Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 4. Врачебные ошибки. Причины и следствия

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза качества медицинской помощи / 4. Врачебные ошибки. Причины и следствия
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 13756; прочтений - 23725
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

4. Врачебные ошибки. Причины и следствия

В некоторых страховых случаях лечение не всегда приводит к ожидаемому результату. Нередко уровень развития медицинской науки не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, другого медицинского персонала, которые в той или иной мере влияют на исход патологического процесса.

Учитывая особенности практической деятельности врача-лечебника, следует представлять всю сложность его положения при определении правильного диагноза и назначении адекватного лечения у определенной группы пациентов, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временным промежутком для диагностики и т. п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и медицинской сестры могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.

Таким образом, врачебная ошибка - это заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного пациента или недостатком знаний и опыта самого врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Экспертиза взаимоотношений между пациентом и профессионалами, оказывающими ему медицинскую помощь (врачами, медицинскими сестрами и пр.), является одной из наиболее сложных проблем экспертной деятельности вообще, поскольку эти взаимоотношения настолько многогранны, что довольно часто бывает сложно установить достоверность причинно-следственных связей между правильностью действий врача, другого медицинского персонала и исходом заболевания. С другой стороны, существует достаточно много случаев неблагоприятных исходов, предопределенных теми или иными отклонениями от медицинских или организационных технологий, допущенных врачами и медицинским персоналом.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом, т. е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, который состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра взаимоотношений врача и пациента.

4.1 Ошибки процесса диагностики

Сам по себе процесс диагностики состоит из нескольких этапов:

  • оценка жалоб и симптомов;
  • постановка предварительного диагноза;
  • дифференциальная диагностика;
  • постановка клинического диагноза.

Первый этап диагностики это оценка жалоб и симптомов, он начинается с первых минут взаимоотношений врача с пациентом. Врач должен быть готов ко всему, поскольку возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. В этой ситуации врач, как правило, концентрирует свое внимание на основной (ведущей) жалобе пациента, которая в последующем служит стержнем всего диагностического процесса, а оценка симптомов является фундаментом для предварительного диагноза. На первом этапе причинами врачебных ошибок чаще всего являются:

  • неспособность врача распознать ведущей жалобы и истинной цели обращения пациента за медицинской помощью;
  • неумение ясно определить природу выявленных симптомов и жалоб;
  • неумение критически оценить достоверность полученных сведений, выявить основные и отбросить побочные;
  • недооценка невербальной информации;
  • нежелание переоценки значимости ведущей жалобы и замены ее на другую в процессе оценок.

Практика экспертизы показывает, что на первом этапе диагностики совершается достаточно большое число ошибок, в качестве типичного примера приводим материалы следующей экспертизы КМП. Больная С., возраст 9 месяцев, до момента заболевания росла и развивалась нормально, регулярно посещала детскую поликлинику, осматривалась врачом, получила все положенные по возрасту прививки.

Заболела остро, отмечался подъем температуры до 39 градусов, кашель, насморк. Со второго дня, на фоне амбулаторного лечения ампициллином внутрь, температура тела нормализовалась, но сохранялся кашель, одышка до 62–68 в 1 минуту в покое, потливость, отсутствие аппетита. На 5 сутки от начала заболевания, на фоне нормальной температуры тела ребенок стал беспокойным, мать отмечает у него появление «стонущего» дыхания ночью. Врачом бригады скорой помощи ребенок доставлен в детскую клиническую больницу, где дежурный врач, ознакомившись с амбулаторной картой ребенка, выслушав мать, осмотрев ребенка, выявил у него одышку до 70 в 1 мин., ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого. Расценив эти симптомы на фоне нормальной температуры, как проявления банальной пневмонии, направил ребенка на рентгеновское обследование в плановом порядке.

Через 4 часа в рентгеновском кабинете поликлиники при производстве рентгенограммы состояние ребенка резко ухудшилось, появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поднялась температура тела до 40 градусов, в проекции левого легкого дыхание не прослушивалось. Ребенок доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы с диагнозом: напряженный пиопневмоторакс слева на фоне левосторонней деструктивной пневмонии. В реанимационном отделении произведена плевральная пункция слева с последующим ее дренированием по Бюлау, левое легкое расправилось, дальнейшее течение пневмонии без осложнений. Ребенок выписан домой на 23 день госпитализации.

В этом примере демонстрируется неумение дежурного врача оценить природу выявленных жалоб и симптомов, в частности, им неправильно оценены наличие «стонущего» дыхания, одышки до 70 в 1 минуту и наличия ослабления дыхания слева, поскольку, в большинстве случаев, «стонущее» дыхание в сочетании с одышкой и ослаблением дыхательных шумов в проекции легкого встречается при осложненных формах пневмонии у детей раннего возраста в виде тех или иных вариантов поражения плевры, которые требуют срочной рентгеновской диагностики и госпитализации для интенсивного лечения.

Вторым этапом диагностики является постановка предварительного диагноза. Как правило, идет сопоставление симптомов у конкретного пациента с симптомами типичного варианта нозологической формы. Этот процесс сопоставления также называют эвристическим приемом типизации. К сожалению, не все врачи достаточно четко представляют симптоматику типичного течения даже наиболее распространенных заболеваний, однако для большинства опытных врачей это не является проблемой, и ошибки совершаются в связи с рядом трудностей, прежде всего это:

  • неполная и нетипичная клиническая картина;
  • встреча со случаем казуистики;
  • нежелание пациента рассказывать о наличии у него той или иной симптоматики.

Предварительный диагноз имеет большое значение в практической деятельности врача, поскольку, являясь рабочей гипотезой, он предопределяет достаточно быстрый выход на правильный окончательный диагноз, своевременно начатую патогенетическую терапию и благоприятный исход заболевания во многих случаях. К сожалению, в течение последних лет все реже и реже встречается типичное течение даже самых распространенных заболеваний, что ставит практикующего врача в сложное положение при постановке предварительного диагноза. Примером врачебной ошибки на этапе постановки предварительного диагноза служат материалы следующей экспертизы КМП.

Марина К. 12 лет, заболела остро через две недели после перенесенной ангины, когда на фоне удовлетворительного состояния появились боли в животе, преимущественно в области пупка и правой подвздошной области. Девочка была осмотрена достаточно опытным хирургом районной больницы, который заподозрил острый аппендицит. При осмотре пациентки отмечались увеличенные до 2 степени миндалины, мелкоточечная необильная, единичная, розового цвета сыпь на разгибательных поверхностях плеч, предплечий и голеней, вокруг коленных суставов. При осмотре живота выявлена значительная болезненность в области пупка, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В сердце и легких патологии не выявлено.

Был определен предварительный диагноз: острый аппендицит, в сделанном анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи патологии выявлено не было.

Через три часа после поступления в хирургическое отделение больная была прооперирована, ей была сделана аппендектомия, однако в ходе операции на брюшине была отмечена мелкоточечная геморрагическая сыпь и небольшое количество мутного выпота в брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, на фоне лихорадки, нарастания кожно-геморрагического синдрома и последующего развития клиники типичного гломерулонефрита с нефритическим компонентом. Через 10 дней от начала заболевания девочка была переведена в детскую клиническую больницу, где ей был установлен диагноз: геморрагический васкулит, осложненный острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом и нарушением функции почек. Следует отметить, что морфологическое исследование червеобразного отростка, удаленного во время операции, не подтвердило предварительного диагноза острого аппендицита.

Проведенная экспертиза данного случая выявила ошибку врача, допущенную при постановке предварительного диагноза, который не придал значения наличию кожных высыпаний после перенесенной ангины и ошибочно расценил болевой абдоминальный синдром. Последний был вызван не воспалением червеобразного отростка, а геморрагическими высыпаниями на брюшине и слизистой кишечника. В последующем, при полном развертывании клинической картины, проведении исследования свертывающей системы крови постановка диагноза геморрагического васкулита не представляла значительных трудностей.

Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, т. е. анализ альтернативных версий, придание каждой из них определенного веса вероятности, отбрасывание маловероятных и выделение нескольких наиболее вероятных диагнозов для детального рассмотрения. Проводя дифференциальную диагностику, врачи пользуются эвристическим приемом мобилизации памяти, т. е. врач при обдумывании диагноза использует определенную систему в виде анализа механизмов патогенеза, свойственным определенным заболеваниям или группам заболеваний. Практика системного поиска нужного заболевания или группы заболеваний помогает врачу в короткие промежутки времени проанализировать значительное число вероятных диагнозов.

Врачебные ошибки на стадии дифференциальной диагностики могут возникнуть по следующим причинам:

  • наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;
  • наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний;
  • наличие симптоматики заболевания, встречающегося как казуистика;
  • наличие проявлений нескольких заболеваний у одного пациента.

Опытные врачи при проведении дифференциальной диагностики способны составить весьма длинный список возможных диагнозов, причем их намного больше, чем они в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в дифференциальной диагностике это решить, какие именно версии необходимо подвергнуть проверке, т. е. на каких главных направлениях сосредоточить лабораторную, инструментальную и прочую диагностику.

Примером неудачно проведенной дифференциальной диагностики опытным врачом-невропатологом клиники могут служить данные следующей экспертизы.

Больная Н. 46 лет находилась на даче в пригородной зоне г. Хабаровска, где ее 5 июня укусил клещ в левую подлопаточную область, после чего на месте укуса сформировалась клещевая эритема до 20 см. в окружности. На 3 сутки появилась вялость, слабость, астенический синдром. Противоклещевой иммуноглобуллин не вводился из-за наличия аллергической предрасположенности у пациентки.

Через 18 дней после укуса клеща появилась лихорадка до 38,5 градуса, головная боль, тяжесть в затылке. 26 июня госпитализирована в неврологическую клинику с подозрением на клещевой энцефалит. В процессе обследования пациентка отказалась от производства анализа ликвора, а в анализах мочи была выявлена лейкоцитурия до 46 в поле зрения, что расценено как проявления обострения хронического пиелонефрита. На 6 сутки после госпитализации лихорадка, головная боль, тяжесть в затылке исчезли, сохранялся только астеновегетативный синдром. Больная выписана из неврологической клиники через две недели после госпитализации с диагнозом: хронический пиелонефрит стадии обострения. Диагноз клещевого энцефалита был снят. Клещевая эритема сохранялась до конца июля.

Через 2 месяца после укуса клеща появились боли в коленном суставе справа, затем боли мигрировали в голеностопные и лучезапястные суставы, боли характеризовались непостоянством, летучестью и асимметрией. Утренней скованности не наблюдалось. Проведенное обследование крови, мочи, ЭКГ, патологии не выявило. Внешняя экспертиза страхового случая, проведенная по инициативе страховщиков, показала ошибочность трактовки симптомов у пациентки в начале заболевания и недостатки дифференциальной диагностики в неврологической клинике. Привлеченный к экспертизе врач-инфекционист указал, что начало заболевания и последующее его развитие укладывается в симптоматику, характерную для диагноза «боррелиоз», который достаточно часто встречается в Хабаровском крае. Проведенное исследование сыворотки крови подтвердило наличие высокого титра антител к Borrelia burgdorferi.

Приведенный выше пример показывает незнание врачами неврологической клиники распространенной краевой патологии, которая в последние годы встречается все чаще. Она требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями, переносчиками которых являются иксодовые клещи. Эта ошибка является типичной для врачей «узких» специальностей.

Четвертым этапом диагностики является постановка клинического диагноза. Клинический диагноз формируется после постановки предварительного диагноза и анализа списка альтернативных ему версий. Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический прием, который называется приемом проверки гипотез. Гипотетический диагноз или принимается или отбрасывается, а в качестве диагностического теста зачастую используется т. н. золотой стандарт или эталонный тест, который позволяет исключить или установить диагноз. Таких эталонных тестов сегодня известно достаточно много. Например, это коронарная ангиография для подтверждения или исключения поражения сосудов сердца, биопсия печени при циррозе и т. п. Однако использование эталонных тестов в качестве первичного бывает весьма дорого, непрактично и опасно для жизни пациента.

В России в связи с перепроизводством специалистов с высшим медицинским образованием, не все из которых имеют соответствующую рабочему месту квалификацию, а также в связи с возникшими в последние годы методологическими вопросами формирования клинического диагноза, появилась проблема обоснованного назначения тех или иных видов обследования, т. е. проблема «избыточного обследования». До сих пор некоторые врачи используют термин «полное обследование», оправдывающее проведение множества тестов, осмысленность которых не является очевидной. Выражения типа «для прокурора...», «заподозрил - проверь...», «пока пациент в больнице...» и подобные им не служат правильной диагностике и адекватно назначенному лечению, а соответствующие действия в значительной мере тяжелым бременем ложатся на бюджет больницы. Другой причиной избыточного назначения диагностических процедур и тестов является соблазнительный мотив «для спокойствия пациента», когда врач назначает заведомо ненужное обследование, которое может стать причиной возникновения нового патологического синдрома или состояния. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых диагностических процедур или тестов.

В большинстве случаев при постановке клинического диагноза врач стоит перед решением вопроса: заканчивать или продолжать обследование?. Зачастую ответ на этот вопрос весьма труден. С одной стороны, если речь идет об онкологической патологии, то клинический диагноз без морфологического исследования обычно не ставится, поскольку только после получения результатов биопсийного материала приступают к полихимиотерапии. С другой стороны, лечение многих заболеваний можно начинать, не дожидаясь результатов морфологического исследования, а основываясь на предварительном диагнозе и ориентируясь затем на реакцию больного на лечение. Таким образом, существует некая грань, за которой имеется уверенность в предварительном диагнозе, позволяющем начать лечение. Для каждого заболевания это своя грань, она зависит от трудности диагностики и вероятности отрицательного результата начатого лечения.

Значительные трудности при постановке клинического диагноза представляет проблема «норма и патология». Интерпретируя результаты физикального исследования, врач должен учитывать, что нередко встречаются варианты нормы, которые легко путают с патологией, особенно часто этим грешат «узкие» специалисты. Существующие сегодня подходы в определении нормы и патологии у некоторых неонатологов и невропатологов-педиатров готовы свести до 90% детей, проживающих в Хабаровском крае, в третью группу здоровья. Только чтение клинического диагноза такого специалиста занимает значительное время, а ведь за таким сложным диагнозом стоит не менее сложное лечение, которое, как правило, родители не выполняют. В последующем, с течением времени, этот сложный диагноз интерпретируется в форме «слава Богу, не подтвердилось...», «благодаря проводимому лечению...», «лучше пере, чем недо...» и т. п., но ведь истрачены средства на диагностику и лечение, ребенок вовремя не привит и рискует заболеть банальными инфекционными заболеваниями, нанесена моральная травма родителям. Проблема гипердиагностики в неонатологии и перинатальной неврологии стоит рядом с той проблемой, что этими же специалистами своевременно не ставятся клинические диагнозы весьма распространенных и ясно клинически очерченных заболеваний сразу после рождения или в раннем возрасте, поздняя же их диагностика не позволяет добиться достаточно успешных результатов лечения.

Примерами трудностей интерпретации результатов физикального исследования могут служить следующие. Так, до 5% здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница диаметров может достигать 2 мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать изменчивость нормы, то можно совершить ошибку в диагностике. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить нормальное состояние от отека диска зрительного нерва и т. п.

Ошибок в процессе постановки клинического диагноза совершается великое множество, но большинство из них анализу не подвергается в силу несовершенства системы внутриведомственной экспертизы КМП, а вневедомственная экспертиза анализирует лишь отдельные, наиболее тяжелые случаи.

В качестве примера врачебной ошибки при постановке клинического диагноза приводим данные внешней комиссионной экспертизы, проведенной в 1995 году. Этот страховой случай закончился регрессным иском пациентки к ЛПУ. В результате судебного разбирательства ответственность ЛПУ за ненадлежащее оказание медицинской помощи была доказана, и с ЛПУ взыскано более 50 млн. рублей в пользу больной, пострадавшей от врачебной ошибки.

Пациентка М. 32 лет обратилась в ЛПУ 18.11.94 в связи с необходимостью прохождения медицинского осмотра, жалоб не предъявляла, чувствовала себя здоровой. В процессе прохождения профилактического осмотра у пациентки в анализе крови было выявлено снижение уровня гемоглобина до 108 г/л при уровне эритроцитов 4,09 млн./л. 23.11.94 осмотрена терапевтом и направлена на повторный анализ, где уровень гемоглобина оставался прежним. Для выяснения причины снижения гемоглобина врач-терапевт для «полного комплексного обследования» назначает фиброгастродуоденографию, УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, ректороманоскопию, ирригоскопию и осмотр гематолога.

05.12.94 в хирургическом кабинете ЛПУ производится ректороманоскопия. Заключение: патологии не обнаружено. Непосредственно во время процедуры пациентка почувствовала боль в животе, на что обратила внимание врача-хирурга, производившего ректороманоскопию, но тот не придал этому значения, объяснив неприятные ощущения пациентки сложностью процедуры. В последующие дни у 32-летней женщины, чувствовавшей себя до обращения в ЛПУ совершенно здоровой, развился перитонит. 07.12.94 она была госпитализирована в хирургическое отделение ЛПУ по экстренным показаниям, клинический диагноз: «Ятрогенная перфорация сигмовидной кишки. Нижнеэтажный каловый перитонит. Хроническая анемия». Проведена операция лапаратомия, экстериоризация участка сигмовидной кишки с повреждением, дренирование брюшной полости. Эндотрахеальный наркоз. В послеоперационном периоде у больной развился острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности.

После выписки из хирургического стационара пациентка длительное время находилась под наблюдением у хирурга в поликлинике в связи с контролем за функционированием колостомы и посттромбофлебитическим синдромом левой нижней конечности. Осенью 1995 года проведено плановое оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости толстого кишечника, операция завершена успешно, проходимость кишечника восстановлена, железодефицитная анемия после лечения железосодержащими препаратами купирована. Источником технической ошибки хирурга при производстве ректороманоскопии было признано грубое манипулирование тубусом ректоскопа во время производства процедуры. Однако первоисточником ошибок следует признать стремление врача-терапевта к «полному комплексному обследованию» для постановки клинического диагноза. Для уточнения характера анемии достаточно было определить уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и расспросить пациентку об уровне кровопотери при menses, которые и наблюдались у нее во время прохождения медицинского осмотра.

В какую сумму обошлось оказание медицинской помощи застрахованной гражданке в связи с развитием нового патологического состояния в результате врачебной ошибки, к сожалению, не подсчитывалось, в какую сумму вылились выплаты в связи с временной утратой трудоспособности - также неизвестно, поскольку это не входило в задачи экспертизы. Следует отметить, что даже ориентировочный уровень этих расходов весьма велик. Судом же оценивался только материальный и моральный ущерб, нанесенный пациентке М.

Еще одним примером врачебной ошибки при постановке клинического диагноза служит вневедомственная экспертиза, проведенная по случаю летального исхода лечения 15-летней больной в одной из клиник г. Хабаровска.

Больная К. 15 лет обратилась в поликлинику 07.10.94 к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки, лихорадку до 38,4°C. В области правой половины грудной клетки наблюдалась гиперемия, пузырьки, заподозрен простой герпес, и больная была направлена к врачу-дерматовенерологу, который назначил местное лечение. В этот же день больная осмотрена врачом-травматологом, который поставил диагноз: ушиб грудной клетки. Таким образом, после осмотра двух специалистов пациентка оставлена дома под наблюдением участкового терапевта. В последующие дни состояние больной не улучшалось, лихорадка до 38 градусов, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. 10.10.94 ребенок осматривается заведующим пульмонологическим отделением ЛПУ, который заподозрил флегмону мягких тканей и направил его к хирургу приемного отделения, который отверг этот диагноз.

Состояние больной ухудшалось. 10.10.94 пациентка осмотрена дома другим врачом-терапевтом, который в области правой половины грудной клетки обнаружил припухлость размером в «детскую головку», очень болезненный при пальпации. В этот же день больная направлена на консультацию в инфекционное отделение, где отвергнут диагноз простого герпеса, поскольку герпетических изменений нет, а имеется массивная зона гиперемии в области правой половины грудной клетки с синюшно-багровыми пятнами. В этот же день девочка госпитализирована в терапевтическое отделение клиники, где при обследовании выявлено: в анализе крови - токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при лейкоцитозе 14,2 тыс., на рентгенограмме органов грудной клетки очаговая инфильтрация в средней доле правого легкого. Произведена пункция инфильтрата в области правой половины грудной клетки, получен гной. 11.10.94 при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. За несколько часов до смерти пациентки был собран консилиум, который установил клинический диагноз: cепсис, септикопиемическая форма, острое течение. Флегмона мягких тканей правой половины грудной клетки. Правосторонняя очаговая пневмония. Полиорганная недостаточность.

Этот случай экспертизы в определенной мере типичен для последних лет, когда за анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т. п. теряется лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума. В конечном итоге, при анализе причинно-следственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.

Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае (07-08.10.94) создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ, установить причинно-следственные связи и выйти на постановку клинического диагноза в данном случае было просто некому.

4.2 Ошибки процесса лечения

Многие профессионалы считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 90% успеха лечения. Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению, т. е. процесс лечения это всего лишь аналогия выполнения рекомендаций поваренной книги. Эта ошибочная, по своей сути, точка зрения бытует у широкой медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения - процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах подготовки врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, а также в программах переподготовки специалистов всех профилей.

Допущенные в процессе лечения ошибки встречаются достаточно часто, но это не только отражение слабой подготовки специалистов. Следует отметить, что процесс лечения настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. M. R. Lipp в связи с этим некоторое время назад сказал: «Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения или смерть больного, значит, Вы занимаетесь медициной недавно». Я бы не хотел, чтобы приведенные слова известного в США специалиста принимались как истина в последней инстанции, но мой почти тридцатилетний личный опыт работы подтверждает его слова. К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:

  • клиническое прогнозирование;
  • анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;
  • оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;
  • выбор тактического варианта лечения;
  • проведение лечебных мероприятий;
  • анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Клиническое прогнозирование - весьма важный этап организации лечения, ставящий своей основной целью точную оценку вероятного прогноза состояния здоровья пациента без вмешательства врача. Такой подход даст возможность установить причинно-следственные связи возникновения того или иного заболевания, определить вероятность возникновения заболевания и предсказать будущее развитие заболевания и вероятный исход. Составляя индивидуальный прогноз, врач должен сопоставить его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: «Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному».

Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов. Как оценить эффективность того или иного метода лечения? Вопрос весьма непростой. Обычно мы полагаемся на рекомендации коллег, данные клинических испытаний метода в своей и других клиниках, а также на личный опыт. В еще недалекие времена существовали методы лечения, которые производили прорыв в прежних представлениях об излечиваемости тех или иных заболеваний, например, применение антибиотиков в 40-50 годах при лечении крупозной пневмонии. Из практики работы сегодняшнего дня можно привести поразительный лечебный эффект европейских протоколов полихимиотерапии острых лимфобластных лейкозов у детей в детском онкогематологическом центре г. Хабаровска. Однако каждому врачу необходим здоровый скептицизм в отношении новых методов лечения. Сегодня чудеса исцеления встречаются редко.

В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности ЛПУ, введения в действие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врача, это было уделом администрации клиники и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения больного с помощью того или иного метода.

Следующий этап организации и осуществления лечения - это этап безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E. C. Lambert о том, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». В последние годы все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются ятрогенные заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами:

  • вероятностью наступления побочных эффектов;
  • тяжестью проявлений побочных эффектов.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Наблюдая в течение многих лет детей с тяжелыми ятрогенными заболеваниями в реанимационно-анестезиологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, мне довольно часто приходилось решать вопрос, насколько связан тот или иной патологический синдром с приемом лекарственного препарата. Следует отметить, что во многих случаях ответа просто не находилось, т. к. большинство пациентов до поступления в РАО ДККБ уже получало 8-12 наименований лекарственных средств. Кроме того, в некоторых случаях один и тот же патологический синдром развивался от применения разных лекарственных средств. Примером может служить синдром Лайела, описанный мною с коллегами у детей различного возраста, на применение различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Недооценка опасности самого лечения это ошибка, которая нередко служит причиной плохих результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.

После анализа вероятной эффективности и безопасности лечения следует остановиться на тактике лечения. Прежде всего врач должен определить рекомендации по лечебным мероприятиям и довести их до пациента или его родственников, а при необходимости получить письменное согласие у пациента и/или доверенного лица на проведение тех или иных лечебных мероприятий.

Выработка тактики лечебных мероприятий - процесс, основанный на анализе выбранной методики и оценке вероятных последствий ее применения. Безусловно, практически невозможно просчитать все варианты, но выбрать несколько соответствующих конкретному заболеванию у конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей - задача реально выполнимая. Масса тактических ошибок совершается в ситуациях, которые при ретроспективном анализе не выглядят безвыходными. Как правило, не учитывается исходное состояние здоровья пациента, возрастные особенности, технические возможности врача или категория ЛПУ.

В реальной ситуации рекомендации врача должны быть основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Врач должен показывать свое рациональное отношение к риску и не подвергаться эмоциям, т. е. он должен в количественном отношении оценить разные методы лечения, вычислить вероятность их эффекта у конкретного пациента и выбрать максимально эффективный. В некоторых случаях и врач, и пациент нерационально относятся к риску. Так, врач-терапевт настороженно относится к оперативным методам лечения, а пациент, ознакомленный с минимальной вероятностью смерти на операционном столе в результате изучения анестезиологического пособия, выберет консервативные методы лечения. Выбор обусловлен психологическими причинами, врач-терапевт и пациент в такой ситуации предпочтут медикаментозную терапию, поскольку она легче поддается контролю и не грозит, пусть редкими, но очень серьезными последствиями. Такой выбор может стать источником тактических ошибок.

Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции ЛПУ способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок.

В качестве примера ошибок, допущенных в таких ситуациях, следует вспомнить период середины 80-х годов, когда в одной из биологических лабораторий Грузии был изготовлен «противоопухолевый» препарат катрексиз печени черноморской акулы катран. Многие врачи, специализировавшиеся на лечении острых лейкозов у детей, в том числе и в Хабаровске, под прессом публикаций в газетах и требований родителей начали применение этого так называемого противоопухолевого препарата. Для всех без исключения пациентов это был печальный поворот в их судьбе. К сожалению, в тот момент ни профессиональные нормы, ни мнения коллег, ни традиции ЛПУ не смогли помешать этому рискованному шагу некоторых врачей. Сегодня про катрекс забыли все, даже тот шарлатан, который заработал на нем состояние, и уж тем более журналисты, создавшие катрексу шумную рекламу. Но я считаю, что эти ошибки следует помнить, поскольку периодически появляются сообщения о тех или иных «запатентованных и лицензированных» новейших методах лечения, дающих 100-процентную гарантию успеха.

Итак, если врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий.

Таким образом, следует рассмотреть следующий этап организации и осуществления лечения - этап лечебных мероприятий, который зависит от нескольких составляющих:

  • скрупулезного выполнения пациентом назначений врача;
  • изменения образа жизни и привычек пациента;
  • выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии;
  • соблюдения медицинским персоналом мер безопасности при проведении лечебных мероприятий.

Во многих ситуациях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а в некоторых случаях состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит? Врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто -нет. Многие пациенты практически никогда не следуют рекомендациям врача. В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Пример игнорирования пациентами рекомендаций врачей - курение более половины больных пульмонологических отделений, больных, страдающих облитерирующим эндартериитом.

Практически, не многие больные гипертонической болезнью, стенокардией меняют свой образ жизни, хотя, наверное, все они мечтают сделать это. Дозированные физические нагрузки, оздоровительная гимнастика, отказ от алкоголя, переедания это не очень тяжело для пациента, но мало кто из них выполняет эти рекомендации.

Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Анна К. 14 лет поступила в родильный дом 19.09.95 с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого, доношенного, здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл. эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл. эритромассы В (111), RH положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (11) Rh положительная.

Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.

Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врач акушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся в определении группы крови и зафиксировал это в журнале (В (111) Rh положит.), дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не определила группу крови перед гемотрансфузией и не провела пробы на индивидуальную совместимость. Результатом врачебных ошибок стала гибель молодой матери.

Следует констатировать факт, что такие грубые ошибки происходят в тех ЛПУ, где полностью отсутствует внутриведомственный контроль КМП. Кроме ошибок врачей, в достаточной мере опасными для жизни пациентов могут быть ошибки, совершаемые медицинскими сестрами. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные экспертизы подобных случаев.

Марина С. 2, 5 лет была госпитализирована в хирургическое отделение ЛПУ с диагнозом: хроническое неспецифическое заболеваний легких, бронхо-обструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.

При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер крепился к коже. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосуда в правое предсердие. Таким образом, в результате ошибки медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.

Следующий случай экспертизы касается оказания медицинской помощи новорожденному ребенку.

Мария П. родилась от вторых нормальных, срочных родов с массой 3400. При осмотре врачом-неонатологом были выявлены изменения, которые потребовали ежедневных инфузий 10-процентного раствора глюкозы, что и производилось процедурной медицинской сестрой. На 7 сутки пребывания в родильном доме после начала капельной инфузии 10-процентной глюкозы ребенок стал беспокоиться, на что процедурная медсестра обратила внимание врача-неонатолога. После осмотра врачом инфузия была продолжена. Через 30 минут от начала инфузии развился тяжелейший геморрагический синдром, и ребенок погиб. Во флаконе вместо 10-процентной глюкозы находился 10-процентный хлористый кальций.

Чтобы добиться максимального успеха, врач должен систематически контролировать, корректировать и даже менять лечение с учетом динамики патологического процесса. Если же результаты оказываются ниже запланированных, то, вероятнее всего, были допущены нарушения технологии оказания медицинской помощи. Отступлениями от стандартов медицинских технологий «грешат» не многие врачи, но результаты этих нарушений бывают весьма опасными для пациента и сопровождаются повторными оперативными вмешательствами, длительными сроками лечения и весьма значительными затратами, направленными на устранение «брака» в работе. Примером такого варианта врачебной ошибки могут служить материалы экспертизы следующего страхового случая.

Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы г. Хабаровска 11.10.94 по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. 12.10.94 в плановом порядке была произведена операция в объеме экстирпации матки. 21.10.94 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в узлах.

Однако через 3 дня у больной появились боли при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение 01.11.94 в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т. е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только 24.03.95 произведена операция - экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко, и 20.04.95 больная была выписана домой.

Экспертиза проводилась сотрудниками медицинского института - урологом и акушером-гинекологом, которые нашли достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей-членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе оперативного вмешательства, что и было подтверждено мнением эксперта о том, что во время операции 12.10.94 «Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря», а «После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов, окрашивание мочи кровью», попыток выяснения степени и уровня травмы бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперт отмечает, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким уровнем проведения операции и послеоперационого периода.

Приведенные материалы экспертизы еще раз показывают, что «врачебная ошибка» это досадный брак в работе ЛПУ, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников. Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал: «Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».

4.3 Ошибки взаимоотношений врача и пациента

Во все времена основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. В России до сих пор бытует практика взаимоотношений врача и пациента, основанная на принципах патернализма. Врач «исключительно в интересах пациента» принимает решения, а пациент пассивно наблюдает за изменениями, которые происходят с ним самим в процессе лечения. Больной всецело доверяется врачу, врач заботится о нем, взаимоотношения основываются на слепой вере.

Изменения, происходящие в стране в последние годы, огромный поток информации из-за рубежа о взаимоотношениях врача и пациента, принятие новых законов «О медицинском страховании...», «О защите прав потребителей», «Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ» постепенно позволяют уйти от принципов патернализма во взаимоотношениях врача и пациента, перейдя к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия. Эти принципы можно свести к четырем главным компонентам:

  • поддержка;
  • понимание;
  • уважение;
  • сочувствие.

Попытки многих врачей остаться с пациентами на уровне прежних взаимоотношений не всегда сопровождается успехом. Многие пациенты изменили свое мнение об отечественной медицине, врачах и медицинском персонале. К сожалению, сами медицинские работники зачастую поддерживают негативное мнение о себе.

Из опросов и общения со многими пациентами в последние три года мне пришлось открыть неожиданные для себя вещи. Как ни странно, но большинство больных не могли назвать фамилию, имя и отчество лечащего врача. На вопрос: «Кто же Вас лечил?», звучал стандартный ответ: «Приходило на обход несколько врачей, за три недели лечения сменилось трое, последнего помню хорошо, такой в белом халате суровый, было видно, что он сильно торопился». Пациенты, которых оперировали в ходе лечения, лучше помнили врача, который вел их после операции, но почти ничего не могли сказать о том, кто их оперировал. Что касается врачей, то картина здесь совершенно другая. Врачи, как правило, помнили большинство из своих пациентов, могли рассказать о составе семьи, месте работы, а иногда об особенностях характера больного. Я бы не хотел драматизировать ситуацию, но, на мой взгляд, в последние годы произошло дальнейшее разделение интересов медицинских работников и населения, что не улучшило их взаимоотношений.

Введение платных услуг в здравоохранении, наличие «черного рынка» медицинской помощи, резкое снижение бюджетного финансирования - все это отрицательно отразилось на взаимоотношениях врача и пациента, снизило уровень доверительных отношений. Сегодня больной не всегда уверен, что врач отстаивает его (пациента) интересы, особенно в случаях экспертизы временной и длительной потери трудоспособности. Не чувствуя поддержки со стороны лечащего врача в этих вопросах, пациент стоит перед выбором: или, будучи больным, не получить освобождение от работы, или усилить описание тяжести некоторых жалоб, симптомов и проявлений заболеваний и получить освобождение от работы. Поддержка означает то, что врач всегда найдет время для помощи больному в активизации его роли в лечебном процессе, как справедливо заметил R. Seltzer: «Хирург лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя». Ошибки, совершаемые врачами в плане ограничения участия пациента в лечебном процессе, приводят к пассивному отношению последнего к лечению и затрудняют достижение результата. Можно привести массу примеров этому из области травматологии, когда пассивное поведение пациента, его минимальное участие в лечении, приводит к развитию контрактур, длительной потере трудоспособности, моральным и материальным издержкам.

С течением времени сроки непосредственного контакта врача и пациента уменьшились на несколько порядков. Пациенту зачастую приходится больше общаться с «узкими специалистами», «функционалистами» и в меньшей мере с лечащим врачом, который, выполняя роль диспетчера по обследованию и лечению, уже не находит времени для доверительной беседы с пациентом, на выражение понимания, уважения, сочувствия. Это наиболее распространенная ошибка взаимоотношений врача и больного, потому что их налаженные взаимоотношения уже сами по себе являются целительным фактором, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств.

Правильно налаженные отношения между врачом и пациентом - не такая уж сложная задача, поскольку в большинстве случаев пациент сам стремится к плодотворному сотрудничеству. Однако в рамках сотрудничества врач должен понимать, что медицинская деятельность это наука о неопределенности и искусство вероятности, так как вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Во многих случаях врач может только с определенной долей вероятности предсказать успех выбранного метода лечения. Стопроцентные гарантии в медицинской деятельности это путь к ошибкам во взаимоотношениях с пациентами. Больные должны быть уверены в том, что они вместе с врачом приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным эффектом, и воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача. Ошибки взаимоотношений не такая уж редкость во врачебной практике, уменьшить их число могут ровные, доверительные отношения, опирающиеся на достижения современной медицинской науки, соблюдение технологий, высокий уровень квалификации персонала.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.