Этот случай экспертизы в определенной мере типичен для последних лет, когда за анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т. п. теряется лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума. В конечном итоге, при анализе причинно-следственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.

Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае (07-08.10.94) создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ, установить причинно-следственные связи и выйти на постановку клинического диагноза в данном случае было просто некому.

Многие профессионалы считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 90% успеха лечения. Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению, т. е. процесс лечения это всего лишь аналогия выполнения рекомендаций поваренной книги. Эта ошибочная, по своей сути, точка зрения бытует у широкой медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения - процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах подготовки врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, а также в программах переподготовки специалистов всех профилей.

Допущенные в процессе лечения ошибки встречаются достаточно часто, но это не только отражение слабой подготовки специалистов. Следует отметить, что процесс лечения настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. M. R. Lipp в связи с этим некоторое время назад сказал: «Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения или смерть больного, значит, Вы занимаетесь медициной недавно». Я бы не хотел, чтобы приведенные слова известного в США специалиста принимались как истина в последней инстанции, но мой почти тридцатилетний личный опыт работы подтверждает его слова. К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:

• клиническое прогнозирование;
  
• анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;
  
• оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;
  
• выбор тактического варианта лечения;
  
• проведение лечебных мероприятий;
  
• анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Клиническое прогнозирование - весьма важный этап организации лечения, ставящий своей основной целью точную оценку вероятного прогноза состояния здоровья пациента без вмешательства врача. Такой подход даст возможность установить причинно-следственные связи возникновения того или иного заболевания, определить вероятность возникновения заболевания и предсказать будущее развитие заболевания и вероятный исход. Составляя индивидуальный прогноз, врач должен сопоставить его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: «Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному».

Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов. Как оценить эффективность того или иного метода лечения? Вопрос весьма непростой. Обычно мы полагаемся на рекомендации коллег, данные клинических испытаний метода в своей и других клиниках, а также на личный опыт. В еще недалекие времена существовали методы лечения, которые производили прорыв в прежних представлениях об излечиваемости тех или иных заболеваний, например, применение антибиотиков в 40-50 годах при лечении крупозной пневмонии. Из практики работы сегодняшнего дня можно привести поразительный лечебный эффект европейских протоколов полихимиотерапии острых лимфобластных лейкозов у детей в детском онкогематологическом центре г. Хабаровска. Однако каждому врачу необходим здоровый скептицизм в отношении новых методов лечения. Сегодня чудеса исцеления встречаются редко.

В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности ЛПУ, введения в действие Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врача, это было уделом администрации клиники и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения больного с помощью того или иного метода.

Следующий этап организации и осуществления лечения - это этап безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E. C. Lambert о том, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». В последние годы все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются ятрогенные заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами:

• вероятностью наступления побочных эффектов;
  
• тяжестью проявлений побочных эффектов.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Наблюдая в течение многих лет детей с тяжелыми ятрогенными заболеваниями в реанимационно-анестезиологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, мне довольно часто приходилось решать вопрос, насколько связан тот или иной патологический синдром с приемом лекарственного препарата. Следует отметить, что во многих случаях ответа просто не находилось, т. к. большинство пациентов до поступления в РАО ДККБ уже получало 8-12 наименований лекарственных средств. Кроме того, в некоторых случаях один и тот же патологический синдром развивался от применения разных лекарственных средств. Примером может служить синдром Лайела, описанный мною с коллегами у детей различного возраста, на применение различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Недооценка опасности самого лечения это ошибка, которая нередко служит причиной плохих результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.

После анализа вероятной эффективности и безопасности лечения следует остановиться на тактике лечения. Прежде всего врач должен определить рекомендации по лечебным мероприятиям и довести их до пациента или его родственников, а при необходимости получить письменное согласие у пациента и/или доверенного лица на проведение тех или иных лечебных мероприятий.

Выработка тактики лечебных мероприятий - процесс, основанный на анализе выбранной методики и оценке вероятных последствий ее применения. Безусловно, практически невозможно просчитать все варианты, но выбрать несколько соответствующих конкретному заболеванию у конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей - задача реально выполнимая. Масса тактических ошибок совершается в ситуациях, которые при ретроспективном анализе не выглядят безвыходными. Как правило, не учитывается исходное состояние здоровья пациента, возрастные особенности, технические возможности врача или категория ЛПУ.

В реальной ситуации рекомендации врача должны быть основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Врач должен показывать свое рациональное отношение к риску и не подвергаться эмоциям, т. е. он должен в количественном отношении оценить разные методы лечения, вычислить вероятность их эффекта у конкретного пациента и выбрать максимально эффективный. В некоторых случаях и врач, и пациент нерационально относятся к риску. Так, врач-терапевт настороженно относится к оперативным методам лечения, а пациент, ознакомленный с минимальной вероятностью смерти на операционном столе в результате изучения анестезиологического пособия, выберет консервативные методы лечения. Выбор обусловлен психологическими причинами, врач-терапевт и пациент в такой ситуации предпочтут медикаментозную терапию, поскольку она легче поддается контролю и не грозит, пусть редкими, но очень серьезными последствиями. Такой выбор может стать источником тактических ошибок.

Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции ЛПУ способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок.

В качестве примера ошибок, допущенных в таких ситуациях, следует вспомнить период середины 80-х годов, когда в одной из биологических лабораторий Грузии был изготовлен «противоопухолевый» препарат катрексиз печени черноморской акулы катран. Многие врачи, специализировавшиеся на лечении острых лейкозов у детей, в том числе и в Хабаровске, под прессом публикаций в газетах и требований родителей начали применение этого так называемого противоопухолевого препарата. Для всех без исключения пациентов это был печальный поворот в их судьбе. К сожалению, в тот момент ни профессиональные нормы, ни мнения коллег, ни традиции ЛПУ не смогли помешать этому рискованному шагу некоторых врачей. Сегодня про катрекс забыли все, даже тот шарлатан, который заработал на нем состояние, и уж тем более журналисты, создавшие катрексу шумную рекламу. Но я считаю, что эти ошибки следует помнить, поскольку периодически появляются сообщения о тех или иных «запатентованных и лицензированных» новейших методах лечения, дающих 100-процентную гарантию успеха.

Итак, если врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий.

Таким образом, следует рассмотреть следующий этап организации и осуществления лечения - этап лечебных мероприятий, который зависит от нескольких составляющих:

• скрупулезного выполнения пациентом назначений врача;
  
• изменения образа жизни и привычек пациента;
  
• выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии;
  
• соблюдения медицинским персоналом мер безопасности при проведении лечебных мероприятий.

Во многих ситуациях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а в некоторых случаях состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит? Врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто -нет. Многие пациенты практически никогда не следуют рекомендациям врача. В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Пример игнорирования пациентами рекомендаций врачей - курение более половины больных пульмонологических отделений, больных, страдающих облитерирующим эндартериитом.

Практически, не многие больные гипертонической болезнью, стенокардией меняют свой образ жизни, хотя, наверное, все они мечтают сделать это. Дозированные физические нагрузки, оздоровительная гимнастика, отказ от алкоголя, переедания это не очень тяжело для пациента, но мало кто из них выполняет эти рекомендации.

Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Анна К. 14 лет поступила в родильный дом 19.09.95 с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого, доношенного, здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл. эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл. эритромассы В (111), RH положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (11) Rh положительная.

Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.

Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врач акушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся в определении группы крови и зафиксировал это в журнале (В (111) Rh положит.), дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не определила группу крови перед гемотрансфузией и не провела пробы на индивидуальную совместимость. Результатом врачебных ошибок стала гибель молодой матери.

Следует констатировать факт, что такие грубые ошибки происходят в тех ЛПУ, где полностью отсутствует внутриведомственный контроль КМП. Кроме ошибок врачей, в достаточной мере опасными для жизни пациентов могут быть ошибки, совершаемые медицинскими сестрами. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные экспертизы подобных случаев.

Марина С. 2, 5 лет была госпитализирована в хирургическое отделение ЛПУ с диагнозом: хроническое неспецифическое заболеваний легких, бронхо-обструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.

При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер крепился к коже. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосуда в правое предсердие. Таким образом, в результате ошибки медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.

Следующий случай экспертизы касается оказания медицинской помощи новорожденному ребенку.

Мария П. родилась от вторых нормальных, срочных родов с массой 3400. При осмотре врачом-неонатологом были выявлены изменения, которые потребовали ежедневных инфузий 10-процентного раствора глюкозы, что и производилось процедурной медицинской сестрой. На 7 сутки пребывания в родильном доме после начала капельной инфузии 10-процентной глюкозы ребенок стал беспокоиться, на что процедурная медсестра обратила внимание врача-неонатолога. После осмотра врачом инфузия была продолжена. Через 30 минут от начала инфузии развился тяжелейший геморрагический синдром, и ребенок погиб. Во флаконе вместо 10-процентной глюкозы находился 10-процентный хлористый кальций.

Чтобы добиться максимального успеха, врач должен систематически контролировать, корректировать и даже менять лечение с учетом динамики патологического процесса. Если же результаты оказываются ниже запланированных, то, вероятнее всего, были допущены нарушения технологии оказания медицинской помощи. Отступлениями от стандартов медицинских технологий «грешат» не многие врачи, но результаты этих нарушений бывают весьма опасными для пациента и сопровождаются повторными оперативными вмешательствами, длительными сроками лечения и весьма значительными затратами, направленными на устранение «брака» в работе. Примером такого варианта врачебной ошибки могут служить материалы экспертизы следующего страхового случая.

Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы г. Хабаровска 11.10.94 по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. 12.10.94 в плановом порядке была произведена операция в объеме экстирпации матки. 21.10.94 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в узлах.

Однако через 3 дня у больной появились боли при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение 01.11.94 в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т. е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только 24.03.95 произведена операция - экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко, и 20.04.95 больная была выписана домой.

Экспертиза проводилась сотрудниками медицинского института - урологом и акушером-гинекологом, которые нашли достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей-членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе оперативного вмешательства, что и было подтверждено мнением эксперта о том, что во время операции 12.10.94 «Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря», а «После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов, окрашивание мочи кровью», попыток выяснения степени и уровня травмы бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперт отмечает, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким уровнем проведения операции и послеоперационого периода.

Приведенные материалы экспертизы еще раз показывают, что «врачебная ошибка» это досадный брак в работе ЛПУ, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников. Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал: «Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих».

Во все времена основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. В России до сих пор бытует практика взаимоотношений врача и пациента, основанная на принципах патернализма. Врач «исключительно в интересах пациента» принимает решения, а пациент пассивно наблюдает за изменениями, которые происходят с ним самим в процессе лечения. Больной всецело доверяется врачу, врач заботится о нем, взаимоотношения основываются на слепой вере.

Изменения, происходящие в стране в последние годы, огромный поток информации из-за рубежа о взаимоотношениях врача и пациента, принятие новых законов «О медицинском страховании...», «О защите прав потребителей», «Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ» постепенно позволяют уйти от принципов патернализма во взаимоотношениях врача и пациента, перейдя к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия. Эти принципы можно свести к четырем главным компонентам:

• поддержка;
  
• понимание;
  
• уважение;
  
• сочувствие.

Попытки многих врачей остаться с пациентами на уровне прежних взаимоотношений не всегда сопровождается успехом. Многие пациенты изменили свое мнение об отечественной медицине, врачах и медицинском персонале. К сожалению, сами медицинские работники зачастую поддерживают негативное мнение о себе.

Из опросов и общения со многими пациентами в последние три года мне пришлось открыть неожиданные для себя вещи. Как ни странно, но большинство больных не могли назвать фамилию, имя и отчество лечащего врача. На вопрос: «Кто же Вас лечил?», звучал стандартный ответ: «Приходило на обход несколько врачей, за три недели лечения сменилось трое, последнего помню хорошо, такой в белом халате суровый, было видно, что он сильно торопился». Пациенты, которых оперировали в ходе лечения, лучше помнили врача, который вел их после операции, но почти ничего не могли сказать о том, кто их оперировал. Что касается врачей, то картина здесь совершенно другая. Врачи, как правило, помнили большинство из своих пациентов, могли рассказать о составе семьи, месте работы, а иногда об особенностях характера больного. Я бы не хотел драматизировать ситуацию, но, на мой взгляд, в последние годы произошло дальнейшее разделение интересов медицинских работников и населения, что не улучшило их взаимоотношений.

Введение платных услуг в здравоохранении, наличие «черного рынка» медицинской помощи, резкое снижение бюджетного финансирования - все это отрицательно отразилось на взаимоотношениях врача и пациента, снизило уровень доверительных отношений. Сегодня больной не всегда уверен, что врач отстаивает его (пациента) интересы, особенно в случаях экспертизы временной и длительной потери трудоспособности. Не чувствуя поддержки со стороны лечащего врача в этих вопросах, пациент стоит перед выбором: или, будучи больным, не получить освобождение от работы, или усилить описание тяжести некоторых жалоб, симптомов и проявлений заболеваний и получить освобождение от работы. Поддержка означает то, что врач всегда найдет время для помощи больному в активизации его роли в лечебном процессе, как справедливо заметил R. Seltzer: «Хирург лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя». Ошибки, совершаемые врачами в плане ограничения участия пациента в лечебном процессе, приводят к пассивному отношению последнего к лечению и затрудняют достижение результата. Можно привести массу примеров этому из области травматологии, когда пассивное поведение пациента, его минимальное участие в лечении, приводит к развитию контрактур, длительной потере трудоспособности, моральным и материальным издержкам.

С течением времени сроки непосредственного контакта врача и пациента уменьшились на несколько порядков. Пациенту зачастую приходится больше общаться с «узкими специалистами», «функционалистами» и в меньшей мере с лечащим врачом, который, выполняя роль диспетчера по обследованию и лечению, уже не находит времени для доверительной беседы с пациентом, на выражение понимания, уважения, сочувствия. Это наиболее распространенная ошибка взаимоотношений врача и больного, потому что их налаженные взаимоотношения уже сами по себе являются целительным фактором, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств.

Правильно налаженные отношения между врачом и пациентом - не такая уж сложная задача, поскольку в большинстве случаев пациент сам стремится к плодотворному сотрудничеству. Однако в рамках сотрудничества врач должен понимать, что медицинская деятельность это наука о неопределенности и искусство вероятности, так как вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Во многих случаях врач может только с определенной долей вероятности предсказать успех выбранного метода лечения. Стопроцентные гарантии в медицинской деятельности это путь к ошибкам во взаимоотношениях с пациентами. Больные должны быть уверены в том, что они вместе с врачом приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным эффектом, и воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача. Ошибки взаимоотношений не такая уж редкость во врачебной практике, уменьшить их число могут ровные, доверительные отношения, опирающиеся на достижения современной медицинской науки, соблюдение технологий, высокий уровень квалификации персонала.