Заключение

А кто же присмотрит за самими стражниками?
Плиний

Подводя итоги написанному, следует отметить, что проблема управления качеством в отечественной медицине сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должна затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения. С этой позиции не следует переоценивать значение национального проекта «ЗДОРОВЬЕ», поскольку, несмотря на все его преимущества, он носит фрагментарный характер.

Существовавшая в течение многих лет и продолжающая, несмотря на «реформы» последних десятилетий отечественная система организации медицинской помощи населению сохраняет ряд положительных сторон: профилактическую направленность, широкую сеть ЛПУ, обеспеченность пациентов услугами диспансеризации, реабилитации и многое другое. К сожалению надежды на медицинское страхование, переход к которому начат в России в 1991 году, не оправдались. Вместе с тем, переход к медицинскому страхованию и реформа взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг породили ряд проблем, без решения которых первоначальная цель реформ в виде обеспечения гарантированного объема и высокого качества медицинской помощи для всех граждан РФ, независимо от их доходов и социального положения не была достигнута. Хуже того, появились тенденции прямо противоположного свойства, поскольку преобразования последних лет прямо или косвенно стали причинами снижения доступности и качества медицинской помощи значительной части населения России, что стало обоснованием разработки системы возмещения вреда пострадавшим.

При ножницах цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления (первая, вторая и третья волна последствий экономических реформ 90-х годов), при отчетливой тенденции к резкому подорожанию коммунальных, транспортных и других услуг, к росту налогообложения физических лиц сформировались тенденции к появлению дополнительной нагрузки на семейные бюджеты большинства граждан России. При кризисном положении экономики страны в конце XX века технологические линии ЛПУ не обеспечивались самым необходимым.

Среди проблем затянувшегося на более чем 15 лет т.н. переходного периода реформ и введения медицинского страхования следует отметить проблему запаздывания формирования правовой и нормативной базы защиты прав пациентов как потребителей медицинских услуг.

Законодательной основой для постановки вопроса о защите прав пациентов при получении медицинской помощи становятся нормы Законов РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и «О защите прав потребителей». В первом из них гражданин (пациент) объявляется равноправным субъектом медицинского страхования, обладающим правовым паритетом с другими субъектами медицинского страхования: медицинскими учреждениями, страхователями и страховщиками. Во втором гражданин (пациент) рассматривается, как потребитель медицинских услуг и на него распространяются нормы Закона как на потребителя одного из многих видов услуг. Общие задачи защиты прав пациентов состоят в преодолении следующих недостатков существующего положения.

” Во всем мире спрос на защиту здоровья не удовлетворяется полностью. По своей природе этот спрос безграничен, хотя в экономически развитых странах продолжительность жизни растет, но параллельно растет загрязнение внешней среды и интенсивность труда. По этим причинам, а также из-за стабильного постарения населения, заболеваемость не снижается.

” В нашей стране эта ситуация обостряется, поскольку при реальном состоянии экономики, нестабильном жизненном уровне основной части граждан снижается индекс здоровья населения в целом. При этом инвестиции государства в охрану здоровья в России значительно ниже (около 2,5% от ВВП), чем в большинстве экономически развитых стран мира (от 7 до 14% от ВВП).

” Эффективность инвестиций в охрану здоровья граждан России низка, несмотря на реализацию национального проекта «ЗДОРОВЬЕ», так как очень часто имеет место недостаток уровня компетентности управленческих решений, принимаемых лицами, определяющими финансирование производства услуг по поддержание здоровья населения.

” Спрос на услуги по поддержанию здоровья во многом формируется традициями, пропагандой ложных ценностей, модой, субъективными желаниями и недобросовестной рекламой. Отечественный потребитель часто даже не испытывает надобности знать свои истинные потребности («Я и так знаю, как мне питаться, как отдыхать и в каких условиях жить, а о моем здоровье должно заботиться государство, предоставляя мне бесплатно необходимую медицинскую помощь»).

” В реальной ситуации врачи лишь морально, в силу своего профессионального долга заинтересованы в конечном результате оказываемых ими услуг. Материально они заинтересованы в том, чтобы больных было больше, а не меньше, чтобы оперативных вмешательств, медицинских услуг, процедур, пациентов со сложной патологией было больше.

” Со времени одобрения Постановлением Правительства РФ концепции реформирования отечественного здравоохранения прошло более 10 лет, а реформа фактически и не начиналась, утонув в словах и обещаниях чиновников и политиков. Разработка и утверждение на федеральном уровне стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи идет медленно. Отраслевые системы сертификации и лицензирования несовершенны.

Перед тем, как определять стратегию будущей системы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, мы должны уточнить понимание некоторых вопросов, чтобы стратегические планы не стали декларациями или протоколами о намерениях, как это уже было не единожды.

Первый вопрос. Состояние полного здоровья населения – это мираж, который исчезает в ходе приближения к нему во всеоружии современных достижений медицинской науки и практики. По мере углубления наших знаний об организме человека, росте уровня диагностических возможностей, людей в состоянии полного здоровья будет все меньше и меньше.

Второй вопрос. Профилактика заболеваний определяется не реализацией сложных ресурсоемких технологий высокого уровня, требующих огромных затрат налогоплательщиков, а широким внедрением достаточно простых, ресурсомалоемких и массовых мероприятий. Сегодня необходимо сосредоточиться на планировании и осуществлении мер по улучшению среды обитания, санитарно-эпидемиологического состояния территории, формированию стремления человека к здоровому образу жизни, росту благосостояния каждой семьи и т.п., дающих при минимальных затратах максимальные результаты.

Третий вопрос. Сокращение расходов на оказание медицинской помощи населению России - это политические иллюзии сегодняшнего дня. Поскольку в этом не заинтересованы как управляющие, так и управляемые субъекты отрасли, ибо и те и другие понимают всю пагубность дальнейшего сокращения финансирования производства медицинских услуг, но продолжают сокращать реальные расходы на охрану здоровья населения.

Ситуация по минимизации расходов в отрасли здравоохранения Дальнего Востока в течение последних лет сложилось следующим образом. Как только чиновникам удается сократить расходы государственных (муниципальных) ЛПУ за счет внутриучрежденческой экономии и успехов в борьбе с распространенными болезнями, этот «вакуум» расходов заполняется пациентами с другими состояниями, требующими значительно более высоких затрат – инвалидами, больными с запущенными формами относительно редких заболеваний, последствиями травм и профессиональных болезней. Кроме того, формируются требования населения по реализации дополнительных расходов на поддержание функционирования хронических, зачастую, неизлечимых больных. Это ресурсоемкие технологии в кардиохирургии, трасплантологии, сложном протезировании, микрохирургии, хронгемодиализе и т.п.

Попытки широко внедрять эти технологии на уровне региона не сокращают, а увеличивают расходы налогоплательщиков на здравоохранение, причем внедрение высоких технологий спасает десятки жизней, а отказ от финансирования массовых мероприятий профилактической направленности уносит десятки и сотни тысяч жизней. К сожалению, управляющим структурам Дальнего Востока России не удается сохранить баланса финансовой поддержки развития ресурсоемких технологий и массовых мероприятий профилактики.

Кроме того, в ситуации, когда российское общество теряет нравственные ориентиры, защищать права пациентов в рамках 41 статьи Конституции РФ задача весьма сложная и мало перспективная. Следует отметить, что на международном уровне защите прав пациентов придается очень большое значение. Так, в 1994 г. по совместной инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Министерства здравоохранения Голландии была принята Амстердамская «Декларация ВОЗ о принципах обеспечения прав пациентов в Европе». Финляндия стала первой европейской страной, в законодательном порядке обязавшей все лечебные упреждение ввести у себя (в каждом таком учреждении) должность уполномоченного по правам пациентов.

Президент США Джордж Буш занялся весьма актуальным для Америки так называемым «Биллем о правах пациентов». Сейчас страховые компании наводят страх на врачей, запрещая им рекомендовать пациентам дорогие варианты лечения их болезней. Предлагается дать пациентам право искать правду в суде. Кроме того, в экономически развитых странах, как и в России, очень болезненно стоит проблема стоимости лекарств. Президент Дж. Буш предложил выделить 12 миллиардов долларов США для субсидий на лекарства для малоимущих и некоторые другие меры, объединенные в так называемый «Срочный план — рука помощи».

В Финляндии компенсации за телесные повреждения, нанесенные больным в ходе медицинского лечения, выплачиваются независимо от вины или упущения медицинского персонала, что означает, что никто не ищет виновных. С 1987 по 2001 гг. «Центр страхования больных» получил 80663 иска по поводу компенсации за полученные повреждения и принял решение по 75525 искам. Число удовлетворенных исков составило 26614 (35,2 %), а отклоненных 46980 (62,2 %). Пациенту компенсируются расходы на лечение, потеря дохода или поддержки, боль и страдания, постоянные функциональные увечья и, в случае смерти, пенсия уцелевшего лица и расходы на похороны. Общая сумма компенсации, выплаченная в 2001 году, составила 17 миллионов евро.

Участники I Всероссийского съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву рекомендовали Государственной Думе РФ активизировать работу по рассмотрению и принятию и федеральных законов прямого действия: «О здравоохранении в Российской Федерации», «О правах пациента», «О социально-правовой защищенности медицинских работников и обязательном страховании их профессиональной ответственности», «О частной системе здравоохранения в Российской Федерации». Принятие этих законодательных актов повысило бы ответственность медицинских работников за качество медицинской помощи.

Но, как всегда, предвыборные обещания в России так и остаются обещаниями. В то же время в странах Евросоюза медицинская деятельность, равно, как и ответственность медицинских работников перед пациентом, строго регламентируется различными нормативными актами. В этих странах жизнь и здоровье пациентов надежно защищены от врачебных преступлений и других правонарушений, а медицинские работники, виновные в их совершении, привлекаются к строгой ответственности.

На Дальнем Востоке России формируется тенденция значительного роста обращений граждан в органы исполнительной власти, фонды ОМС и их структурные подразделения, судебные органы, прокуратуру и т.п., причиной которых стали последствия медицинской помощи низкого уровня качества. В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в здравоохранении региона не следует расценивать однозначно. Внедрение рынка в социальную сферу, каковой является здравоохранение, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Это, как правило, приводит к полной хозяйственной обособленности каждого производителя, его полной зависимости от конъюнктуры рынка, противодействия другим товаропроизводителям в борьбе за покупательский спрос.

В условиях рыночных преобразований следует очень внимательно отнестись к тому, что уровень оказания медицинской помощи населению региона сегодня весьма далек от оптимального, достаточно часто встречаются серьезные дефекты оказания ее во многих ЛПУ. Общеизвестно, что серьезные дефекты оказания медицинской помощи во многом обусловлены не недостатком квалификации персонала, а является отражением неудовлетворительной организации работы системы управления ЛПУ в целом, начиная от руководства учреждения и заканчивая исполнительской дисциплиной самого, казалось бы, незаметного работника.

Безусловно, даже в достаточно большой по объему книге невозможно охватить все проблемы, относящиеся к управлению качеством в современной медицине, реализации инновационных проектов, таких, как реализация идеологии всеобщего управления качеством в рамках стандартов ИСО 9000. А также осветить все возможные варианты оценки КМП, тем более, дать готовые рецепты на все случаи жизни. Учреждение здравоохранения имеет вполне конкретные обязанности перед обратившимся в него пациентами. В первую очередь по предоставлению медицинских услуг должного качества.

Тем не менее, в последние годы в некоторых ЛПУ региона пациентов пытаются приучить к тому, что, переступив порог больницы, он теряет все свои права. «Оставь надежду всяк сюда входящий» на то, что тебе не предъявят дополнительного счета за оказанные услуги сомнительного качества, заставят стоять в бесконечной очереди к врачу и т.п. Если пациент эти обязанности представляет и　 знает свои права, помыкать им как несмышленым ребенком сегодня уже не получается.

Каждое конкретное медицинское учреждение — это своеобразная система производства медицинских услуг со своими, присущими только ему проблемами, причинно-следственными связями и уровнем менеджмента. Экспертиза КМП, медицинский аудит это всякий раз отдельное и весьма сложное исследование врачебной деятельности. К управлению качеством нельзя подходить шаблонно, с раз и навсегда определенными критериями. Управление ─ процесс творческий, требующий от руководителей глубоких профессиональных знаний, навыков системного анализа, мониторирования моделей конечных результатов и многого другого. Управление КМП должно опираться на научнообоснованные критерии и стандарты, строго специфичные для различных типов и уровней больниц, поликлиник, станций скорой медицинской помощи и пр.