место.

По нашему мнению, региональная стратегия не может приниматься в формате очередной реформы «сверху», навязываемой провинции «мудрым руководством». Особенно чувствительным и зачастую болевым вопросом для многих отдаленных территорий России, таких как Дальний Восток, является вопрос доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению, рассматривать который без опоры на стратегию социально-экономического развития региона, хотя бы на среднесрочную перспективу было бы нецелесообразно.

В Концепции Министерства регионального развития РФ «Стратегия социально-экономического развития регионов РФ» предлагается ясно и однозначно зафиксировать «ad hoc» несколько опорных регионов (разного уровня — от международного до окружного), которые, как полюса роста, получат приоритет в государственных инвестициях. К сожалению, на Дальнем Востоке России таких регионов просто нет. Оставшиеся регионы, в том числе и территории ДВФО, подразделяются на две группы — отсталые и депрессивные. Отсталые регионы будут получателями социальных трансфертов, а в отношении же депрессивных регионов предполагается селективная бюджетная (грантовая) поддержка инициатив, ориентированных на экономический рост и увеличение налоговой базы.

По мнению отдельных дальневосточных экономистов, предлагаемая концепция содержит ряд противоречий и спорных моментов. Во-первых, непонятно, почему сделан вывод, что федеральная политика в отношении регионов, которая строилась на платформе выравнивания социально-экономического развития регионов, «себя фактически исчерпала». Формально из текста концепции следует, что результатом этой политики стало накопление диспропорций в регионах и усиление дифференциации по основным социальным и экономическим параметрам, но предложение о переходе к политике поляризованного развития предполагает еще большую дифференциацию регионов. Такая тенденция может привести к состоянию для отдельных регионов (регионов-аутсайдеров), которое именуется «ловушкой бедности». Разве может бедный и отсталый, как в экономическом, так и в социальном плане регион обеспечить свое население медицинской помощью высокого уровня качества? Вопрос этот следует отнести к разряду риторических, поскольку на обеспечение населения качественной и безопасной медицинской помощью требуются значительные финансовые ресурсы. А уж на обеспечение качественной медицинской помощью населения Дальнего Востока России с учетом особых условий региона: климатогеографических, экономических, развития транспортной инфраструктуры, расселения по зонам региона, плотности населения и т.п., потребуется несравнимо больше финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов.

Проблема финансового обеспечения охраны здоровья населения Дальнего Востока России является сегодня, наверное, наиболее обсуждаемой и наиболее актуальной с многих точек зрения. Одной из наиболее важных точек зрения является экономическая эффективность медицинских вмешательств и, в более широком смысле — достижение максимального эффекта от вмешательств в рамках ограничения финансовых ресурсов, т.е. достижение высоких качественных результатов при производстве медицинских услуг, которые сопровождались бы минимальными затратами, т.е. рационирование расходов.

Важно еще и то, что никто, и, прежде всего — жители Дальнего Востока России, не могут ждать, пока состояние экономики региона позволит выделять на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь достаточно средств. Сколько бы ни было средств, они должны расходоваться разумно, и чем меньше средств, тем больше оснований для критического анализа того, как они расходуются. Дело, конечно, не только в финансировании, а в принципах организации помощи и рациональном использовании, как правило, ограниченных ресурсов. Рационирование связано, прежде всего, с внедрением более жёстких принципов и ограничений при оплате помощи. Это усугубляет ещё одну важную проблему рынка медицинских услуг на Дальнем Востоке России. Дело в том, что те, кто предоставляет медицинскую помощь, т.е. врачи работают по приблизительно одинаковым правилам (профессиональным стандартам). С другой стороны, пациенты имеют нужду, которая после получения медицинской помощи может исчезать или изменяться. Поэтому пациент обычно не может «возвратить услугу» или просто получить компенсацию за ущерб и обратиться к другому специалисту. Чем строже правила оплаты медицинских услуг, тем меньше у пациента возможностей удовлетворить свою потребность так, как он это понимает.

В рамках централизованной медицинской помощи, какой является отечественная медицина со времен бывшего СССР, возможности выбора врача (ЛПУ), предоставляющего помощь, резко ограничены. Например, хотя по закону пациент имеет право выбора и врача и ЛПУ, по программе государственных гарантий, имея полис медицинского страхования, он может получить медицинскую помощь только в своей районной поликлинике. Частные (коммерческие) ЛПУ не получают от территориальных фондов ОМС средств за лечение граждан, и поэтому вынуждены лечить только за наличные. Таким образом, администраторы здравоохранения защищают «свои» лечебные учреждения и стимулируют ограничение конкуренции. Пациент же оказывается в ситуации, когда он вынужден лечиться там, где лечение ему будет оплачено за счет средств бюджета или фонда ОМС, что ограничивает его выбор в получении качественной и безопасной медицинской помощи.

Некоторые аспекты медицинской деятельности пока просто не поддаются экономической оценке. Например, исходя из экономической оценки эффективности программ профилактики, реализуемых через систему ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, большинство территорий Дальнего Востока должны были бы направить все финансовые ресурсы на поддержание и развитие ПМСП муниципальных образований и начать свертывание своих дорогостоящих диагностических и медицинских центров краевого и областного уровня. Очевидно, что такое решение неприемлемо, поскольку такие дорогостоящие центры играют роль «зачатков» передовой медицинской науки в экономически депрессивном регионе. Без них региональная медицина перестала бы быть самовоспроизводящейся, а самое главное, население лишилось бы даже надежды на получение медицинской помощи современного уровня качества. И все-таки не имея достаточно средств на обеспечение производства услуг высокого уровня качества, медицина региона должна сделать выбор между стратегией «топтания на месте», что сейчас и происходит в реальной ситуации, или, исходя из международного опыта развития здравоохранения, формировать иную стратегию развития.

Альтернативная стратегия должна быть направлена на достижение высокого уровня качества и безопасности медицинской помощи населению Дальнего Востока даже в условиях жесточайшего дефицита кадров управленцев высокого уровня знакомых с современными моделями управления качеством производства товаров и услуг. Проблема разработки и внедрения новых систем управления, гарантирующая максимальную эффективность деятельности ЛПУ при минимальных затратах и высоком качестве услуг, является крайне актуальной и, как показала практика, очень не простой. Опыт развитых стран показывает, что создание системы всеобщего управления качеством в виде Total Quality Management – TQM, задача совсем не простая. И еще более усложняет задачу дефицит кадров управленцев высшего и среднего звена, подготовленных и самое главное способных работать в рамках стандартов ИСО серии 9000.

9.1. Индустриальная модель управления качеством медицинских услуг – реальность или утопия?

Индустриальная модель управления КМП, ориентированная на всеобщее и непрерывное повышение качества, взятая из опыта экономически развитых стран, пока не находит широкого применения в отечественной медицине. Все понимают, что «повышать качество медицинской помощи необходимо», но как это сделать и какими силами пока неизвестно. Связано это прежде всего с недостаточной подготовкой по этим вопросам менеджеров высшего звена и руководителей медицинских учреждений как государственного, так и негосударственного сектора. Поэтому большинство из них с завидным упорством утверждают, что медицина – это, прежде всего, искусство, а в сфере искусства измерение качественных параметров неприемлемо, а уж тем более управление качеством процессов оказания медицинской помощи.

Индустриальные методы управления качеством в медицине

Индустриальные методы менеджмента качеством медицинской помощи представляют собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming, который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Модель непрерывного повышения качества в медицине получила название индустриальной (Назаренко Г.И. с соавт., 2003, Sommer C. et al, 1995). Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в учреждении. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых (Banks N.J. et al, 1995, Licciardone J.C., 1997, McGivney W.T. et al, 1998, Meng Y.Y. et al, 1997, Nash I.S. et al, 1997) и в гораздо меньшей степени у нас в стране (Линденбратен А.Л. с соавт., 1997; Тогунов И.А., 2000; Кучеренко В.З. с соавт., 2002; Вялков А.И. с соавт., 2003).

Стенли Тиллингаст считал, что сегодня можно выделить четыре основные характеристики индустриальной модели управления качеством:

• ориентация на непрерывное повышение качества;
• в основе управления качеством лежит управление процессами;
• тотальный менеджмент качеством реализуется на основе принципов корпоративной культуры;
• отказ от внешнего контроля в пользу самоконтроля исполнителей процессов.

Непрерывное повышение качества исключает ориентацию на жесткие стандарты и фиксированные показатели качества, которые являются временным ориентиром, при достижении которого сразу же готовится вопрос о его возможном смещении в лучшую сторону. Следует отметить, что стандартизация медицинских услуг в отечественном здравоохранении развивается весьма активно, а система стандартизации открыта для всех.

Сегодня работа по принципу «ноль дефектов» лежит в основе непрерывного совершенствования и принята на вооружение всеми ведущими промышленными организациями и рассматривается как одно из приоритетных направлений в организации медицинской помощи (Назаренко Г.И., с соавт. 2003). В известной работе J. Juran («Juran of Planning for Quality», 1988) сказано, что «нет никакого смысла ориентироваться на стандарты, если они не обеспечивают лидерства в области качества». Стандарт должен разрабатываться профессионалами под руководством администрации учреждения и быть основанным не на интуиции, а на строго научных, доказанных в мультицентровых рандомизированных исследованиях.

Вторым ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием (Meng Y.Y. et al, 1997). При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах, гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов (Ellenberg D. B., 1996, Ellrodt A. G. et al , 1997, Gladki I., 1995).

В медицинском учреждении можно выделить несколько групп процессов: процессы лечения, диагностики, обеспечения и др. При этом процессы диагностики и лечения являются ведущими, вокруг которых концентрируются все остальные. Идентификацию процессов должны проводить специалисты каждого из подразделений ЛПУ. Мониторирование процессов с учетом разработанных моделей требует наличия объективных, чувствительных специфичных и клинически обоснованных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявить возможные отклонения от технологии (Licciardone J.C., 1997, Mayer-Oakes S.A. et al , 1997, McGivney W.T. et al, 1998). С этой целью предложено использовать следующие из них: повторные госпитализации в течение первого месяца после выписки, реоперации в течение первого срока госпитализации, тяжелые осложнения, эффективность лечения (Malcangi U. et al., 1996, Humzah M.D. et al., 1997).

Проектирование процессов предусматривает их моделирование для достижения конкретно обозначенного результата. Конечно, в идеальном варианте разработки идеологии управления качеством в медицине следовало бы заниматься моделированием процессов оказания медицинской помощи в условиях реального конвейера по производству медицинских услуг. Однако расширение использования в клинике сложных физических и химических технологий, требующих наличия у персонала высоких профессиональных навыков, ограничивает эти процессы и стимулирует применение методов имитационного моделирования.

Применение имитационного моделирования

Когда мы пытаемся заниматься процессным анализом в ЛПУ с последующим выходом на планирование эксперимента и принятие управленческих решений, то всегда наталкиваемся на одну и ту же проблему разработки и апробации модели управления процессов обеспечения КМП в условиях реального функционирования ЛПУ. Одна из важных особенностей управления качеством производства медицинских услуг — принципиальная невозможность проведения реальных работ по управлению КМП до завершения эксперимента. Возможным выходом является использование имитационных моделей. Сущность метода имитационного моделирования состоит в построении так называемой имитационной модели исследуемого ЛПУ или его подразделения и целенаправленном экспериментировании с разрабатываемой моделью управления для получения ответов на те или иные вопросы. Говоря о методе имитационного моделирования, как правило, имеют в виду метод, ориентированный на применение вычислительной техники, хотя в принципе могут использоваться любые средства, включая лист бумаги и карандаш.

Другой важный аспект - использование имитационных моделей в процессе эксплуатации информационных технологий управления для принятия управленческих решений по качеству. Такие модели создаются в процессе проектирования, чтобы их можно было непрерывно модернизировать и корректировать в соответствии с изменяющимися условиями работы пользователей. Эти же модели могут быть использованы для обучения персонала ЛПУ перед вводом в действие разработанных технологий в эксплуатацию или для проведения деловых игр.

Принципиальные возможности метода имитационного моделирования весьма велики, он позволяет при необходимости исследовать системы любой сложности и назначения с любой степенью детализации. Ограничениями являются лишь мощность используемой ПЭВМ и трудоемкость подготовки сложного комплекса программ. Методы имитационного моделирования развиваются в основном в направлении исследования степени подобия имитационных моделей реальным системам и разработки типовых методов и приемов создания имитационных моделей.

Имитационное моделирование в медицине используется в основном по следующим направлениям:

• при исследовании сложных внутренних и внешних взаимодействий ЛПУ с целью оптимизации их функционирования. Для этого на модели ЛПУ изучают закономерности взаимосвязи переменных, вносят в модель ЛПУ изменения и наблюдают их влияние на поведение системы производства медицинских услуг;
• для прогнозирования поведения ЛПУ в будущем на основе моделирования развития самого ЛПУ и его внешней среды;
• в целях обучения персонала ЛПУ, которое может быть двух типов:
  • первый тип - индивидуальное обучение оператора, управляющего неким технологическим процессом или медицинской аппаратурой;
  • второй тип - обучение группы персонала, осуществляющей коллективное управление сложным объектом по производству медицинских услуг.

В первом случае модель ориентирована на тренировку психофизиологических характеристик врача или медицинской сестры, поэтому модели называются тренажерами. Модели второго типа гораздо сложнее. Они описывают некоторые аспекты функционирования ЛПУ или учреждения и ориентированы на выдачу технико-экономических и других характеристик при воздействии на входные параметры управляющей системы (чаще всего не отдельного человека, а группы людей, выполняющих различные функции управления).

В качестве примера применения в здравоохранении региона имитационного моделирования следует привести результаты законченной темы НИОКР, где рассматривались вопросы обеспечения качества и доступности ортопедическими стоматологическими услугами населения Хабаровского края. В этом проекте авторами отмечается, что в регионе наблюдается неуклонный рост уровня числа пациентов с патологией пародонта и запущенных форм кариеса, что приводит к потере зубов и формирует контингенты пациентов остро нуждающихся в протезировании зубов. В связи с вышеуказанным, имеется острая необходимость наличия объективной оценки модели перехода на новые организационные и медицинские технологии с целью гарантированного улучшения качества и степени удовлетворенности населения края ортопедическими стоматологическими услугами.

В связи с этим в рамках исполнения проекта «Разработка новых подходов к прогнозированию и диагностике воспалительных заболеваний пародонта и их внедрение в клиническую стоматологию» реализовано несколько задач, связанных с реабилитацией пациентов в терминальной стадии пародонтита, когда требуется восстановление функции потерянных в ходе течения заболевания зубов. К ним отнесены:

оценка обеспеченности пожилого населения Хабаровского края стоматологической помощью;

обоснование организации новой высокопроизводительной линии по производству съемных зубных протезов, проведение расчетов по производству зубных протезов на основе новых технологий и сравнительного анализа с существующим производством;

оценка потребностей Хабаровского края в новых технологических линиях для протезирования пожилых людей;

разработка предложений по развитию новых технологий протезирования в Хабаровском крае на перспективу.

Внедрение разработанных в рамках проекта предложений позволит перевести одну из отраслей региональной стоматологии на современные технологии производства услуг, что обеспечит с одной стороны ─ рост производительности труда в ЛПУ стоматологического профиля, а с другой ─ потребителей услуг высококачественными зубными протезами.

Основной идеей рассматриваемого проекта является замена существующей технологии индивидуального, трудоемкого и дорогого изготовления протезов (съемных и несъемных) на технологии конвейерного типа, использующие машины точного литья, новые материалы, увеличивающие производительность труда в несколько раз.

Расчеты технико-экономических показателей линии по производству протезов проведены на основе использования модельного комплекса «Project Expert – 6», который учитывает требования ЮНИДО (Организация промышленного развития ООН) при формировании структуры затрат, доходов, налогов, показателей эффективности проекта. Продолжительность проекта 9 лет (108 мес.). Расчеты по программе «Project Expert» проводятся в автоматическом режиме с помесячными расчетами и соответствующим помесячным дисконтированием, начислением процентов, налогов, формированием потока наличности, поэтому они более точно отражают движение средств и показателей по сравнению с большинством методов обычного ручного счета.

Стратегия проекта. При анализе инвестиционного проекта базовой стратегией выбрана так называемая «стратегия ниши», которая основывается на том, что концентрация усилий на строго определенном участке гораздо эффективнее, чем действия на широком конкурентном поле. Изготавливаемая продукция (съемные и несъемные зубные протезы) на основе поточного производства по предлагаемому проекту на данное время не имеет конкурентов не только на рынке Дальнего Востока, но и в центральной части России. В то же время на рынке стоматологических услуг предлагает свою продукцию множество субъектов, которые в любой момент могут повысить уровень конкуренции. Так, например, в Хабаровском крае в начале 2007 года функционировало более 120 лицензированных стоматологических учреждений, среди которых менее половины представлены государственными и муниципальными учреждениями, а остальные — частными организациями и предпринимателями.

Несмотря на то, что в последнее десятилетие в мировой практике в технологиях изготовления различных конструкций зубных протезов достигнут значительный прогресс, на Дальнем Востоке России до 90% протезов изготавливается по отсталым технологиям (отдельные конструкционные элементы металлических частей зубных протезов изготавливают по технологиям штамповки с последующим соединением их между собой методом пайки с помощью специальных припоев), что не может гарантировать приемлемого даже для отечественных потребителей уровня качества.

В мировой практике много десятилетий назад на смену паяным пришли цельнолитые конструкции зубных протезов. При этом стоматологическое литье занимает ведущее место и составляет «львиную долю» в объеме технологий изготовления бюгельных и мостовидных протезов, микропротезов, пластиночных протезов с металлическими базисами, челюстно-лицевых и ортодонтических аппаратов, а также других металлических приспособлений к зубным протезам.

Внедрение литейного производства в стоматологии позволяет ручной трудоемкий без гарантий качества процесс «выклепывания» металлических коронок заменить высокой механизацией. Естественно, это приведет к изменению всего технологического цикла. Вместе с тем это позволяет получить значительный экономический эффект, а, главное, обеспечить высокое качество изготовления зубных протезов и тем самым значительно улучшить оказание стоматологической помощи населению.

Продукция предлагаемого проекта рассчитана на потребителей Хабаровского края. Данная стратегия делает акцент на ограниченной группе потребителей – населении пожилого возраста, имеющего право на льготное зубное протезирование.

Стратегия развития проекта предусматривает модель совершенствования качества продукции и рост привлечения потенциальных потребителей. Несмотря на то, что по проекту численность потребителей определяется Региональным реестром граждан, имеющих право на льготное зубопротезирование, продукция новых линий по производству зубных протезов может заинтересовать ряд потенциальных потребителей в силу новых качественных характеристик (биосовместимости, увеличения срока службы и т.д.).

По мнению авторов проекта, имитационное моделирование организации двух линий производства протезов (съемные и несъемные) с высокой степенью достоверности позволяет ожидать значительный уровень рентабельности инвестиций в данный проект. Если рассматривать в качестве инвестора Правительство Хабаровского края, то получаемая прибыль от производства трансформируется в экономию бюджетных средств. Если инвестором будет выступать частный капитал, то период покрытия начальных инвестиций за счет чистого денежного потока будет незначительным. Но самое главное, в обозримом будущем можно ожидать значительное повышение качества зубных протезов для населения региона.

Макетирование проектируемой технологии производства медицинских услуг и соответствующей части управляемого объекта осуществляется с целью проверки предполагаемых проектных решений по обеспечению качества. Оно позволяет в наиболее наглядной и понятной форме продемонстрировать работу будущей технологии управления качеством производства ортопедических стоматологических услуг, что способствует выработке консенсуса проектных решений.

Реализация идеологии индустриальной модели управления КМП формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно прогнозируемых. Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно - диагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи. Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно - методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена только при наличии определенных условий, в частности, готовности персонала и администрации к внедрению новых методов управления качеством производства медицинских услуг, готовности организации лечебно - диагностического процесса в целом и состояния материально - технической базы ЛПУ в частности.

От истории к современным моделям управления качеством

Сегодня важно отметить, что идеи и взгляды ведущих ученых прошлых лет в области управлением качества продукции в настоящее время изучаются и применяются в отечественном здравоохранении. Можно проследить связь между их трудами и такими историческими и современными именами, более известными в кругах, занимающихся повышением качества обслуживания в здравоохранении, как, например, Ф. Найтингейл, Н.И. Пирогов, Е. Кодмэн и А. Донабедиан.

К примеру, наряду с личным примером качественного руководства госпиталем во время Крымской войны, продемонстрированным Флоренс Найтингейл, применение ею графических наглядных пособий для обучения и мобилизации средств для улучшения медицинского обслуживания раненых, позволяет оценить роль лидеров в сквозном улучшении качества в современных больницах и других учреждениях здравоохранения. Параллельно оригинальные для своего времени принципы управления технологиями оказания медицинской помощи раненым были разработаны знаменитым отечественным хирургом Н.И. Пироговым во время ведения боевых действий в Крымской 1854-1855 гг., франко-прусской и русско-турецкой войнах 1877-1878 гг. Этим он заложил основу в разработку и реализацию современной модели управления качеством. Николай Иванович Пирогов впервые обосновал важность деятельности врачей-администраторов. Модель управления качеством, предложенная еще в XIX веке нашим знаменитым соотечественником, включала «сортировку» и «этапность» оказания медицинской помощи, профилактику инфицирования ран и многое другое.

Сосредоточение Е. Кодмэном в последующие годы внимания на системе организационной отчетности по качеству и необходимости принятия высшим руководством и управленческими отделами на себя соответствующих обязанностей по оценке и улучшению качества подтверждает тот факт, что ответственность за улучшение качества не может быть перепоручена какой-то специальной комиссии в ЛПУ. Е. Кодмэн призывает нас также сосредоточиться на причинах неадекватных исходов лечения, коренящихся в прошлом; он приглашает нас исследовать весь процесс лечения и сбои в этом процессе, приводящие к отрицательному результату. Далее, он указывает, что контроль затрат и эффективность являются важнейшими элементами всеобщей (в рамках ЛПУ) заботы об увеличении ценности и улучшении качества обслуживания.

Идеологи современной системы качественных оценок в здравоохранении считают, что существует исчерпывающая схема для изучения оказания медицинских услуг. Качественная оценка требует ясного понимания этой схемы до того, как будут предприняты попытки усовершенствовать повседневную работу ЛПУ. При переходе к новой модели непрерывного улучшения качества три понятия, применявшиеся для улучшения качества в сфере здравоохранения в прошлом, обретают новые значения и некоторые новые дополнительные оттенки: клиент (потребитель), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара, и оценивает пользу или ценность (когда учитывается стоимость) услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией, и включенные в новое толкование этого слова, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых медицинских работников. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к ЛПУ сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения есть также и внутренние потребители. Например, лечебные отделения территориальной поликлиники являются клиентами (внутренними потребителями услуг) аптеки, диагностических служб, АХЧ и т.п. Таким образом, термин «потребитель» применяется в здравоохранении весьма специфическим образом.

Термин «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Например, пациент может «поставить» сломанную нижнюю челюсть в отделение неотложной помощи ЛПУ. Пациент является также и потребителем всего того, что делается для фиксации, и обезболивания нижней челюсти. Все, что происходит между «доставкой» сломанной челюсти пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шинами нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс оказания медицинской помощи. Следует отметить, что употребление термина «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит также ряд структурных элементов.

Термин «результаты» в здравоохранении включает в себя как технически конечную продукцию (медицинскую услугу), так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход» хотя и применяется широко, не имеет точной взаимосвязи с терминами «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса», как они определены пациентом (или другим потребителем в данном процессе) в отношении производимой медицинской услуги или товара.

В условиях формирования системы управления качеством медицинских услуг полезно попытаться осмыслить основные элементы непрерывного улучшения качества с помощью формирования ответов на четыре достаточно тривиальных вопроса:

• Какова основная предпосылка применения системы непрерывного управления качеством в ЛПУ?
• Какие основные понятия должны быть определены в ходе реализации системы непрерывного управления качеством производства медицинских услуг?
• Каковы основные средства определения этих понятий?
• Каковы ожидаемые результаты?

9.2. TQM базируется на идеологии честных отношений производителей с потребителями

Основная предпосылка применения непрерывного управления качеством медицинских услуг состоит в том, что руководители ЛПУ стремятся связать руководимые ими учреждения с основными социальными обязанностями этих учреждений. Будучи на определенном уровне обезоруживающе простым делом, определение социальных обязанностей данного ЛПУ основывается на понимании того, какой сегмент общества намерено обслуживать это учреждение.

Например, для большинства учреждений здравоохранения в США в настоящее время социальная обязанность означает обеспечение услуг населению при наилучшей себестоимости. Для отечественных ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь региональным чиновникам, социальная обязанность будет заключаться в обеспечении их клиентов всеми видами бесплатной медицинской помощи наивысшего качества при полном пренебрежении показателями нормативных затрат. Для обычных муниципальных ЛПУ социальная обязанность будет означать обеспечение услуг населению по принципу - «при минимальных затратах достичь максимальных результатов».

Значение знания потребителя. Основные искомые понятия в современном методе непрерывного улучшения качества в отечественной медицине - это знание потребителя и знание работы, выполняемой в ходе реализации технологического процесса. Что касается знания потребителя, полезно напомнить о биографии Барбары Макклинток. Эта обладательница Нобелевской премии по ботанике не могла выполнить сколько-нибудь значащую работу по кукурузе до тех пор, пока не смогла научиться «думать как кукуруза». Ее биограф E.F. Keller назовет это «ощущением организма».

Часто врачи и руководители ЛПУ не знают своих как внешних, так и внутренних потребителей, не представляют их мотиваций при производстве и потреблении услуг. А ведь знание и понимание потребителей медицинских услуг должны приобретаться в ходе значительно более активного и чуткого диалога с ними, причем эта информация должна проникать на все уровни ЛПУ, которые стремятся наилучшим образом удовлетворить нужды потребителей. Что касается знания повседневной работы персонала как процесса, то руководители отечественных ЛПУ обычно выполняют свои должностные обязанности имея весьма ограниченное представление о работе конвейера по производству медицинских услуг и изменениях, которые сопровождают каждый технологический процесс, будь то диагностика, лечение или реабилитация. Для того чтобы улучшить конечные результаты деятельности ЛПУ, исполнители должны отдавать себе отчет в том, что формирует результаты высокого уровня качества, а что мешает производству качественных медицинских услуг. Таким образом, углубленное знание и понимание технологического процесса оказания медицинской помощи позволяет врачам и медицинским сестрам улучшать этот процесс, именно это является единственным предсказуемым способом улучшения конечных результатов деятельности ЛПУ.

Основными средствами улучшения технологических процессов оказания медицинской помощи является углубленное изучение и применение научного и статистического мышления. Э. Деминг называл это «углубленным знанием». Применение статистического мышления в ходе реализации технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущих характеристиках происходящих в настоящее время технологических процессов и систем оказания медицинской помощи населению, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс оказания медицинской помощи, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики и усовершенствовать в будущем? Эта концепция вводит новый набор таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные карты и многое другое. Фактически применение этих знаний с использованием научного метода и есть то, для чего предназначен цикл Каору Ишикавы «Планировать - Делать – Проверять - Действовать». И, наконец, ожидаемые результаты формируются по основным направлениям производства медицинских услуг.

Главные врачи имеют дело с процессами, которые ежедневно происходят в их ЛПУ, не всегда осознают свою ответственность одновременно за руководство совершенствованием этих процессов и за отслеживанием выполнения модели конечных результатов. Из-за отсутствия внимания к результатам деятельности учреждения в целом и его подразделений, технологические процессы и методы работы в ЛПУ довольно часто приводят к значительному перерасходу финансовых ресурсов за счет переделки сделанного или ненужной технологической сложности производства медицинских услуг.

Снижение числа этих отрицательных явлений может быть достигнуто путем применения идеологии непрерывного улучшения качества, если уроки, усвоенные в любой другой отрасли промышленности, будут применяться к отрасли здравоохранения. Следует отметить, что в последние годы в ряде зарубежных клиник и в некоторых крупных многопрофильных лечебно - профилактических учреждениях РФ, в частности в Ставропольской краевой клинической больнице, разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям отечественного здравоохранения модель непрерывного управления качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине. Однако эта модель требует коренного пересмотра состава потребителей, как внутренних, так и внешних по отношению к данному учреждению, и всего того, что происходит здесь ежедневно. При этом достигается большее соответствие между нуждами потребителями и работой учреждения.

В то же время, прежде чем делать попытки реализовать индустриальную модель управления качеством в медицине, следует рассмотреть один вопрос. Отличается ли медицинское обслуживание от других товаров и услуг в том смысле, что в случае оценки медицинской помощи используется другой вид анализа или другие типы моделей спроса и предложения? Многие специалисты утверждают, что производство медицинских услуг на самом деле отличается от производства других товаров и услуг.

Группировка медицинских услуг. Попытка охарактеризовать практически одинаковым образом все услуги, которые объединяются под общим названием «медицинское обслуживание», по нашему мнению, является серьезной ошибкой. Следует различать несколько групп медицинских услуг. Возможно, что их следует классифицировать по такому признаку, как частота обращения потребителя к тем или иным услугам.

Группа А — услуги, приобретаемые сравнительно часто большинством людей.

Группа В — услуги, предлагаемые довольно часто типичным производителем услуг, которые, однако, используются обычным потребителем сравнительно редко, возможно один раз в жизни.

Группа С — услуги, которые типичный производитель предлагает сравнительно редко и типичный потребитель использует столь же нечасто.

В группу А относятся услуги участкового врача, акушерская помощь при нормальных родах, рутинное лечение и профилактика кариеса зубов у врача-стоматолога, выписывание рецептов на лекарства при острых и хронических заболеваниях, большинство медикаментов, отпускаемых без рецепта и стандартное лечение хронических больных. В группу В по этому классификатору следует включить такие манипуляции, как операции по поводу аппендицита, госпитализация в связи с острым нарушением функций желудочно-кишечного тракта или пневмонией, а также многими другими случаями заболеваний, вызывающих необходимость в госпитализации больного. К группе С следовало бы отнести экспериментальные и необычные манипуляции, в том числе мероприятия, проводимые в серьезных экстренных случаях, требующих немедленного медицинского вмешательства. Четких границ, разделяющих эти группы, нет. Скорее это разные оттенки и нюансы градаций. Однако должно быть ясное общее представление о существующих различиях между группами.

Вполне естественно, что каждая из вышеуказанных групп в значительной мере по-разному стандартизована, но объединяет их то, что при их производстве решающую роль имеет т.н. «человеческий фактор». Таким образом, при производстве медицинских услуг имеет ограниченное применение конвейерное производство, применение робототехники, настройка технологического конвейера по времени и качеству на максимальные результаты (скорость исполнения) и т.п. Особенно сложно применять индустриальные подходы к управлению производством медицинских услуг в условиях первичной медико-санитарной помощи. Ведь сложно представить измерение параметров качества услуг, которые производит участковый врач (врач общей практики) и патронажная медицинская сестра в условиях сельского врачебного участка, а ведь именно четкая работа этого уровня медицинской помощи зачастую определяет исход заболевания у более чем половины пациентов.

От экспертизы к управлению качеством. Мы полагаем, что на нынешнем этапе проведения реформы отечественного здравоохранения имеется реальная возможность избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения России пятнадцать лет назад в дорогостоящий процесс всеобщей подозрительности, тотальной экспертизы качества, надзора со стороны множества контролирующих структур и, как ни странно, ввергли систему в состояние застоя. Мы считаем, что акцент на экспертные оценки и рациональное потребление ресурсов, несмотря на существенный сдвиг в сторону повышения качества и эффективности, не дает полного эффекта, поскольку в дополнение к нему необходима энергичная программа усиления возможностей по обеспечению КМП в различных структурах здравоохранения для улучшения результатов работы ЛПУ. Врачи должны играть главную роль в расширении этих возможностей.

Предлагаемый сегодня индустриальный метод управления в основном заимствован из опыта промышленного производства, не связанного со здравоохранением, которое столкнулось с необходимостью срочного повышения качества. Например, в Японии повышение эффективности производства было связано с общей задачей послевоенной реконструкции и проводилось на основе принципов управления, получивших с тех пор название «непрерывного улучшения качества» или «всеобъемлющего управления качеством» (TQM). Подготовленные в значительной степени экспертами США, направленными на помощь Японии в 50-х годах, японские производители усовершенствовали технологию производства товаров и оказания услуг для более полного удовлетворения запросов клиентов. Этот результат вошел в мировую историю экономики. Во многих областях производства японские фирмы достигли господствующего положения за несколько последних десятилетий. В ответ на это их конкуренты – экономически развитые западные страны вынуждены были пересмотреть собственные подходы к управлению качеством продукции. За последние годы многие американские и европейские фирмы освоили метод TQM и начали получать те же результаты, что и японцы. Существовавшее ранее беспокойство о том, что «управление качеством» было по своей сути связано с культурной средой Японии, теперь снято, поскольку многие предприятия экономически развитых стран удачно использовали эти методы при помощи собственной рабочей силы.

Принципы TQM не составляют никакой тайны, но они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., опираясь, по сути, на четыре общих тезиса:

 во-первых, организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей);

 во-вторых, качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей) - представляет собой результат, возникающий в процессе производства, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;

 в-третьих, большинство работающих внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;

 в-четвертых, простые статистические методы в сочетании с тщательно полученными и проанализированными данными о процессе работы могут оказать сильное влияние на причинные связи систем внутри тех процессов, на базе которых они могут быть улучшены.

Мировая практика управления качеством с помощью TQM руководствуется этими четырьмя основными понятиями, принадлежность которых к этому методу отрицается многими авторитетными мнениями о наилучших путях руководства организациями. Так как предполагается, что большинство работников старательно трудятся большую часть времени, метод TQM с доверием относится к их побудительным мотивам и служит для поддержки этих людей. «Они уже стараются», - говорит специалист по TQM, «и сколько можно выгадать, убеждая их работать еще лучше?». Вместо этого метод TQM акцентирует внимание не на персонале, а на процессе производства медицинских услуг, в который вовлечен этот персонал. Большинство брака происходит из-за этих процессов, а не по вине персонала, и долг управляющих и руководителей обеспечить разработку и совершенствование таких процессов, которые бы дали возможность «желающим работать» делать то, что они уже хотят и будут стараться делать всегда.

Метод TQM ищет способы усовершенствования процессов не только путем простой оценки результатов и получения обратной связи. Если процессы работы являются источниками повышения качества или брака, то путь к усовершенствованию лежит через углубление знаний о случайных связях внутри этих процессов. В медицине процесс лечения пациента, как это можно было бы определить в контексте метода TQM, включает организационные процедуры, посредством которых осуществляется обслуживание пациента, а также сами по себе диагностические и лечебные процедуры. То, что нарушение организационных процедур может нанести серьезный урон результатам лечения, хорошо известно большинству врачей, но до настоящего времени полностью игнорируется в региональных программах обеспечения качества.

В качестве примера можно привести работу всех без исключения детских поликлиник г. Хабаровска в 2002-2007 гг. Организационная модель детской поликлиники в стандартном варианте предполагает в самом начале «производственного конвейера» оказания медицинской помощи детям наличие специального подразделения - фильтра, где все пациенты детской поликлиники делятся на два потока.

Первый поток – это здоровые дети или реконвалесценты, которые нуждаются в проведении чаще всего профилактических или реабилитационных услуг, которые, кстати, составляют до 80% всего объема помощи детской поликлиники. Их состояние не может представлять опасности для здоровья других пациентов.

Второй поток – это дети с лихорадочными состояниями, наличием проявлений острых респираторных, кишечных и других инфекций, различными вариантами кожных сыпей и т.п. Они могут представлять угрозу для здоровья других пациентов детской поликлиники, хотя бы с точки зрения внутрибольничного инфицирования здоровых или реконвалесцентов.

Так вот сегодня в детских поликлиниках города, где обслуживается более 200 тыс. детей фильтры не работают и это при том условии, что детские поликлиники стали обслуживать возрастные контингенты до 17 лет включительно. Нарушение стандартов организационных технологий в педиатрии накладывает свой отпечаток на настоящее и будущее ребенка. Об уровне внутрибольничного инфицирования пациентов, а также уровне социальных и экономических потерь, связанных с этим, можно лишь делать предположения, поскольку ВБИ не изучаются десятилетиями ни руководителями регионального (муниципального) здравоохранения, ни руководителями ЛПУ. Сегодня нет ответа на вопросы: «Сколько детей первого года жизни, привитых в детских поликлиниках города против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, были инфицированы возбудителями острых респираторных инфекций из-за контактов с детьми, страдающими ОРВИ? Каков уровень специфического иммунитета сформирован у привитых детей, перенесших ОРВИ в раннем поствакцинальном периоде»?

Сегодня частота ВБИ в ЛПУ экономически развитых стран колеблется на уровне 5-10%, однако в течение последних 10 лет отмечается значительный рост ВБИ по разным причинам. В первую очередь это связано с внедрением интенсивных методов лечения, смешением потоков пациентов в ЛПУ, микробиологической устойчивости к антибиотикам, а также отсутствием единых международных санитарно-противоэпидемиологических стандартов. В реальной ситуации в системе здравоохранения Дальневосточного региона уровень ВБИ в т.н. «официальных отчетах» фиксируется от 0,5 до 0,8%, что не соответствует действительности, поскольку повсеместно в ЛПУ идет сокрытие случаев ВБИ по разным причинам. С одной стороны, руководству ЛПУ необходимо получить отчеты о «высоком уровне» результатов функционирования учреждения и «отчитаться перед начальством», с другой стороны, в большинстве случаев управление качеством начинается и заканчивается на уровне проведения т.н. медицинской экспертизы. Причем ее результаты все равно будут указывать на высокий уровень качества или будут скрыты от потребителей по корпоративным мотивам, если паче чаяния последние будут указывать на низкий уровень качества производимых услуг.

Сегодня требуется пересмотр подходов к обеспечению качества от констатации факта низкого уровня качества производимых услуг к управлению качеством. В этой ситуации руководитель программы TQM в медицинском учреждении становится фактически «врачевателем» процесса производства медицинских услуг. Как врач выслушивает жалобы пациента и проводит диагностические процедуры, чтобы понять, что стоит за выявленными симптомами, так и руководитель программы TQM «выслушивает» процессы, выявляет признаки успеха и неудач. А затем путем использования научно обоснованного цикла сбора данных, их анализа, формирования и проверки гипотез постепенно вносит изменения в процессы производства услуг с целью получения устойчивого и необратимого улучшения конечных показателей, т.е. «качества», соответствующего запросам потребителя.

Инвестиции в совершенствование процессов. Сегодня TQM продвигается дальше, когда показывает, что научный подход к совершенствованию процессов не должен быть только уделом управляющих и исполнителей. Как показало время, в производственных фирмах даже рабочих с самым низким уровнем образования и навыков можно научить пользоваться простыми статистическими методами оценок своего отдельно взятого процесса работы. Эта «демократизация науки», как назвал ее профессор G. Box, может дать организации огромный импульс к совершенствованию производства. Организации с развитой системой управления качеством, имеющие несколько тысяч служащих, могут иметь одновременно сотни бригад по усовершенствованию процессов, вовлекая большинство служащих в активное поэтапное повышение качества их собственной работы.

Это широко распространенное движение требует инвестиций для организации, непрерывного обучения всех служащих, которые проводят несколько недель в году на обучении и совершенствовании своих навыков статистического анализа, перекрестно-функционального сотрудничества и знаний о реальных потребностях внешних и внутренних потребителей. Кроме того, руководители программы должны уделять особое внимание устранению возможных отрицательных аспектов обстановки в организации, которые могут препятствовать обучению и участию в получении информации. «Вытесните страх» ─ говорил W. Deming, один из вождей современной революции качества, имея ввиду один из своих известных тезисов из четырнадцати пунктов памятки для главных руководителей. Если сотрудники одной организации боятся друг друга, если информация может быть использована во вред кому-либо из них или если руководители обвиняют сотрудников в ошибках, заложенных в процессе работы, то реальное повышение качества может легко «сойти на нет». Информация утаивается, зоны действия замыкаются в своих стенах, а люди вместо учебы ищут безопасности. Ослабление страха и опасений в программе TQM - дело руководителей.

Самым важным является то, что метод TQM вызывает постоянный поиск возможностей совершенствования, даже если системы все время функционируют на достаточно высоком уровне. В организации, где используется метод TQM, люди не спрашивают «Прошел ли я проверку?», а задают вопрос: «Как я мог бы сделать это лучше?». Метод TQM отвергает проверку как основу для повышения качества, а также отвергает приуменьшающие стандарты выполнения типа «прошло или забраковано». Проверка конечных результатов и отбрасывание неправильных приемов - дорогостоящий путь преодоления трудностей в процессе производства; кроме того, это дает мало информации о лежащих в основе трудностей причинах, приведших к таким результатам.

Может ли внедрение системы TQM решить проблемы здравоохранения? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. С одной стороны, имеет место стремление большинства руководителей ЛПУ повысить качество производимых услуг, с другой стороны, внедрение системы TQM потребует значительных усилий со стороны администрации ЛПУ и всего персонала. Кроме того, при разработке системы управления качеством медицинских услуг на уровне органов управления здравоохранением региона, муниципальных образований и отдельных ЛПУ следует пользоваться международными требованиями к менеджменту качества (ИСО 9001:2000), а так же российским аналогом (ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001).

Руководители многих ЛПУ в США в 90-х годах пережили полосу неверия в возможности применения TQM в медицине. Сегодня спустя десяток лет аналогичный процесс начался в России. Перед главными врачами ЛПУ стоит проблема ответа на исторический вопрос: «Как может медицина поддерживать непрерывное совершенствование в тот период, когда ее ресурсы должны быть строго ограничены?». Ведь качество «стоит» денег, и в отечественной медицине начала XXI века средств будет не больше, а меньше в процентном соотношении к потребностям.

В 90-х годах в США врачи и руководители ряда организаций здравоохранения, таких, как Henry Ford Health Systems (Детройт), SSM Health System (Сент Луис), Park Nicollet Medical Center (Миннеаполис) и West Paces Ferry Hospital (Атланта) начинали понимать, что беспокойство по поводу неприменимости метода TQM в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. Они считали, что «соответствие запросам потребителя» - неплохое определение качества медицинского обслуживания, поэтому организации, стремящиеся остаться эффективными и авторитетными в период уменьшения ресурсов, должны как можно более точно определить свои потребности, включая оценку того, до какой степени врачебное вмешательство восстанавливает или сохраняет здоровье.

По мнению администраций этих организаций, пациенты ожидают от здравоохранения здравого, понимающего, разумного отношения. Указанные выше организации понимали, что на производство брака затрачивается много лишних усилий, удваивается трудоемкость, что в целом ведет к нарушению взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг. При производстве медицинских услуг затраты, обусловленные низким качеством (переделывание работы, возврат на лечение, дублирование услуг, перевод из больницы в больницу и т.д.), традиционно составляли 25-40% затрат на лечение до внедрения метода TQM. Причем эксперты по промышленному качеству, которые отважились пойти в медицинские учреждения для оказания помощи, давали еще более высокие оценки затрат, обусловленных низким качеством медицинской помощи.

Чем лучше ЛПУ, проводящие реорганизацию, поймут причины низкого качества, тем полнее будут их представления о том, где и почему возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф «врач - вот причина». В здравоохранении, как и в других сложных системах производства, качество часто оказывается недостаточным, несмотря на огромные усилия людей, занятых в процессе работы. Как сказал G. Labovitz, в здравоохранении, как и везде, уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно.

Концепция иерархической структуры была сформулирована немецким социологом Максом Вебером, разработавшим нормативную модель рациональной бюрократии. Она содержала следующие принципиальные положения: четкое разделение труда, следствием которого является необходимость использования квалифицированных специалистов по каждой должности; иерархичность управления, при которой нижестоящий уровень подчиняется и контролируется вышестоящим; наличие формальных правил и норм, обеспечивающих однородность выполнения менеджерами своих задач и обязанностей; дух формальной обезличенности, с которым официальные лица выполняют свои обязанности; осуществление найма на работу в соответствии с квалификационными требованиями к данной должности. Объективный характер управленческих решений выступал в качестве гаранта рациональности такой структуры.

Иерархический тип структуры имеет много разновидностей, но самой распространенной является линейно-функциональная организация управления, до сих пор широко используемая во всем мире. Основу линейно-функциональных структур составляет так называемый "шахтный" принцип построения и специализация управленческого процесса по функциональным подсистемам корпорации (маркетинг, производство, исследования и разработки, финансы, персонал и пр.). По каждой из них формируется иерархия служб ─ «шахта», пронизывающая всю корпорацию сверху донизу.

Результаты работы каждой службы аппарата управления корпорацией оцениваются показателями, характеризующими выполнение ими своих целей и задач. Например, работа служб, управляющих производством, характеризуется показателями выполнения графика выпуска продукции, затрат ресурсов, производительности труда, использования оборудования и площадей; работу служб по ремонту оборудования оценивают показателями времени простоев и затрат на проведение ремонтных работ и т. д. Соответственно строится и система материального поощрения, ориентированная прежде всего на достижение высоких показателей каждой службы. При этом конечный результат в целом становится как бы второстепенным, так как считается, что все службы в той или иной мере работают на его получение.

9.3. Реализация системы непрерывного управления качеством медицинских услуг

Сложность технологических, организационных и экономических взаимосвязей между элементами систем и подсистем ЛПУ предопределяет необходимость учитывать в процессе исследования закономерностей и особенностей деятельности этих ЛПУ специфические особенности методологических принципов системных исследований. При проведении исследования по управлению качеством мы принимали во внимание свойства исследуемых систем ЛПУ.

Во-первых, свойства системы медицинского учреждения – это не простая сумма свойств ее элементов, а наличие других свойств, возникающих именно из-за наличия взаимосвязей между ее элементами (закон эмерджентности).

Во-вторых, сложность любого ЛПУ как реально существующего объекта исследования требует представления в виде ряда упрощенных (по сравнению с действительностью) моделей. Каждая из них должна быть ориентирована на решение конкретного круга задач и являться лишь некоторым более или менее значительным упрощением реально существующего объекта.

В-третьих, ЛПУ как система не может функционировать вне взаимосвязей с внешней средой, оказывающей на условия и результаты деятельности ЛПУ существенное влияние, и поэтому является открытой системой, находящейся в непрерывном взаимодействии с другими, иными словами, сама является подсистемой более общей экономической системы высшего уровня.

Для осуществления реализации идеологии TQM в ЛПУ необходимо приступить к первому этапу цикла «Планировать – Делать – Проверять – Действовать», а осуществить этот этап невозможно без проведения предварительного анализа ситуации в ЛПУ, причем анализ должен включать изучение как внешней, так и внутренней среды производства. В конкретных условиях производства стоматологических услуг надлежащего качества нами разработана методология аудита медицинского учреждения.

По нашему мнению медицинский аудит — это системный процесс получения и оценки объективных данных об экономических действиях и событиях в ЛПУ, устанавливающий уровень их соответствия определенному качественному критерию производства услуг и представляющий результаты заинтересованным пользователям. Данное определение содержит следующие ключевые моменты:

• оценка должна быть объективной, т.е. независимой от влияния субъективных факторов — администрации, собственников, работников ЛПУ;
• аудитор определяет степень соответствия данных, представленных в отчетности, реальным данным, т.е. выражает свое мнение по поводу верности и обоснованности информации, содержащейся в отчетах, а не подтверждает абсолютную точность представленных данных;
• проверка совершается в интересах определенных лиц, поэтому аудитор точно определяет, в какой мере проверенные факты соответствуют критериям и стандартам.

Сторона, в отношении которой проводится аудиторская проверка, представляет собой экономический субъект, обязанный составлять статистическую и финансовую отчетность в соответствии с законодательством РФ.

Разработанная нами методика проведения аудита ЛПУ базируется на системном подходе, на Постановлении Правительства РФ от 04 июля 2002 года № 499 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности» и в соответствии со статьями 15,54, 56, 62 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», положениями Гражданского кодекса РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей (в редакции Закона РФ от 09.01.96 г. № 2-ФЗ, Закона РФ от 17.12.99 г. № 212-ФЗ « О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О защите прав потребителей»), Закона РФ. «Об аудиторской деятельности», Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждено Постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27), Приказом министра здравоохранения Хабаровского края «О совершенствовании экспертной деятельности министерства здравоохранения Хабаровского края» от 15 августа 2003 года № 234 и другими законодательными и распорядительными документами.

В рамках нашего понимания медицинского аудита ЛПУ — это аналитический комплекс взаимосвязанных систем подразделений и ресурсов, обеспечивающих технологический конвейер производства медицинских услуг. Мы рассматриваем ЛПУ как субъект рыночных отношений в рамках маркетинговой концепции, означающей управление медицинским учреждением исходя из внешних критериев рынка, так называемых факторов макро- и микросреды, рыночной конъюнктуры. Среда ЛПУ определяется факторами экономического, технического, социального, правового, политического и другого характера, однако с точки зрения качества медицинских услуг для менеджеров - врачей важное значение имеют характеристики среды в виде поведения потребителей, действий конкурентов, политики поставщиков и посредников. Складывающееся на данный момент соотношение между предложением и спросом, конкретные условия хозяйственной деятельности ЛПУ формируют конъюнктуру рынка стоматологических услуг.

Управление производства медицинских услуг высокого уровня качества исходя из «внешних» критериев предполагает создание в ЛПУ следующих подсистем:

подсистемы восприятия внешней (рыночной) информации;

подсистемы обработки полученной информации, формирование конкретных выводов, необходимых для стратегического планирования развития;

подсистемы ответного реагирования, включающей мероприятия на рынке, направленные на формирование положительного отношения к самому ЛПУ и его конечным продуктам, услугам, а также мероприятия, регулирующие конкуренцию, т.е. создающие конкурентное преимущество.

Постоянное поддержание такой системы ЛПУ, ориентированной на внешние условия, создает возможность «нормального» выживания субъекта предпринимательской деятельности в рынке. Разумеется, что все вышесказанное будет верным только для ЛПУ с серьезным внутренним потенциалом (рис. 9.1).

Введение аудиторской проверки как части регулярно осуществляемой систематической медицинской деятельности было в свое время подсказано решением правительства Великобритании, которое было принято в январе 1989 года и объявлено в документе «Работая для пациентов» ─ White Paper. Таким образом, в саму концепцию качества вкладывается более широкий контекст, охватывающий социальные перспективы, так как его выражают пользователи, финансирующие стороны, а не только производители медицинских услуг, как это было до сих пор.

Рис. 9.1. Роль методов медицинского аудита в совершенствовании управления КМП

Самая употребляемая модель аудита медицинской помощи, оказываемой пациентам, основана на примерах, которые связаны с промышленностью. В нашей разработке аудиторская проверка медицинской помощи фокусирует свое внимание на разнице между желаемым и обоснованным результатом и тем, что фактически получилось. Это предполагает существование стандартов медицинской помощи, так как стандарты, но не цифровые нормы являются измерителями качества.

По нашему мнению в аудит входит следующее:

• оценка соответствия видов и объемов оказываемой медицинской помощи установленным стандартам;
• процесс установки стандартов и измерения полученных результатов деятельности ЛПУ;
• влияния изменений в технологические циклы оказания медицинской помощи, которые способствовали бы получению лучших результатов в клинической практике.

Аудит является одним из инструментов по предоставлению такой информации, обеспечивая внедрение результатов исследований в клиническую практику, а также самых высоких стандартов для их применения в ежедневной медицинской практике.

В нашем исследовании равное внимание уделяется мнению врачей, т.е. производителей и мнению пациентов, т.е. потребителей. Такое полезное разделение, включая и точки зрения всех участвующих сторон в определении качества, учитывалось также и при определении целей при подготовке методики аудита ЛПУ (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Различные подходы к оценке результата оказания медицинских услуг

Причины сегодняшнего неприятия идеологии внутреннего и внешнего аудита медицинских учреждений связаны с серьезным недофинансированием отрасли здравоохранения, пренебрежением владельцев к модернизации основных производственных фондов ЛПУ и т.п. Но возможно это также связано с нереальными разработанными стандартами структуры, процесса и результата, которые должны быть внедрены. Проведение медицинского аудита с использованием множества регулирующих механизмов может способствовать повышению качества и эффективности деятельности ЛПУ.

После формирования планов по реализации идеологии TQM на основании системного анализа (аудита) деятельности ЛПУ необходимо создание механизмов совершенствования технологий достижения более высокого уровня качества производимой продукции – медицинских услуг. В этой связи нами разработаны и адаптированы к местным условиям подходы алгоритмизации этих процессов на основании изучения причинно-следственных связей отклонений от долженствующего уровня качества производства медицинских услуг в ЛПУ региона.

В процессе работы группы аудиторов формируется несколько положений:

• Ответственным исполнителем процесса производства медицинской услуги является врач.
• Анализу может подвергаться реальный процесс производства медицинских услуг.

Сформирована последовательность действий по решению проблемы недостаточного уровня качества по тому или иному направлению деятельности ЛПУ (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Алгоритм действий по решению проблемы недостаточного уровня качества производства медицинских услуг

Для полного представления хода производства медицинских услуг была составлена схема технологического процесса по аналогии с циклом управления К. Ишикавы (рис. 9.4.) в конкретном ЛПУ. Схема составлялась на основании анализа медицинской документации и результатов подробного опроса врачей, медицинских сестер, заведующих отделениями и службами, пациентов и т.п. В результате была составлена «Карта клинического процесса», на которой был зафиксирован реальный процесс производства медицинских услуг.

Экономические стимулы и конкурентная борьба на рынке медицинских услуг заставляют медицинские учреждения искать пути повышения качества медицинской помощи, добиваясь в то же время снижения затрат на них. Принципы непрерывного повышения качества и управления качеством уже успешно используются в других отраслях хозяйства России. В настоящее время при аттестации медицинских учреждений следует требовать разработку программы повышения качества производства медицинских услуг.

Рис. 9.4. Схема управления качеством технологических процессов в ЛПУ

Причем следует признать применение лекарств одним из основных компонентов оказания медицинских услуг, и в силу этого включить в требования по аттестации ЛПУ оценку эффективности применения лекарств как часть программы по управлению качеством. Следует отметить, что большинство ЛПУ в экономически развитых странах, в частности в США, прошли этот этап еще в 80-90 годах прошлого века.

В условиях здравоохранения отдаленных от европейской части России провинций, таких как Дальний Восток, внедрение современных методов управления качеством наталкивается на отсталость технологических процессов по производству медицинских услуг во многих ЛПУ региона, неспособность руководителей систем здравоохранения и отдельных ЛПУ к пониманию и руководству внедрением инноваций. Большинство специалистов управляющих структур отрасли здравоохранения, являясь фактически врачами-лечебниками, весьма смутно представляют себе цели и задачи современного менеджмента качества, практически не имеют подготовки по вопросам стратегического планирования и экономики здравоохранения. И тем весомее становятся достижения энтузиастов по внедрению технологий TQM в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений региона.

Опыт внедрения системы TQM в многопрофильном стационаре

Клинической базой проведения НИОКР являлся 301 Окружной военный клинический госпиталь ДВО (г. Хабаровск). 301 ОВКГ развернут на 1000 коек, в нем функционируют 34 лечебных отделения, диагностические и параклинические отделения. В 2001-2004 годах в 301 ОВКГ были подвергнуты системному анализу основные показатели, отражающие результативность медицинской помощи (медицинские, социальные, экономические), на которые необходимо ориентироваться в динамике при оценке качества медицинской помощи.

Ежеквартальный мониторинг социальной результативности (удовлетворенности пациентов медицинской помощью) в 301 ОВКГ выявил достаточно высокий уровень (87,4±0,74%), что отражает не только давние традиции военной медицины в организации лечебной работы и ухода за больными, но и доступность бесплатной высокоспециализированной помощи. На основании системного анализа (аудита) качества медицинской помощи и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса в 301 ОВКГ была разработана структура новой модели управления.

В структуре системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи были выделены три уровня:

I уровень – начальник госпиталя и его заместители, начальники служб. Основными функциями этого уровня является системный анализ и стратегическое планирование вопросов в области управления качеством и принятие решений, отражающих управление структурной составляющей обеспечения КМП: кадры, финансы, оборудование медикаменты и т.д.

II уровень – ведущие специалисты госпиталя - задачей этого уровня в области обеспечения КМП является анализ КМП и организация управления процессной (технологической) составляющей обеспечения КМП: разработка технологий (стандартов) медицинской помощи, социальный опрос (анкетирование) удовлетворенности пациентами КМП в госпитале, планирование тактического характера и внесение предложений по совершенствованию лечебно-диагностического процесса на первый уровень.

III уровень – составляют начальники отделений и кабинетов, различные комиссии, организованные в госпитале, в функции которых входит оценка результативности медицинской помощи и внесение предложений на второй уровень, анализ работы подразделений и формирование технологии самоконтроля на рабочих местах.

Руководящую роль в системе управления качеством осуществляет руководитель ЛПУ (начальник госпиталя), опираясь на заместителей руководителя учреждения.

Заместители начальника госпиталя осуществляют функционирование системы управления качества в 301 ОВКГ через ведущих специалистов госпиталя, различные комиссии, созданные в госпитале и на основании текущего контроля лечебно-диагностического процесса каждого подразделения госпиталя. Полученная информация в совокупности с информацией об основных показателях работы подразделений и госпиталя в целом за определенный период времени, получаемая из отделения сбора и обработки информации (ОСОИ), выносится на заседания комиссии управления качеством медицинской помощи, возглавляемой начальником госпиталя не реже 1 раза в квартал. Основными функциями системы управления КМП являются:

1. Планирование: стратегическое и тактическое планирование: кадровое, финансовое, технического и медицинского обеспечения госпиталя, планирование контрольных показателей, отражающих КМП для каждого подразделения и госпиталя в целом на определенный период времени, планирование мероприятий по устранению основных причин случаев ненадлежащего качества лечения, мероприятий по повышению эффективности и экономичности медицинской помощи. Эта функция осуществляется первым уровнем структуры предлагаемой модели (начальником госпиталя и его заместителями) и служат основой для принятия решений, влияющих на структурную составляющую обеспечения КМП.

2. Методическая: разработка и совершенствование стандартов и протоколов ведения больных в госпитале, разработка методических рекомендаций по вопросам КМП, обучение медицинского персонала вопросам, отражающим КМП. Эта функция осуществляется в основном на втором уровне предлагаемой модели (ведущие специалисты) и отражает процессную (технологическую) составляющую обеспечения КМП.

3. Аналитическая: сбор и анализ текущих и периодических показателей, отражающих КМП в госпитале. Эта функция осуществляется на всех уровнях и отражает результативную составляющую, включая медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Порядок формирования и принятия администрацией 301 ОВКГ того или иного решения структурного характера представлен на рис. 9.5.

Порядок принятия администрацией госпиталя решений в области обеспечения КМП связан с прохождением нескольких этапов: 1) выявление основных проблем и определение основных направлений в области КМП, разработка 2 уровнем (ведущими специалистами) на основании предложений, поступивших с 3 уровня (начальники отделений и кабинетов, комиссий); 2) анализа нескольких альтернативных вариантов решения той или иной проблемы, вынесение на обсуждение; 3) рассмотрение и предложение начальнику госпиталя наиболее оптимального решения заместителями начальника госпиталя (Госпитальной комиссией по контролю КМП); 4) принятие решения структурного характера начальником госпиталя.

В 2002 - 2004 году были определены основные направления в области качества, связанные со снижением средних сроков лечения в 301 ОВКГ (повышения экономической эффективности работы) без снижения уровней медицинской и социальной результативности.

Рис. 9.5. Порядок формирования и принятия решения начальником 301 ОВКГ по управлению КМП

Ведущими специалистами выделены основные причины высоких средних сроков лечения и определены корректирующие мероприятия (табл. 9.1).

Начальник аптеки по результатам работы за месяц выявлял перерасход медикаментов по конкретным группам препаратов и лечебным отделениям. Совместно с ведущими специалистами (терапевтом, хирургом, неврологом) анализирует и выявляет причины такого перерасхода и вносит в случае, если необходимо принять решение структурного характера, предложения на госпитальную комиссию по контролю КМП, которая и выносит после рассмотрения предложения начальнику госпиталя.

Такой комплексный подход в 301 ОВКГ позволил снизить средние сроки лечения пациентов из числа гражданского контингента в 2004 году по сравнению с 2003 годом с 18,47 койкодней до 15,24 койкодней, что привело по расчетам к экономии средств Федерального бюджета в размере 7.658,8 тыс. руб. (3 329 пациентов из числа гражданского контингента в 2004 г. при средней стоимости 1 койкодня 766,88 руб.).

В организации и функционировании системы управления качеством в многопрофильном стационаре особое значение приобретает подготовка кадров и разработка мотивационных механизмов заинтересованности медицинского персонала в повышении качества выполненной работы. Кадры, в отличие от других составляющих структурного обеспечения системы качества, требуют длительной по времени подготовки. Поэтому кадровой политике организации необходимо особое внимание со стороны администрации. Кадровая политика предполагает привлечение (приток) кадров, их обучение, повышение квалификации, систему мотивационных механизмов для кадров.

Таблица 9.1.  Рейтинг управленческих решений по коррекции мероприятий, направленных на сокращение сроков лечения

В основу гибкой системы материального стимулирования сотрудников были положены результаты достижения МКР, которые реализовывались за счет средств экономии фонда оплаты труда, системы регулирования перераспределения системы выплаты ежемесячного премиального вознаграждения, существующего в 301 ОВКГ.

Особое значение в обеспечении КМП приобретает всеобщее участие персонала в повышении качества, что требует разработки специальной программы непрерывного образования медицинского персонала. Была предложена схема такого образования для медицинского персонала 301 ОВКГ (рис. 9.6).

В период дошкольного и школьного образования ребенку прививается идеология, что все необходимо делать красиво и качественно, развиваются навыки аккуратности, опрятности, любви к красоте; в классах даются основные понятия стандартизации, сертификации, лицензирования и т.д.

В медицинском вузе и колледже в системе общих дисциплин даются общие понятия КМП, стандартизации, сертификации, лицензирования медицинской помощи.

Рис. 9.6. Схема этапной непрерывной подготовки специалистов в области качества медицинской помощи в 301 ОВКГ

В систему последипломного образования медицинского персонала 301 ОВКГ, с учетом активного взаимодействия с расположенными на базе госпиталя кафедрами ДВГМУ и медицинского колледжа, включены вопросы КМП в образовательные программы организаторов здравоохранения, врачей практического профиля. Проводится знакомство с основами организации системы обеспечения КМП и порядком проведения экспертизы КМП.

На следующих этапах проводится подготовка специалистов-экспертов в области качества медицинской помощи, обучение руководителей и заместителей руководителя 301 ОВКГ вопросам КМП. В дальнейшем персонал, совершенствуя свою профессиональную подготовку, занимается научной деятельностью в области КМП с защитой диссертации на степень кандидата и доктора медицинских наук.

Таким образом, предлагаемая структура управления качеством и эффективностью медицинской помощи в совокупности с технологиями, применяемыми для оценки КМП и являются фундаментом непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса.

Механизмы оценки качества медицинской помощи, разработанные и применяемые в 301 Окружном военном клиническом госпитале

Для оценки КМП в 301 ОВКГ были разработаны основные механизмы, включающие метод экспертных оценок, применяемых для анализа каждого законченного случая лечения. Для оценки КМП лечебно-диагностического процесса в целом и его подразделений в отдельности применялись показатели (индикаторы) качества лечебно-диагностического процесса. Общий алгоритм функционирования процесса контроля качества в подразделениях 301 ОВКГ, разработанный нами на основании результатов системного анализа и внедренный в работу, представлен на рис. 9.7.

Алгоритм представлен 10 этапами (ступенями):

На первом этапе определяются ответственные за обеспечение КМП в каждом подразделении. Общее руководство и ответственность лежит на руководителе подразделения, который вправе перераспределить ответственность среди других сотрудников подразделения за определенные разделы обеспечения КМП (например, определение индикаторов, порядок сбора данных и т.д.)

На втором этапе определяются, уточняются объемы выполняемой в отделении лечебно-диагностической работы: характеристика обслуживаемых пациентов, основные нозологические формы заболеваний, схемы лечения, количество персонала, имеющееся в распоряжении оборудование и лекарственные средства и сроки, в которые проводится лечение.

На третьем этапе определяются наиболее важные для данного подразделения аспекты в работе (например, для пульмонологического отделения 301 ОВКГ это может быть лечение внегоспитальной пневмонии у лиц с дефицитом массы тела и своевременная диагностика и лечение осложнений у пациентов этой группы, для отделения гнойной хирургии – гнойно-септические заболевания кожи и подкожной клетчатки).

На четвертом этапе определяются индикаторы (показатели), которые должны отражать структуру, процесс и результаты лечения. Индикаторы структуры помогают определить возможности подразделения оказать высококачественную медицинскую помощь. Индикаторы процесса являются, как правило, стандартами лечения. Индикаторы результата отражают конечную результативность медицинской помощи. Причем, последнюю группу индикаторов можно разделить на показатели, отражающие медицинскую, экономическую и социальную результативность. Кроме того, можно выделить: индикаторы качества работы многопрофильного стационара, индикаторы качества для подразделения многопрофильного стационара, индикаторы качества работы диагностического подразделения.

Рис. 9.7. Схема функционирования процесса контроля качества в 301 ОВКГ

На пятом этапе определяются критические пороги МКР (показателей), достижение которых требует глубокого анализа причин и принятия мер по их устранению. Эти показатели МКР должны определяться для каждого конкретного подразделения или ЛПУ в целом и учитывать специфику обслуживаемого контингента и т.д.

Некоторые показатели и контрольные пороги (пределы) для 301 ОВКГ, отражающие работу ЛПУ в целом, приведены в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Контрольные пределы МКР качества лечебно-диагностического процесса 301 ОВКГ и его отделений

На основании проведенного анализа было установлено, что некоторые из этих МКР одновременно отражают как медицинскую, так и экономическую результативность лечебно-диагностического процесса (хирургическая активность, частота регоспитализаций и т.д.).

Администрация 301 ОВКГ устанавливает пороговые ведичины МКР (показателей) на определенный период времени (квартал, полугодие, год) как для ЛПУ в целом, так и для его подразделений в отдельности. МКР отражают медицинскую, экономическую и социальную результативность.

При формировании контрольных пределов МКР на определенный период за основу берутся не среднестатистические (общероссийские) показатели, а показатели, сложившиеся в рамках анализа динамических рядов и прогнозных моделей показателей для данного учреждения.

Для анализа работы отделений и кабинетов дополнительно к МКР, отражающим лечебно-диагностический процесс многопрофильного стационара в целом, могут использоваться следующие МКР (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Дополнительные МКР качества для отделений и кабинетов 301 ОВКГ.

В таблице 9.4. представлены МКР, которые, на наш взгляд, могут применяться для оценки работы диагностических отделений.

Таблица 9.4. МКР качества работы диагностического подразделения

Для клинических отделений госпиталя ежеквартально проводился сравнительный анализ показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность с составлением общего рейтинга для всех клинических отделений, с выявлением отделений, улучшивших свое рейтинговое место по сравнению с предыдущим кварталом и включением системы материальной стимуляции этих отделений.

На шестом этапе определяется порядок сбора данных для расчета индикаторов и их систематизация: определяются лица, осуществляющие сбор данных, источники данных, метод сбора данных, частота сбора, порядок сравнения сводных данных с порогами для оценки. В табл. 9.5 показан общий порядок проведения оценок различных индикаторов (показателей) в 301 ОВКГ.

На седьмом этапе проводится оценка диагностики и лечения с помощью сравнения полученных данных с пороговыми показателями МКР. Если пороговые показатели МКР достигнуты, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым (удовлетворительным).

Таблица 9.5. Сводная таблица порядка проведения сбора информации для оценки КМП в 301 ОВКГ.

Если на протяжении достаточно длительного периода времени пороговые показатели достигаются (сохраняется удовлетворительный уровень оказания медицинской помощи), соответствующая комиссия по качеству может принять одно из следующих решений: проводить регистрацию этих индикаторов реже по частоте, изменить сами пороги этих МКР в сторону улучшения, провести анализ объективности сбора и расчета этих показателей. Если заданные пороги МКР не достигнуты, необходимо определить основные причины этого и возможности для улучшения.

Мониторинг этих показателей в течение месяца, квартала, полугодия позволяет своевременно выявлять причины ухудшения этих показателей, разрабатывать мероприятия, направленные на устранение таких причин.

На восьмом этапе разрабатываются действия (мероприятия), направленные на улучшение и устранение недостатков лечения.

Далее на девятом этапе проводится оценка достижения улучшения через определение тех же пороговых показателей МКР за определенный период времени. Если улучшение зафиксировано, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым. Если не удается вновь достичь улучшения, соответствующая комиссия по обеспечению качества в расширенном составе проводит углубленный анализ причин (оценка структуры, процесса и результата) с принятием мероприятий по улучшению и дальнейшей оценкой до тех пор, пока не будет зафиксировано улучшение.

На десятом этапе вся получаемая информация о качества (как достигнутых порогах МКР, так и не достигнутых, разработанных мероприятиях и направленных на устранение основных причин) доводится до соответствующих лиц, ответственных за обеспечение качества во всем ЛПУ в целом. Кроме того, такой информацией между собой с целью обмена опытом обмениваются и руководители отделений и кабинетов.

Другим направлением анализа КМП в 301 ОВКГ является оценка законченных случаев лечения. На рис. 9.8 представлена схема процесса системы контроля качества в 301 ОВКГ по законченным случаям (историям болезни), которая может также проводиться как для всего ЛПУ в целом, так и для анализа и оценки качества работы его подразделений и отдельных врачей в отдельности.

Все законченные случаи (выписки из историй болезни и истории болезни) поступают для анализа в отделение сбора и обработки информации (ОСОИ), оцениваются медицинским статистиком на соответствие определенным критериям. При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.), эти истории болезни направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т.д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения используется «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Анализируются причины возникших осложнений, соответствие средним для данной нозологической формы срокам лечения и причины возможных отклонений от этих сроков, достижение положительного результата лечения, для хирургических пациентов дополнительно средние сроки до операции и после операции, характер анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий. В последующем по таким картам может проводиться анализ работы каждого врача, отделения.

Рис. 9.8. Процесс (функционирование) системы контроля законченных случаев лечения

После анализа при выявлении недостатков и проблем данные случаи рассматриваются соответствующими комиссиями по качеству (терапевтической, хирургической, неврологической и т.д.). Комиссией выявляются основные причины недостатков, которые условно можно разделить на три основные группы: недостатки профессиональной подготовки и знаний медицинского персонала; недостатки структуры и дефекты системы; неадекватное исполнение и поведение; субъективные причины (невнимательное отношение и т.д.)

Недостатки знаний можно компенсировать дополнительными занятиями, обучением, повышением квалификации, перестройкой существующего образовательного процесса. Дефекты системы устраняются перераспределением кадров, более эффективным использованием оборудования и медикаментов, изменением политики в ЛПУ и другими мероприятиями. В системе обеспечения качества медицинской помощи необходима разработка стандартных алгоритмов управления КМП по основным направлениям выявленных дефектов. Примеры таких алгоритмов приведены на рис. 9.9 и 9.10.

Рис. 9.9. Алгоритм контроля случаев послеоперационной летальности

Рис. 9.10. Алгоритм контроля случая внутрибольничной инфекции

Для 301 ОВКГ наиболее типичными направлениями разработки алгоритмов являются:

• Внутрибольничные инфекции.
• Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
• Случаи досуточной летальности.
• Случаи послеоперационной летальности и осложнений.
• Дефекты оформления документации.

Если причиной послеоперационной летальности является поздняя госпитализация пациента по вине службы скорой медицинской помощи или поликлинического звена, соответствующая информация направляется администрации этих ЛПУ. Если причиной послеоперационной летальности явились дефекты предоперационного, операционного, послеоперационного периодов, анализируются основные причины и направляются предложения администрации и комиссии по обеспечению качества в ЛПУ.

В системе управление качеством особую роль приобретает качественная работа отделения и сбора информации с созданием локальной сети в госпитале и разработкой программного обеспечения. Для получения достоверной информации из тех источников, которые содержат данные нечисловой природы, необходимо:

? При анкетировании пациента об удовлетворенности качеством медицинской помощи составление вопросов в анкете, доступных для понимания пациентам с различным уровнем интеллектуального развития с целью объективизации анкетирования.

? При анализе качества медицинской помощи каждого законченного случая, проводимом при внутриведомственной экспертизе экспертами из числа врачей госпиталя, необходимо разработка механизмов, повышающих объективность ведомственной экспертизы.

Применение системного анализа, новых подходов и технологий оценки и контроля КМП позволили повысить экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса в 301 ОВКГ, что выразилось в снижении средних сроков лечения только в 2004 году с 18,47 до 15,24 койкодня без снижения показателей, отражающих медицинскую и социальную результативность.

Новая модель системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи, осуществляющая планирование, сбор, анализ результатов (МКР), отражающих качество лечебно-диагностического процесса позволяет 301 ОВКГ с наибольшей оптимальностью функционировать в новых экономических условиях. Предлагаемая модель включает: структуру управления качеством; технологии, используемые для оценки качества медицинской помощи; оценку результативности медицинской помощи. Общая структура предлагаемой модели управления качеством и эффективностью медицинской помощью в 301 ОВКГ представлена на рис. 9.11.

Система управления КМП представлена 3 уровнями с конкретными функциями для каждого уровня и принципами обратной связи между этими уровнями. Для процесса управления нами предлагаются к использованию технологии в виде экспертных оценок законченных случаев лечения врачами-экспертами с использованием «Карты экспертизы качества законченного случая» и 10-этапная система оценок достижения пороговых показателей.

Рис. 9.11. Модель системы управления качеством и эффективностью МП в 301 ОВКГ

Предлагаемая структура системы управления КМП позволяет администрации 301 ОВКГ формировать принятие управленческих решений на основании наличия проблемы и предложений по ее решению, поступающих от руководителей отделений и кабинетов.

В дальнейшем мониторинг показателей, отражающих КМП в каждом отделении, позволяет провести определение рейтинга отделений в достижении улучшения КМП за определенный период. С учетом рейтингового показателя каждого отделения (врача и т.д.) реализуется система мотивационных механизмов, в первую очередь материального стимулирования, за конечные результаты работы в каждом отделении.

Для всесторонней оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре необходимо в равной степени оценка всех основных групп показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность и стремление в достижении высокого КМП как оптимального сочетания совокупности различных показателей, отражающих различные характеристики КМП. Особое место в этой системе должна занять структура, занимающаяся сбором и обработкой информации об основных показателях для всего стационара в целом, и его подразделениях в частности. Следовательно, необходима достаточная оснащенность вычислительной техникой и программным обеспечением ЛПУ, создание локальной сети ЛПУ.

Примеры алгоритмов функционирования рабочих групп по управлению КМП в подразделениях многопрофильного ЛПУ

Что же относительно разработки алгоритмов, то нами адаптирован к региональным условиям управленческий процесс, подробно описанный в руководствах «Guide to quality assurance», «Implementing hospitalwide quality assurance», «A guide to establishing programs for assessing outcomes in clinical settings joint commission» и др., что позволило рассматривать его как эффективное руководство к действию. Процесс управления КМП возможно рассматривать как последовательное прохождение многих ступеней с обязательной статистической обработкой получаемых результатов. В этой связи следует констатировать, что методы математической статистики, основанной на теории вероятностей и больших чисел, подходы медицины, основанной на доказательствах, пока еще являются почвой для дискуссий в ЛПУ ДВФО, а не основой управления КМП для внедрения в практику через региональные структуры отрасли здравоохранения. С этой точки зрения зарубежные руководства по «Клинической эпидемиологии» или, к примеру, «Как избежать врачебных ошибок» Р. Ригельмана не всегда понятны специалистам ЛПУ ДВФО.

Наши контакты с известным в Австрии специалистом по управлению качеством медицинской помощи и бывшим доцентом Экономического института им. Больцмана Эугеном Хауке, ответственными сотрудниками Венской объединенной больничной кассы д-ром Фердинандом Феликсом, последующие исследования проблем внедрения современных моделей управления качеством позволили нам разработать более трех десятков адаптированных к нашим условиям алгоритмов действий рабочих групп по управлению качеством производства медицинских услуг.

 Качество оформления истории болезни

Область: Ведение истории болезни.

Проблема: Истории болезней в гинекологическом отделении ведутся неудовлетворительно. Записи производятся несвоевременно, неполноценно и недостаточно проверяются.

Описание проблемы: Ведение историй болезни и их проверка осуществляются заведующим отделением и лечащими врачами недостаточно тщательно.

Анализ проблемы: Анализу и проверке выполнения стандарта ведения историй болезни не придается достаточное значение со стороны руководителя отделения и заместителя главного врача по лечебной работе ЛПУ.

Постановка цели: Обеспечение надлежащего ведения истории болезни.

Критерии: целенаправленно; полноценно; проверенно.

Стандарты: все необходимое, по порядку, назначения, статистический талон. Подпись главного врача ЛПУ/зам. главного врача по лечебной работе.

Участники группы по обеспечению качества: врачи данного специализированного отделения ЛПУ.

Методический процесс: критический анализ всех историй болезни за последние 3 мес. и систематизация недостатков.

Разработка предложений: Обработка конкретных руководств и приказов по ведению историй болезни и специальное обучение врачей по ведению медицинской документации на рабочих местах. Согласование с врачебным персоналом ежемесячной динамики по улучшению качества ведения историй болезни; ежемесячное вывешивание результатов на доске объявлений отделения.

Мероприятия: введение согласованно выработанных стандартов.

Проверка:

Кто: главный врач.

Когда: при выписке пациента.

Как: анализ достижения намеченного уровня выполнения стандартов; оценка достижений врачебным персоналом; обнародование результатов.

Результат: значительное улучшение ведения историй болезни.

Затраты/Прибыли: однократные затраты: примерно 50 часов для консультаций и обучения врачей;

текущие затраты: 3 часа для выработки критериев.

Польза: адекватный анализ существующих врачебных действий, их документирование и улучшение наблюдения за соответствием врачебных назначений качеству обслуживания пациентов. Соответствие стандартам.

Ресурсы: 60 часов.

Диагностика

Область: предоперационная диагностика.

Проблема: В текущей работе все пациенты ЛПУ направляются на рентген грудной клетки (флюорографию), даже тогда, когда пациент предоставляет результат недавно проведенного рентгена грудной клетки от рентгенолога вместе со снимком.

Описание проблемы: При повторном проведении рентгенологического исследования пациент подвергается дополнительному риску облучения и для одной и той же диагностической постановки вопроса требуются двойные затраты.

Анализ проблемы: Предыдущий образ действий и утверждение о том, что рентгенолог, сделавший рентгенограмму и предоставивший результат исследования больного, не обладает достаточным опытом, побуждают лечащего врача к "двойному исследованию". Возникают дополнительные затраты, которые должны быть предотвращены с помощью соответствующего анализа.

Постановка цели: снизить до минимума облучение пациентов и возможные затраты, при этом не снижая качество диагностики.

Критерий – определение показаний для рентгенографии грудной клетки.

Стандарт: принципиальное признание имеющихся рентгенограмм и результатов исследования; проведение повторных рентгенограмм только по особым показаниям.

Участники группы по обеспечению качества: специалисты хирургического и терапевтического отделений, рентгенологи.

Методическое обеспечение процесса: анализ того, какие проблемы могут возникнуть при отказе от повторного рентгенологического исследования; дифференциация групп пациентов, у которых можно отказаться от повторного исследования; стандартизация результатов исследования согласно требованиям врачей ЛПУ.

Разработка предложений: отказ от рентгена грудной клетки в больнице, если предоставленный снимок и результат обследования были сделаны не более 8 дней назад, если речь идет не о пациентах группы риска и позволяет вид врачебного вмешательства. В сомнительных случаях врачи больницы имеют право на проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Мероприятия: подготовка приказа/руководства по проведению рентгенологического исследования грудной клетки пациентам в данном ЛПУ

Проверка: Кто: зав. терапевтическим отделением или зам. главного врача ЛПУ по лечебной работе.

Когда: через месяц, при необходимости дополнительный выборочный контроль

Как: с помощью списка пациентов, которым несмотря на согласование позиций, было проведено дополнительное исследование.

Результат: уменьшение облучения пациентов, ускорение процесса предоперационной фазы, снижение затрат в больнице и уменьшение затрат в рентгенологии.

Ресурсы: 100 часов.

Особые примечания: эта тактика может быть перенесена на другие предоперационные мероприятия.

Терапия

Область: Результаты лечения в хирургическом отделении.

Описание проблемы: относительно высокая частота рецидивов после операций по поводу удаления паховой грыжи.

Анализ проблемы: Были учтены следующие причины:

применение неадекватных операционных методов;

проведение операции без четких показаний.

Постановка цели: снижение частоты рецидивов до уровня принятого стандарта – модели конечных результатов.

Критерий: процентное отношение случаев рецидива к общим случаям.

Стандарт: 3 %.

Участники группы по обеспечению качества: все врачи хирургического отделения.

Методика проведения процесса изучения проблемы: Критический анализ протоколов операций по следующим критериям: техника оперативного вмешательства, выполнение стандарта последовательности проведения оперативного вмешательства, анализ историй болезни с целью выявления особенностей послеоперационного периода, принимая во внимание наличие: гематом, сером, повышенной температуры, абсцесса, бронхита, вредных привычек у пациента (курение), преклонный возраст и др.

Разработка предложений: консенсуальное соглашение всех врачей по поводу: определенной техники и метода оперативного вмешательства, ускорения темпов повышения квалификации врачей.

Мероприятия: В специальной литературе в качестве приемлемой рассматривается только 3 % частоты рецидивов. Члены группы по обеспечению качества пришли к соглашению о том, что возможно снижение имеющейся частоты рецидивов, составляющей приблизительно 10 %, путем достижения стандарта модели конечных результатов до 3 % от числа оперированных.

Проверка:

Кто: врач высшей квалификации.

Когда: один раз в квартал.

Как: анализ документации всех случаев рецидивов и проведение дискуссии.

Результат: Согласованный стандарт (3 % частоты рецидивов) не был достигнут.

Ресурсы: первоначальный расход времени примерно 80 часов; текущие расходы незначительны.

Польза: снижение частоты повторных хирургических вмешательств (нагрузка на пациента, уменьшение затрат).

Жалобы пациентов и членов их семей.

Область: Стационар.

Описание проблемы: Жалобы пациентов и членов их семей на то, что обслуживающий персонал подходит к больному только после многократных вызовов (время ожидания составляет около 15 минут).

Анализ проблемы: Когда не отрегулированы правила реагирования на вызов пациента, то сотрудники обслуживающего персонала перекладывают друг на друга эту обязанность, что приводит часто к задержкам при выполнении данной работы.

Постановка цели: Критерий: время ожидания в мин.

Стандарт: время ожидания меньше 1 мин.

Участники группы качества: весь обслуживающий персонал стационара.

Методический процесс: обсуждение компетенции обслуживающего персонала в отношении каждой палаты.

Разработка предложений: разъяснение надлежащих правил реагирования с целью быстрого посещения пациентов.

Мероприятия: Введение новой системы надлежащих правил поведения.

Проверка: Кто: Старшая медсестра одного из отделений ЛПУ.

Когда: ежемесячно.

Как: опрос пациентов, анализ анкет.

Результат: Сокращенное время ожидания после вызова персонала.

Ресурсы:

Затраты: около 50 часов.

Польза: высокая степень удовлетворенности пациентов, повышение безопасности при экстренных ситуациях через урегулирование ответственности.

Применение системного анализа, разработка новой модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи с применением комплексной оценки медицинской, социальной и экономической результативности, позволяют повысить экономическую эффективность медицинской помощи без снижения уровней медицинской и социальной результативности.

9.4. Почему система TQM не «приживается» в ЛПУ региона?

Ответ на этот вопрос кроется в принципах подготовки руководителей для отрасли здравоохранения региона, которые исповедуются многие десятилетия и уходят корнями в систему подготовки чиновников разного уровня для отрасли здравоохранения бывшего СССР. Для административно-командного управления они были адекватны и позволяли добиваться впечатляющих успехов еще двадцать лет назад. С приходом в деятельность отрасли рыночных механизмов, даже с высоким уровнем государственного регулирования, новых подходов в распределении полномочий и предметов ведения между уровнями власти, значительной децентрализации управления потребовалась новая идеология менеджмента и специалисты, проповедующие эту идеологию.

Поскольку в течение последнего десятилетия уровень качества и безопасности медицинских услуг в регионе значительно снизился, то и уровень значимости модернизации управления качеством в отрасли соответственно повысился. Сегодня речь не идет об автоматическим переносе идеологии TQM из сферы промышленного производства в сферу производства медицинских услуг. Речь идет об адаптации некоторых принципов из сферы товарного производства в сферу производства медицинских услуг, где многие годы обсуждается вопрос о том, чего больше в медицине искусства отдельного специалиста или работы системы в целом.

В конечном итоге TQM и в промышленном производстве и в медицине подтверждает и координирует процессы планирования, обеспечения информацией, контроля за выполнением моделей конечных результатов. Отсутствие в региональной медицине эффективной системы управления инновационными процессами, а систему TQM следует отнести именно к последним, является одной из основных причин отсталости отрасли здравоохранения. Кроме того, довольно часто процесс нововведений в ЛПУ, который, как правило, сопровождается значительным объемом инвестиций, увеличивает уровень рисков (технических, временных и финансовых).

Технические риски, означающие вероятность того, что в процессе реализации внедрения TQM не будет достигнут заданный уровень характеристик моделей конечных результатов по обеспечению должного уровня качества и безопасности медицинских услуг.

Временные риски, обусловленные несвоевременной реализацией TQM, что сопровождается потерей конкурентоспособности производимых медицинских услуг или их ненужность для современных условий и требований, а самое главное для потребителей.

Финансовые риски, возникающие в результате превышения фактических затрат над плановыми, когда определенную часть услуг приходится переделывать из-за недостаточного уровня их качественных характеристик.

При реализации TQM как инновационного проекта в ЛПУ следует использовать одну из отработанных организационных форм управления. В тех случаях, когда вопрос о внедрении инноваций касается небольшого ЛПУ ─ главный врач самостоятельно выполняет все функции генерального менеджера. В их число входит и функции интеграции отдельных программ, этапов и фаз проекта по внедрению системы управления качеством. В более крупных ЛПУ (многопрофильные больницы, большие поликлиники, реабилитационные центры и пр.) следует создавать специальные отделы, отвечающие за реализацию инновационных проектов (нововведений). В этой ситуации выделяется специальный помощник главного врача - управляющий проектом, которому подчиняется одна или несколько групп по внедрению идеологии TQM, где сосредотачиваются материальные, кадровые и финансовые ресурсы. По сути дела создается относительно автономная линейно-функциональная организация, специалисты которой совместно с персоналом ЛПУ решают конкретные задачи по реализации TQM. В частности, проектирование и разработку моделей конечных результатов при производстве медицинских услуг в подразделениях ЛПУ; организация и производство услуг надлежащего качества; управление персоналом и регулирование отношений с поставщиками и потребителями; координация подразделений ЛПУ и т.п.

Особая задача проекта реализации TQM заключается в надзоре за ходом реализации, в контроле и информационной поддержке эффективного управления проектом.

Фазы и темпы внедрения проекта всеобщего управления качеством

В преддверии принятия решения. Процесс внедрения начинается с принятия решения и разработки системы всеобщего управления качеством в ЛПУ. Чаще всего основными причинами такого решения являются:

• Ухудшение основных показателей эффективности деятельности ЛПУ по росту непроизводительных затрат, снижение рентабельности производства медицинских услуг и т.п.
• Устаревшие методы планирования производства медицинских услуг, анализа затрат на обеспечение качества, не удовлетворение современным требованиям, предъявляемым к менеджменту ЛПУ.
• Существующие в ЛПУ методики учета и анализа, не позволяющие дать удовлетворительные ответы на вопросы руководства (например, нет ясности относительно реальной эффективности производства по отдельным услугам или их группам, либо нет реальной картины о положении дел с эффективностью работы отдельных подразделений ЛПУ и т.д.).
• Наличие в ЛПУ «трения» между отдельными подразделениями относительно выполняемых функций и отсутствия согласованных целей.
• Появление новых или изменение существующих целевых установок деятельности ЛПУ в изменяющихся социально-экономических условиях.

Анализ отечественной и зарубежной литературы, практики внедрения идеологии TQM показывает, что не следует принимать решения о разработке и внедрении инновационных проектов в условиях резкого ухудшения основных показателей эффективности работы ЛПУ. Прежде чем принимать решения по таким учреждениям, собственники (владельцы) основных производственных фондов должны внимательно проанализировать кадровые проблемы, поскольку ухудшение основных показателей деятельности организации говорит, прежде всего, о неэффективном руководящем составе ЛПУ, что, естественно, требует его замены. Только новое руководство, владеющее современными методами управления, способно вывести ЛПУ из системного кризиса.

В качестве примера отбора организаций для возможной реализации инновационных проектов (внедрение системы TQM), в ЛПУ Хабаровского края нами проведен выборочный анализ деятельности двух краевых учреждений службы охраны матери и ребенка по данным их сводных аналитических отчетов. Одно из них развивается как перинатальный центр, другое как центр детской хирургии. Коечный фонд обеих больниц примерно одинаковый - около 300 коек.

Так, по данным нашего предварительного анализа, в перинатальном центре в течение последних трех лет имеются признаки системного кризиса. К ним мы отнесли значительный рост управленческих структур ЛПУ, диспропорции в планировании и управлении - перегрузку одних подразделений и недогрузку других, снижение качественных показателей, снижение показателей инвестиционной эффективности и полное отсутствие признаков знакомства руководителей данного учреждения с методическими подходами к оценке эффективности деятельности ЛПУ как хозяйствующего субъекта и т.п. Вполне очевидно, что любой инновационный проект в данном ЛПУ «обречен на неуспех».

С другой стороны, в детском хирургическом центре (ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» МЗ ХК) имеются благоприятные предпосылки для внедрения инновационных проектов, прежде всего в виде системы TQM, поскольку имеет место четко отработанная стратегия развития учреждения. В ЛПУ сформирована модель конечных результатов деятельности, как учреждения в целом, так и отдельных подразделений, контроль МКР проводится на нескольких уровнях в рамках системы обратной связи с помощью информационных технологий. В то же время имеет место появление слабых сигналов (индикаторов) о возможных рисках для перспективного ускорения функционирования больницы. В сложившейся ситуации, когда внешние и внутренние тенденции начинают формироваться в виде тенденции стагнации, хотя пока и мало заметной, но уловимой, следует пересмотреть стратегию развития учреждения. Она весьма перспективна для реализации инновационных проектов. Следует отметить, что психологический климат в этом коллективе весьма благоприятен для начала процесса разработки и внедрения системы TQM.

Что же относительно фаз реализации проекта, то первая фаза начинается после принятия решения о разработке инновационного проекта и определении исполнителей, а также разработке инструментов TQM с обязательной их адаптацией к условиям конкретного ЛПУ. В первую очередь, речь идет о разработке следующих инструментов:

Системы планирования моделей конечных результатов по учреждению в целом и подразделениям в частности;

Методов расчетов затрат по видам, местам возникновения и услугам;

Системы отчетности, ориентированной на конкретных пользователей внутри ЛПУ;

Методики расчета эффективности инвестиций и текущей деятельности ЛПУ по обеспечению качества услуг;

Методики анализа отклонений плановых и фактических показателей и т.п.

Вторая фаза — это «вживание» TQM в текущую деятельность ЛПУ. Она характеризуется оценкой действенности разработанных инструментов и убеждения медицинского персонала в необходимости их применения в практической деятельности подразделений ЛПУ. Признаки «вживания» следующие:

Четкий и ясный язык представления МКР деятельности анализируемых подразделений ЛПУ;

Убедительная для заведующих отделениями и службами интерпретация результатов деятельности их подразделений;

Появление у специалистов, ответственных за реализацию TQM, определенной независимости и элементов настойчивости в аргументации;

Готовность к сотрудничеству и коммуникациям.

Как правило, вторая фаза продолжается достаточно долго (1,5-2 года), поскольку система TQM и формируемая его объективная информация об эффективности работы того или иного подразделения может вызвать у части руководителей ЛПУ и служб раздражение. Это может привести к замедлению процесса адаптации системы, а в отдельных случаях и к фактическому отстранению специалистов, ответственных за реализацию системы управления качеством, от участия в управлении ЛПУ.

Третья фаза ─ это занятие прочных позиций. Наступление этой фазы следует оценивать по нескольким признакам:

Удовлетворение руководителей отделений и подразделений ЛПУ результатами внедрения системы TQM растет.

Появляется взаимное доверие, возрастает объем совместных работ и связей между специалистами ответственными за внедрение системы TQM, и заведующими отделениями ЛПУ.

Специалисты, ответственные за внедрение системы управления качеством становятся признанными партнерами руководителей отделений ЛПУ.

Повсюду в ЛПУ говорят о хорошей и полезной работе специалистов, ответственных за внедрение системы TQM.

Четвертая фаза ─ фаза роста значимости и объема функций управления качеством. Анализ практики внедрения системы TQM позволяет выделить несколько признаков наступления фазы роста:

Специалист по внедрению системы управления качеством выступает в качестве лидера и модератора при формировании МКР деятельности ЛПУ на плановый период.

Система TQM распространяется на новые сферы деятельности ЛПУ, например, на деятельность функциональных и вспомогательных подразделений.

Система управления качеством налаживает тесное сотрудничество с высшими руководителями при разработке долгосрочных целей учреждения.

Основной причиной неэффективной деятельности ЛПУ системы здравоохранения является отсутствие действующих организационных технологий по внедрению современных инструментов управления. В реальных социально-экономических условиях, в которых сегодня находится отрасль, в качестве главного фактора эффективности усилий должен стать инновационный процесс, который явится главной движущей силой поступательного развития здравоохранения региона.

Перспективы применения в управлении качеством производства медицинских услуг стандартов ИСО 9000/2000

Одной из главных отличий стратегии сегодняшнего развития системы здравоохранения от стратегии развития в предыдущие годы, является поиск качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления, основывающихся на применении инновационных технологий и применяемых в соответствии с основными стратегическими целями и задачами ЛПУ отрасли. В этом контексте наиболее актуальной проблемой становится построение системы управления медицинской организации на основе производства качественных медицинских услуг. По мнению некоторых специалистов, решение этой задачи возможно посредством реализации в ЛПУ системы менеджмента качества, построенной в соответствии со стандартами серии ИСО/ISO (The International Organization for Standardization) 9000:2000.

Стандарты ИСО отвечают на вопрос, что необходимо сделать для создания в организации основы для постоянного улучшения деятельности. Практика их внедрения должна дать ответ на вопрос, как этого добиться. В многочисленных публикациях, посвященных применению стандартов в России, наибольшее внимание уделяется методологическим аспектам этой проблемы и в меньшей степени ее практической стороне. Между тем, именно практические аспекты внедрения стандартов ИСО новой версии заслуживают особого внимания. Следует отметить, что примеров практического внедрения стандартов ИСО серии 9000 в здравоохранении пока мало, да и то большинство публикаций касается, мягко говоря, «продвинутых» ЛПУ, находящихся в особых обстоятельствах, в которых сформированы современные технологические линии по производству диагностических или лечебных услуг. Следует отметить, что работ, посвященных комплексному изучению методики внедрения системы менеджмента качества в соответствии с требованиями стандарта ИСО серии 9000 и сертификации ЛПУ в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001, тоже пока немного.

Как правило, внедрение системы менеджмента качества в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 9001-2001 проводится в несколько этапов.

На первом этапе осуществляется предварительный анализ существующей системы качества в ЛПУ на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001 и разрабатывается план адаптации системы менеджмента качества к условиям конкретного ЛПУ.

На втором этапе реализуется переход к процессному управлению. Идентифицируются основные процессы, их иерархическая структура, последовательность и взаимодействие, разрабатываются критерии и методы определения результативности и эффективности.

На третьем этапе проводится реорганизация основных процессов, приведение всех элементов системы менеджмента качества в соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001, подготовка к сертификации, а также проведение аудита сторонней организацией.

На четвертом этапе проводится оценка эффективности внедрения системы управления качеством медицинской помощи, отражающая реализацию стратегии внедрения в ЛПУ.

Следующий (пятый) этап заключается в поддержании в рабочем состоянии и реализации стратегии непрерывного совершенствования системы менеджмента качества в медицинском учреждении, что должно стать подтверждением устойчивости достигнутого уровня показателей качества производимых услуг и их максимального соответствия требованиям пациентов. При внедрении системы менеджмента качества перед ЛПУ открываются дополнительные возможности для улучшения деятельности как учреждения в целом, так и для управляющих структур, медицинского персонала, а также для пациентов.

В то же время достаточное число опытных руководителей ЛПУ не торопится внедрять стандарты ИСО серии 9000 и проходить сертификацию на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001. Они мотивируют свой скептицизм неопределенностью и непредсказуемостью результатов реализации идеологии стандартов ИСО 9000 в условиях медицинских учреждений, где в основе технологических процессов лежит умственный и физический труд медицинского персонала в первую очередь, а уж во вторую и третью очередь ─ работа технологического оборудования и т.п. В этой связи следует отметить, что и в мировой литературе в частности внедрения стандартов ИСО серии 9000 нет единства взглядов. Поэтому тем, кто собирается внедрять эти стандарты, следует знать и альтернативные точки зрения.

В 2001 году в журнале European Quality («Европейское качество»), издаваемом Европейской организацией по качеству (ЕОК), было опубликовано достаточно подробное изложение книги Дж. Седдона «В поисках качества. Дело против ИСО 9000». Он считает, что существуют более надежные способы повышения эффективности предприятий, удовлетворения потребителей, обеспечения реального качества и увеличения прибылей, чем работа в соответствии с предписаниями стандартов ИСО серии 9000, даже в версии 2000 года.

Сегодня существует значительное число учреждений, промышленных предприятий и организаций, внедривших стандарты ИСО серии 9000, но получивших в результате увеличение собственных расходов, недовольство потребителей и разочарование своего персонала.

Если сегодня внимательно рассматривать стандарты этой серии, то вполне естественно можно найти достаточно оснований для критики.

Во-первых, по нашему мнению эти стандарты перегружены бюрократическими процедурами, что становится препятствием для оптимальных взаимоотношений между производителями и потребителями. Аналитические отчеты становятся способом управления, поскольку стандарты концентрируются на реализации тотального контроля и проверок. Вызывает сомнение необходимость повышения требований к документации (отчетам), поскольку не само качество, а качество отчетов становится главным средством контроля, а сама идеология контроля приводит к росту стоимости продукции и услуг. Всякий раз, когда медицинский персонал сталкивается с избыточной документацией, он вынужден делать двойную работу: вначале сделать дело, а потом подробно описать процедуры. При этом создаются документы только ради того, чтобы контролер (эксперт) мог успешно выполнять свою работу. Такой подход мешает персоналу заниматься производством качественных медицинских услуг, заставляя их верить в то, что ценность их вклада в конечный результат – уровень здоровья пациента, определяется процедурой контроля.

Во-вторых, применяемые подходы к внедрению стандартов ИСО серии 9000 в конечном итоге сводятся к регламентации деятельности ЛПУ, а внедрение системы начинают не с анализа показателей деятельности учреждения, а с ее сопоставления с набором требований стандартов. При этом предполагается, что правильное применение этих требований положительно скажется на эффективности работы учреждения в целом. Стандарт излишне доверяет тому, как проверяющие (эксперты, аудиторы) интерпретируют понятие качества. В этой связи анализ программы подготовки аудиторов способен породить сомнения, поскольку существуют опытные аудиторы, обладающие глубокими знаниями, но столь же часто встречаются аудиторы, только прошедшие подготовку и мало знающие, но способные сильно повлиять на работу проверяемого учреждения. Аудиторам, проверяющим внедрение стандартов ИСО 9000, как правило, показывают только определенные службы учреждения, те, что могут пройти проверку. А затем учреждению выдают сертификат о прохождении им проверки на соответствие стандартам ИСО 9000 в качестве рекомендации потребителям пользоваться его услугами.

В третьих, стандарты ИСО 9000 не способствуют изучению главными врачами ЛПУ системного подхода и дисперсионного анализа. Напротив, стандарты прививают управленцам веру в то, что следование установленным методикам способствует уменьшению дисперсии результатов работы. На самом деле, строгое следование этим методикам может привести к увеличению дисперсии. В связи с этим Дж. Седдон говорил: «Я не хочу сказать, что люди не должны работать по правилам. Очевидно, что в некоторых случаях применение стандартных методов работы дает свои преимущества. Но в иных случаях может возникать вопрос не о том, правильно ли мы работаем, а занимаемся ли мы тем, чем следует. И для ответа на него наилучшим образом подходит анализ организации как системы и соответствующее управление ею, основанное на анализе дисперсии. Нам известно, например, что в промышленности уменьшение вариабельности параметров продукции означает повышение ее качества.

В организациях, производящих и продающих услуги, любые отклонения от пожелания клиента ведут к росту затрат и потери клиентуры. Для того, чтобы учиться на основе анализа отклонений, требуются измерения, а правильно выбранные и грамотные измерения влекут за собой получение новой информации и совершенствование работы организации. Кажется логичной и соответствующей общепринятым представлениям мысль о том, что люди будут работать лучше, если они четко знают, что они должны делать и действовать по правилам. Но всегда ли это справедливо? Стандарты ИСО 9000 не дают ответа на этот вопрос, поскольку они предполагают, что такой подход является единственно правильным. Они исходят из презумпции преимуществ работы по правилам с использованием документированных методик, которые указывают, как нужно работать, и выполнение которых контролируется»

И, наконец, в четвертых, стандарты ИСО 9000 не способствуют установлению оптимальных отношений между производителями и потребителями, а также культивированию в среде специалистов по управлению разнообразия точек зрения и подходов к управлению. Некоторые менеджеры и, несомненно, большинство проверяющих (экспертов, аудиторов) убеждены в том, что организация сделала все необходимое для качества, доказав последнее принятием идеологии стандартов ИСО 9000 и зарегистрировав свое соответствие. Но нет ничего более далекого от истины, чем подобное предположение.

По мнению оппонентов, стандарты ИСО развивают идею о том, что любая работа подразделяется на функции руководителей и исполнителей. Они считают, что эта идея стала фундаментальной ошибкой ХХ века в области управления, и стандарты ИСО 9000 продолжают старую традицию, выражаемую формулой «руководитель решает - рабочий исполняет». Реализация ошибочного подхода к управлению служит источником нерационального расходования средств. Хуже того, такой подход губителен для инноваций. Для того чтобы внедрять инновации, необходимо уметь взглянуть на организацию глазами потребителей ее продукции и услуг, необходимо управлять всеми процессами с начала и до конца. Требуются такие показатели, которые отвечают целям персонала, непосредственно занятого производством. Создание необходимых условий для инноваций является составной частью системного подхода к управлению организацией, представляет сердцевину современных взглядов на качество. Он диаметрально противоположен тому подходу, который продвигает стандарты ИСО серии 9000.

Что является источником неудач при попытке внедрения современных технологий управления КМП?

Большинство исследований, касающихся повышения качества в здравоохранении, направлены на выявление источников успеха и почти не рассматриваются ЛПУ, которые не достигли ожидаемого успеха. По нашему мнению, для объективизации ситуации следует анализировать работу не только тех, кто достиг поставленной цели по повышению качеств, но и проблемы «неудачников» на этом сложном пути.

Несмотря на общесистемный кризис отечественного здравоохранения, в России существует ряд медицинских учреждений, получивших опыт разработки и внедрения системы TQM. На наш взгляд, «спрос» на НИОКР специалистов по управлению качеством производства медицинских услуг в ближайшей перспективе будет неуклонно расти. Поэтому целесообразно обобщить хоть и небольшой, но, тем не менее полезный для практиков опыт разработки системы управления качеством.

В недалеком прошлом нами были сделаны не только удачные, но и неудачные попытки внедрения программ непрерывного управления качеством медицинских услуг в ЛПУ региона. К сожалению, в отдельных случаях разработка и инициация проекта не принесла ожидаемых результатов. Реализация новых подходов в управлении качеством продукции без достаточной подготовки всей структуры ЛПУ к инновационному процессу, как правило, обречена на неуспех.

Когда процесс повышения качества рассматривается как попытка компенсации неудач, ставших результатом неграмотной стратегии руководителей ЛПУ по реинжинирингу, сотрудники, естественно, с недоверием относятся к мотивам, которыми пользуется при этом высшее руководство учреждения. В итоге формирование таких ключевых составляющих успеха, как инициатива и обязательства сотрудников, становится проблематичным.

В качестве примера рассмотрим опыт разработки и внедрения системы всеобщего управления качеством медицинских услуг в «ЛПУ №» региона.

Шаг первый

Вначале в учреждении было проведено обследование по таким направлениям, как организация, медицинские услуги, персонал, оборудование, система информационного обеспечения и отчетность. Получены результаты обследования по отдельным направлениям.

Организация:

плохое представление об организационной структуре своего предприятия абсолютного большинства врачей и медицинских сестер, в том числе и руководящих;

сложная, многоступенчатая и противоречивая система подчинения, особенно в подразделениях лабораторной диагностики, бухгалтерского учета, управления персоналом, сбыта медицинских услуг;

отсутствие четко определенных областей и уровней компетенции и ответственности подразделений;

перегруженность работой отдельных подразделений;

организация под определенного человека некоторых служб, т.е. первична не функция, а человек с его способностями и возможностями.

Продукция (медицинские услуги):

длительное время используются устаревшие стандарты технологий оказания медицинской помощи;

медицинские услуги не соответствуют требованиям пациентов по качеству исполнения и безопасности;

плохие перспективы дальнейшего расширения производства медицинских услуг с точки зрения требований рынка.

низкое качество расходных материалов и медикаментов, отсутствует входной контроль;

необоснованно большие запасы лекарств и средств медицинского назначения на складе.

Персонал:

страх перед будущим многих врачей и медицинских сестер, имеющих низкую квалификацию и достигших возрастного предела для ее повышения;

восприятие работы как трудовой повинности, дающей возможность иметь какой-то источник существования. Тезис «успех учреждения - мой личный успех» не привился в сознании врачей.

Оборудование:

достаточно старый парк медицинского оборудования и транспортных средств;

сервисные службы относятся к второстепенным, отсутствует система планово-предупредительных ремонтов;

медицинское оборудование работает до выхода из строя, затем осуществляется его ремонт.

Система информационного обеспечения и отчетности:

отчеты содержат только цифры, без каких-либо пояснений;

медицинские документы большей частью заполняются вручную, что затрудняет их прочтение;

лица, принимающие решения, «многочисленны», получают недостаточный объем нужной информации, хотя поставляемые им данные обширны;

поступающая информация часто недостоверна, речь идет как о сознательном, так и о непроизвольном ее искажении;

отсутствует компьютерная поддержка информационного обеспечения;

отсутствует система расчета и учета затрат по видам, местам возникновения и носителям издержек.

Предметом отдельного анализа являлось состояние организации производства медицинских услуг – диагностика, лечение и реабилитация. Нередко нет четких правил и порядка приема и выписки пациентов. На вопрос, кто отвечает за плановый прием больных, нельзя было получить однозначного ответа. Зачастую пациент вынужден по несколько раз обращаться в ЛПУ, пока будет госпитализирован, несмотря на наличие свободных мест в отделениях. В учреждении, как правило, отсутствовала единая система заполнения медицинской документации и упорядоченный документооборот.

Проведенный анализ показал, что разработке и внедрению системы всеобщего управления качеством производства медицинских услуг должен предшествовать целый ряд взаимосвязанных последовательных действий по реорганизации системы управления больницы. Если этого не было сделано, то весьма проблематично ожидать положительных результатов внедрения инновационных проектов.

Шаг второй. После того как главный врач «ЛПУ №» объявил процесс повышения качества приоритетным, его заместители были назначены ответственными за реализацию принятого решения и инициирование соответствующих действий. Они могли организовывать деятельность по повышению качества в лечебно-диагностических отделениях по своему усмотрению, но были предупреждены, что степень их успеха на этом направлении будет определять оценку дельности заместителей главного врача в целом.

Анализ. «ЛПУ №» этими действием начало реализацию как минимум трех моментов, которые прямо препятствовали успешной реализации процесса улучшения КМП. Первый — передача ответственности вниз. Второй элемент — соперничество: заместителей противопоставили другу. Третий элемент — формирование изоляции между отделениями ЛПУ №.

Шаг третий. Одно из отделений «ЛПУ №» — терапевтическое отделение — сразу же пригласило консультанта для оценки позиции сотрудников, а также их восприятия состояния дел в отделении и имеющихся проблем.

Анализ. Существует два подхода к повышению качества: первый — ориентирован на улучшение работы отдельных исполнителей, второй — на систему (системный подход). Поскольку первый подход основывается на анализе и обзорах, то при его применении пытаются выяснить, что чувствуют сотрудники и что они понимают под проблемой. Информацию, полученную от сотрудников, объединяют, изучают и в обобщенном виде включают в соответствующий обзор. В конце концов, определяются ключевые проблемы и формируются задачи, направленные на их решение. Системный подход, напротив, основывается на организационных началах и групповом подходе. Он предполагает, что когда механизмы коммуникации, доступа к информации, решения проблем, выработки решений, проектирования и создания рабочих мест, подготовки кадров, а также система оценки и поощрения персонала будут функционировать эффективно, большинство проблем, связанных с персоналом, исчезнут.

В первом случае результаты анализа часто режиссируются и контролируются руководством ЛПУ. Во втором случае право управления получают сами сотрудники, и это право не формальное, а истинное.

Шаг четвертый. Результаты обзора были доложены заведующему отделением. После тщательного анализа было решено составить список выявленных проблем и озадачить персонал их решением. При этом до сведения исполнителей был доведен не весь список, а только его тщательно отредактированная версия. Сотрудники увидели, что многое из того, о чем они заявляли, было исключено из списка, а то, что было представлено, часто искажало суть.

Анализ. Как все-таки немного надо, чтобы подорвать доверие и свести на нет попытку привлечь сотрудников к деятельности по улучшению качества. Вряд ли они теперь возьмут на себя какие-нибудь обязательства. Очевидно, в этом случае у руководства будет лишь его собственный план. А сотрудники по своей инициативе будут делать и говорить лишь минимум, внося свой вклад лишь в те действия, о которых они говорили сами.

Шаг пятый. В терапевтическом отделении была сформирована группа, которой поставили задачу сократить число проблем, выявленных во время опроса сотрудников, до трех. В итоге были определены три проблемы (управление процессами диагностики, сроки лечения и переподготовка персонала), о чем доложили совету по непрерывному улучшению качества, в состав которого входили представители всех уровней «ЛПУ №». В обязанности совета входило рассмотрение причинно-следственных связей выявленных проблем и выдача заведующим отделениями рекомендаций по улучшению.

Совет по качеству сформировал три группы, каждая из которых была ответственной за выработку рекомендаций по одной из указанных проблем. Однако уже через некоторое время заместители заявили, что не считают проект по обеспечению переподготовки персонала приоритетным. Кроме того, они требовали от групп как можно быстрее выработать необходимые рекомендации, но при этом не хотели, чтобы сотрудники из их подразделений отдавали работе групп значительное время.

Анализ. Опрос показал, что сотрудники были готовы откровенно указать на многие проблемы, которые представлялись им важными. Однако их намерения фактически свело на нет решение заведующего отделением об ограничении числа проблем и отказ считать проблему развития персонала приоритетной.

Конечно, при разработке и внедрении изменений для улучшения качества важно, чтобы сотрудники были ответственны за выбор проектов и согласованность в действиях. Им необходимо дать и право самим принимать решения. Прикладывая собственные усилия, они понимают цель происходящих изменений лучше, чем кто-либо со стороны.

Шаг шестой. Всех сотрудников обязали принять участие в мероприятиях по повышению квалификации. При этом объявили, что данные о посещаемости занятий будут использованы для оценки деятельности персонала.

В одном подразделении на восемьдесят сотрудников, работающих в разные смены, расположенных в нескольких отдельных зданиях, был только один преподаватель. В этих условиях планирование обучения и участие в нем стало большой проблемой. Кроме того, занятия проводились в дополнение к обычному рабочему времени, что вызвало недовольство сотрудников.

Анализ. Обучение персонала — важная часть любого проекта по улучшению. Но то, как это проходит во многих организациях, является потерей времени сотрудников и финансовых ресурсов ЛПУ. В процессах улучшения качества применяются два типа подготовки персонала, и оба могут стать более эффективными, если к ним применить системный подход.

Первый нацелен на освоение методов групповой работы, выявление и решение проблем, разрешение конфликтных ситуаций — иначе говоря, является социально ориентированным.

Второй тип подготовки связан с изучением технических вопросов, нацелен на повышение профессионального уровня и мастерства. В него входят, например, вопросы улучшения обслуживания клиентов, эффективное применение компьютеров, применение приспособлений и т.д.

Объем учебных часов в области повышения профессиональной квалификации определило руководство «ЛПУ №;». При системном подходе к повышению качества потребности в повышении профессионального уровня должны определять сами сотрудники. На сотрудников возлагается ответственность за определение учебной программы и, где это возможно, проведение занятий.

Шаг седьмой. Планирование в «ЛПУ №» включало в себя установление администрацией целей, а также сбор пожеланий заведующих отделений и служб. При этом сотрудникам напоминали, что результатом планирования будет их будущая деятельность и тот, кто инициирует какой-либо проект, вероятнее всего, и будет отвечать за его реализацию.

Анализ. Эффективное всестороннее планирование — необходимое условие для успеха любого процесса по улучшению качества. Всестороннее планирование не может быть выполнено независимо от процесса улучшения качества. Применяемый в «ЛПУ №» подход к планированию, основанный на сборе пожеланий и предложений «с мест», не помог сотрудникам понять долгосрочные цели учреждения. Подобный подход не позволяет сотрудникам разных подразделений понять специфику работы коллег и выявить точки их совместных усилий. Применяемый в «ЛПУ №» подход развивает конкуренцию, а не сотрудничество, которое необходимо для успеха процесса по улучшению качества.

Шаг восьмой. В качестве одного из этапов процесса по улучшению, сотрудников ЛПУ попросили оценить деятельность коллег. Для этого были использованы специальные вопросники, где нужно было указать сильные и слабые стороны сослуживцев.

Анализ. Трудно объективно оценить деятельность коллеги, если не знаешь объема его прав, обязанностей и ответственности, а также тех проблем, с которыми ему приходится работать. В реальной жизни сотрудник может определенно сказать лишь о том, с чем он столкнулся, взаимодействуя непосредственно с тем или иным коллегой в ходе совместной работы. Поэтому часто оценка сотрудниками друг друга порождает неточности, подозрения и гнев.

Применяя такую оценку, руководство «ЛПУ №» нацеливает сотрудников на дискретную индивидуализированную форму работы, тогда как успех дела требует создания атмосферы коллективизма и групповой работы.

Шаг девятый. Главный врач и его заместители собирали предложения от сотрудников ЛПУ по улучшению, однако заведующие отделениями и службами часто не давали им хода.

Анализ. В «ЛПУ №» в атмосфере соперничества между руководителями служб и отсутствия должной культуры во взаимоотношениях руководителей отделений и персонала, у руководителей служб и подразделений постоянно возникали вопросы: «Почему до этого первым додумался мой работник, а не я?». Заместители главного врача опасались, что будут выглядеть плохо в глазах подчиненных, если те раньше их будут выявлять проблемы. Поэтому во многих случаях руководители разного уровня чувствуют себя безопаснее и спокойнее, когда просто «помещают в корзину» предложения своих сотрудников.

Итоги внедрения инновации. Неудивительно, что процесс улучшения качества в «ЛПУ №» «умер, так и не родившись», а вина за это была возложена на рядовых сотрудников. Руководство ЛПУ объяснило это тем, что сотрудники на низших уровнях не поняли той пользы, которую дало бы внедрение современной идеологии управления качеством им самим и ЛПУ в целом. Главный врач ЛПУ одной из причин поражения видел в том, что персонал не согласился с усилиями администрации, направленными исключительно на производственные проблемы. Представители персонала полагали, что приоритеты должны быть отданы решению проблем самих сотрудников, которые в рамках реализации проекта были отодвинуты на второй план. Как считало руководство, рядовые сотрудники не понимали того, что производственные проблемы гораздо важнее для улучшения качества, чем вопросы поддержания нормальной рабочей атмосферы.

Анализ. Высшее руководство ЛПУ выбрало своеобразный метод устранения ошибок и несоответствий, переложив ответственность за результаты работы целиком на сотрудников. Вместе с тем тот факт, что сотрудников в первую очередь волновал проблемы создания нормальных условий работы в лечебно-диагностических отделениях, совершенствование технологий оказания медицинской помощи, внедрение современных стандартов и т.п. указывает на то, что именно решение этих проблем влияет на результаты их деятельности.

К сожалению, описанное выше имеет место в самых разных службах отрасли здравоохранения региона. Руководство многих ЛПУ стремится улучшить качество и получить о дополнительную прибыль. Оно стремится создать команды, поднять значение подготовки персонала, самостоятельности сотрудников, использовать другие приемы для реализации процесса улучшения качества. Но в то же время отказывается изменить способы, которыми оно собирается это делать.

У рядовых врачей и медицинских сестер нет необходимых полномочий по управлению КМП, если ответственность за результат процесса инноваций спущена сверху. Полномочий не хватает еще и тогда, когда администрация ЛПУ принуждает персонал принять участие в работах по улучшению КМП или противопоставляют отдельные службы друг другу. В этих условиях единственное, на что может надеяться руководство «ЛПУ №», - это сделать из своей неудачи правильные выводы и при повторении попытки свести число ошибок по управлению внедрением инноваций к минимуму.

Осторожное применение стимулов, способствующих улучшению качества и эффективности, что уже пытались сделать системы здравоохранения при государственном финансировании и управлении, дало некоторые обнадеживающие результаты в Великобритании, Швеции, Новой Зеландии, Нидерландах. Стремление к обеспечению высокого качества услуг можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования производства медицинских услуг высокого уровня качества будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов и прогрессивной системой оплаты труду персонала. Независимо от объектов оценки качества (анализ технологий и/или результатов деятельности ЛПУ), важно соблюдать основные требования исследований, заключающихся в тщательном выборе приемлемых научно-обоснованных критериев, причем критерии результативности должны обладать свойством сопоставимости.

Разработка адекватных систем оценки и обеспечения КМП в здравоохранении региона позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья дальневосточников, сопоставить цели системы медицинской помощи населению региона с возможностями их достижения. В этом смысле стоит подумать о задачах достижения высокого КМП в региональной медицине и проанализировать, в какой мере оно оправдано в отношении фактических затрат и результатов.