Приложения

• первая сторона - производители медицинских услуг;
  
• вторая сторона - потребители медицинских услуг;
  
• третья сторона - фонды ОМС, страховые медицинские организации.

3.3. Общественный контроль за качеством медицинской помощи и эффективностью работы системы здравоохранения всегда имеет в крае убежденных и непримиримых противников, в том числе и среди отдельных медиков-профессионалов.

Чтобы избежать слияния «продавцов» медицинских услуг и страховщиков, когда страховщики отдают предпочтение более «дешевой» медицине (ЛПУ с низкой обеспеченностью ресурсами), необходима система мер общественного контроля, защищающая права пациентов и регламентируемая нормативными документами.

Она должна включать:

• участие представителей общественных организаций и объединений, отражающих интересы широких слоев населения, в работе Исполнительной дирекции фонда ОМС, его филиалов и управлений здравоохранения на местах;
  
• систематическую публикацию в печати показателей работы ЛПУ, характеризующих своевременность, профессиональный уровень медицинской помощи, ее затратные показатели;
  
• активное взаимодействие с общественностью по каналам средств массовой информации, включая «прямой эфир» на радио, телевидении, директоров филиалов ХКФОМС и руководителей ЛПУ.

4. Предмет, цели и мотивы экспертизы качества и
безопасности медицинской помощи

Заинтересованность пациентов в эффективной, доступной и объективной экспертизе объясняется тем, что она дополняет субъективные сравнительные оценки качества и безопасности медицинской помощи профессиональными объективными измерениями количественных показателей качества. А в случае подтверждения отрицательных оценок экспертизы последняя может послужить достаточным основанием для предъявления претензий или предъявления иска в судебном или внесудебном порядке. Экспертиза может установить не только сам факт нарушения требований, но и причину, источник нарушения.

4.1. Предметом экспертизы является:

4.1.1. Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.

4.1.2. Действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических случаев.

4.1.3. Действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных клинических случаях.

4.1.4. Уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период.

4.1.5. Уровень квалификации медицинского персонала.

4.1.6. Уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы.

4.2. Целями экспертизы являются:

4.2.1. Оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае.

4.2.2. Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев.

4.2.3. Оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:

• при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;
  
• при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;
  
• при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;
  
• при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.

4.2.4. Соблюдение стандартов в сертификационной деятельности.

4.2.5. Оценка качества стандартов и других нормативных документов.

4.3. Мотивами для проведения экспертизы являются:

4.3.1. Регламент медицинской деятельности.

4.3.2. Аттестация медицинского персонала или сертификация медицинских услуг.

4.3.3. Претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов.

4.3.4. Претензии страховых медицинских организаций.

4.3.5. Особый исход медицинской помощи (осложненное течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход).

4.3.6. Массовые заболевания по неустановленной причине.

4.3.7. Инициатива ЛПУ, управления здравоохранения.

4.3.8. Инициатива фонда обязательного медицинского страхования.

4.3.9. Инициатива профессиональной медицинской ассоциации, лицензионно-аккредитационной комиссии.

4.4. Каждый из видов может иметь многоуровневую экспертизу. Экспертиза конкретного клинического случая имеет четыре уровня: уровень врача, уровень отделения ЛПУ, уровень страховой медицинской организации (филиала ХКФОМС), уровень арбитражного органа.

4.5 По принадлежности и способу организации имеются три разновидности экспертных служб:

• ведомственная экспертиза;
  
• вневедомственная экспертиза;
  
• независимая аудиторская экспертиза.

4.5.1. Ведомственной считается экспертиза производителя медицинских услуг (врача, отделения ЛПУ, медицинского совета, управления здравоохранения).

4.5.2. Вневедомственной считается экспертиза страховых медицинских организаций, органов по сертификации, фондов обязательного медицинского страхования, организации по защите прав пациентов.

4.5.3. Независимая аудиторская экспертиза обеспечивается независимыми центрами, являющимися юридическими лицами и не имеющими административного подчинения, или независимыми экспертами, аттестованными и аккредитованными в установленном порядке.

5. Экономические санкции к лечебно-профилактическим учреждениям со стороны страховщиков (филиалы ХКФОМС, СМО) по результатам экспертизы качества медицинской помощи

5.1. Экономические санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств в части предоставления застрахованным медицинских услуг в объеме, определенном Хабаровской краевой программой обязательного медицинского страхования и надлежащего качества, определенного договором на оказание медицинской помощи.

5.2. Экономические санкции за нарушение обязательств ЛПУ в отношении объемов, сроков, надлежащего качества медицинской помощи налагаются только по результатам медико-экономической экспертизы, которые отражаются в акте экспертного контроля качества медицинской помощи.

5.3. Применение экономических санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне-нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в месячный срок.

Наложенные санкции могут быть оспорены в установленном порядке.

5.4. На основании статей 15 и 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении ущерба.

6.1. Руководство и координация экспертной работы в системе обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края осуществляется межведомственным экспертным советом Хабаровской краевой программы обязательного медицинского страхования, которым разрабатывается стратегия и тактика экспертизы, концепция экспертизы качества медицинской помощи в условиях реформы здравоохранения.

6.2. Непосредственными исполнителями экспертных функций в системе обязательного медицинского страхования являются штатные эксперты филиалов ХКФОМС, страховых медицинских организаций, которые в своем большинстве являются организаторами экспертизы качества медицинской помощи, и внештатные эксперты - представители Ассоциации медицинских работников Хабаровского края.

Штатные и внештатные врачи-эксперты действуют на основании положения о штатном и внештатном враче-эксперте.

6.3. Координация экспертной работы реализуется в организации единого порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи на территории Хабаровского края, подведения итогов экспертизы и определения размера экономических санкций.

Система контроля качества медицинской помощи создается для объективной оценки качества и повышения эффективности медицинской помощи населению в условиях перехода к медицинскому страхованию.

Основой оценки качества медицинской помощи являются медико-экономические стандарты (в дальнейшем МЭС), которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи.

Система контроля качества должна включать:

• осуществление экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса и его результатов;
  
• планирование конечных результатов;
  
• экспертную оценку производственных затрат;
  
• проведение социологического обследования удовлетворенности населения медицинской помощью;
  
• статистическую обработку и анализ полученной информации;
  
• выявление дефектов технологии лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;
  
• подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для органов здравоохранения.

Характеристика качества зависит от средств и условий обеспечения медицинского учреждения, региональных особенностей, медикаментозного обеспечения, наличия оборудования, перераспределения финансов, врачебных кадров.

Для оценки конечного результата наиболее приемлема технология контроля качества на следующих уровнях и ступенях контроля.

1. Медсестра (фельдшер) - больной.

2. Врач - больной.

3. Структурное подразделение медицинского учреждения (отделения, лаборатории, кабинет).

4. Медицинское учреждение.

5. Территориальная медицинская служба (район, город, край).

1. Заведующий структурным подразделением (отделением), старшая медсестра отделения.

2. Заместитель главного врача по лечебным вопросам (начмед), главная медсестра больницы.

3. Экспертная комиссия медицинского учреждения.

4. Экспертная комиссия органов управления здравоохранением.

Вдумчивая экспертиза оценки уровня диагностики, лечения и реабилитации того или иного больного позволяет находить дефекты конкретных специалистов, определять причины смертности, инвалидизации, запущенности, хронизации, врачебных ошибок, серьезных осложнений в течении заболеваний с внесением необходимых корректив в лечебно-диагностический процесс и организацию медицинской помощи населению.

• оснащенности кадрового состава медицинского учреждения, в котором работает специалист;
  
• уровня руководства;
  
• преемственности с другими медицинскими учреждениями и организациями управления здравоохранением;
  
• личности больного и его родственников;
  
• знаний и умений специалиста;
  
• окружающей социальной среды.

Организация системы контроля качества медицинской помощи предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований:

• должностных инструкций;
  
• медико-экономических стандартов в соответствии с профилем медицинского учреждения;
  
• положения о системе контроля качества медицинской помощи;
  
• правил оформления и ведения медицинской документации в медицинском учреждении;
  
• оперативной информации о внедрении новых медицинских технологий и др.

Оценка качества собственно медицинской помощи пациенту в поликлинике осуществляется следующим субъектом:

• врачом (самооценка);
  
• заведующим отделением или заведующим поликлиническим отделением, заместителем главного врача по поликлинической работе;
  
• экспертной врачебно-контрольной комиссией (ВКК);
  
• экспертной комиссией медицинского учреждения.

Осуществляется врачом подразделения (отделения). При анализе амбулаторной карты больного врач в соответствии с медико-экономическим стандартом исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи:

1. Дефекты анамнеза, отсутствие описания:

• жалоб;
  
• динамики ведущих симптомов от момента их возникновения;
  
• перенесенных заболеваний, травм;
  
• характера, сроков и результативности лечения до настоящего обращения.

2. Дефекты отражения статуса:

• отсутствие оценки общего статуса;
  
• отсутствие перечня выявленных патологических изменений.

3. Дефекты обоснования и оформления диагноза:

неполный (без указания нозологии, без характеристики течения, без клинических форм (синдромов), осложнений, без степени выраженности функциональных расстройств, без указания о перенесенных оперативных вмешательствах, травмах, инсультах, инфарктах и их датах);

• отсутствует обоснование диагноза, т. е. не вытекает из анамнеза и объективного статуса;
  
• не приняты меры для уточнения диагноза (осмотр заведующего отделением, ВКК и т. д.);
  
• отсутствует описание задач для привлечения консультантов.

4. Дефекты трудовой экспертизы (максимально значимые):

• не решен вопрос о трудоспособности, несмотря на наличие признаков временной нетрудоспособности;
  
• необоснованная выдача документа об освобождении от работы (при хронических заболеваниях вне обострения, на основании жалоб и т. д.);
  
• сроки временной нетрудоспособности не соответствуют степени выраженности патологического процесса;
  
• не выявлены признаки стойкой утраты трудоспособности.

5. Дефекты принятого решения (заключения, рекомендации) по лечебно-диагностическим, диспансерным, реабилитационным мероприятиям:

• не выполнены стандарты амбулаторного обследования, лечения перед плановой госпитализацией.

Уровень качества лечения (диспансеризации) законченного клинического случая врач выставляет в унифицированной форме «талоне» амбулаторного больного (приложение № 1).

Осуществляется заведующим отделением или заведующим поликлиническим отделением, заместителем главного врача по поликлинике.

Заведующий отделением определяет уровень качества лечения (законченного случая), диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в МЭС, фактическому исполнению.

Заведующий отделением может использовать любые формы контроля:

• личный осмотр пациента - до 10%;
  
• изучение медицинской карты амбулаторного больного (заочно) - до 20%;
  
• контрольные или одномоментные ВК;
  
• посещение больного на дому и т. д.

Оценки УКЛ (УКД) заведующий отделением выставляет в унифицированную форму «талон амбулаторного больного» и в журнале по следующему образцу:

Основными задачами 1 ступени контроля являются:

• выявление и предупреждение низкого качества выполнения стандартов обследования и лечения и их результативности;
  
• оценка уровня качества оказанной медицинской помощи конкретному пациенту;
  
• соблюдение требований к качеству оформления документации;
  
• анализ деятельности врачей поликлиники или отделения;
  
• совершенствование медицинских технологий и т. д.

Старшая медицинская сестра оценивает качество выполнений назначений. Особому контролю подлежат внутриполиклинические инфекции, анализ осложнений и т. д., которые являются экспертными случаями.

Осуществляется врачебно-контрольной комиссией (ВКК) с включением экономиста. Работа ВКК проводится в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку медицинского учреждения. Возглавляет работу 2 ступени контроля заместитель главного врача по поликлинике (по экспертизе временной нетрудоспособности) или врач-эксперт (приложение № 2), который осуществляет координацию всей работы в направлении повышения качества, дает рекомендации администрации поликлиники; результаты второй ступени оформляются протоколом. Решение является окончательным. Заполняется реестр с окончательным УКЛ (УКД) в кабинете медицинской статистики (согласно «талона амбулаторного больного» и амбулаторной карты).

Осуществляется экспертной комиссией поликлиники. В состав комиссии входят: главный врач, заместители главного врача, врач-эксперт, экономист. Источником информации для экспертной комиссии 3 ступени контроля являются протоколы 2 ступени контроля.

Основными задачами деятельности комиссии являются:

• анализ деятельности поликлиники по данным экспертизы 2 ступени контроля;
  
• совершенствование и внедрение медицинских технологий;
  
• выявление нарушений и дефектов медицинской технологии;
  
• анализ соответствия предъявляемой стоимости за оказанную медицинскую помощь реальным затратам поликлиники;
  
• оценка деятельности подразделений путем сравнения с моделями конечных результатов (в дальнейшем МКР).

В содержание МКР включить:

• набор показателей, характеризующих результаты деятельности врача, подразделения, медицинского учреждения;
  
• нормативы значения основных показателей (программно-целевые показатели, стандарты);
  
• оценку результатов деятельности.

При формировании набора показателей результативности подразделений (учреждения) отбираются основные показатели, в максимальной степени оценивающие конечный результат состояние здоровья и восстановление трудоспособности без включения количественных аспектов деятельности подразделений (количество обследований, посещений и т. д.).

Нормативные значения должны быть таковы, чтобы его достижение требовало от любого подразделения (медицинского учреждения) значительных усилий, мобилизации ресурсов, улучшения качества медицинской помощи. Желательно, чтобы норматив не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. При установленных нормативных показателях используются относительные показатели УКЛ, смертность на 1000 человек и т. д.

Система контроля качества в стационаре включает четыре ступени контроля:

• врач-ординатор (самоконтроль);
  
• заведующий отделением, старшая медсестра отделения;
  
• заместитель главного врача по лечебной части (начмед), главная медсестра больницы или экспертно-экономический отдел (врач-эксперт или заместитель главного врача по ЭВН, экономист);
  
• экспертная комиссия медицинского учреждения.

Осуществляется врачом-ординатором. При изучении истории болезни (история родов и т. д.) и личного осмотра больного врач-ординатор, исключая дефекты, выставляет уровень качества лечения (УКЛ) в унифицированном «талоне стационарного больного» или после выписного эпикриза в истории болезни.

Осуществляется заведующим отделением. Заведующий отделением оценивает уровень качества лечения (УКЛ) больного и уровень качества медицинской помощи отдельного врача по историям болезни закончивших лечение больных за 1-2 дня до выписки.

Оценка УКЛ выставляется в унифицированной форме «талона стационарного больного» или после выписного эпикриза в истории болезни. Изучая историю болезни как важнейший документ экспертизы, заведующий отделением выявляет дефекты, допущенные врачом-ординатором, наличие которых ведет к снижению качества медицинской помощи:

1. Дефекты оформления записей о первичном клиническом осмотре больного при поступлении в стационар:

• жалобы изложены непоследовательно и неполно, не отражены жалобы по сопутствующей патологии;
  
• в анамнезе болезни не отражены место и объем, результативность лечения до поступления в стационар по основному и сопутствующему заболеваниям, отравлениям, динамика ведущих симптомов болезни от момента их возникновения;
  
• в анамнезе жизни не изложен краткий профессиональный маршрут, общая продолжительность временной нетрудоспособности за год до поступления в стационар и ее причины, не указана группа, причина и дата установления инвалидности, срок очередного освидетельствования;
  
• отсутствуют сведения о семейной наследственной патологии среди членов семьи, об аллергологических реакциях, гемотрансфузиях, перенесенных инфекциях, травмах, отравлениях и вредных привычках.

2. Дефекты изложения хода клинического наблюдения за больными в стационаре:

• у больных со среднетяжелым общим состоянием не оформляются ежедневные записи с необходимыми количественными и качественными характеристиками болезни и состояния;
  
• дневниковые записи у больных с удовлетворительным общим состоянием малосодержательны, нет комментария смены (отмены) назначений, изменения патологических синдромов;
  
• отсутствует контроль со стороны заведующего отделением за качеством лечения, диагностики в первые 3 дня и каждые 10 последующих дней;
  
• не организованы консилиумы для больных с неясным диагнозом, с тяжелым общим состоянием и при отсутствии улучшения у тяжелых больных;
  
• не ставятся конкретные вопросы привлекаемым консультантам.

3. Дефекты лечения:

назначенное медикаментозное лечение не соответствует принятым научно-практическим установкам;

не назначено немедикаментозное лечение (при необходимости).

4. Дефекты трудовой экспертизы в стационаре:

• не оформлено направление на ВТЭК при наличии признаков инвалидности;
  
• не обосновано превышение средних сроков пребывания в стационаре (в эпикризе);
  
• преждевременная выписка больного из стационара;
  
• не обосновано продление больничного листа при выписке из стационара;
  
• в выписном эпикризе отсутствуют рекомендации при показаниях по трудоустройству согласно ст. 153-156 КЗОТ РСФСР;
  
• дефекты оформления выписного эпикриза в истории болезни;
  
• отсутствует характеристика хода лечения, диагностики и их результат;
  
• отсутствуют индивидуализированные лечебные, диспансерные, трудовые, профилактические рекомендации.

Заведующий отделением ведет учет УКЛ всех выписанных больных в журнале по форме:

В конце месяца выводят среднее УКЛ по подразделению, который характеризует деятельность отделения с учетом отклонений от стандарта, запланированного в МКР.

Особому контролю подлежат случаи внутрибольничной инфекции, назначений антибактериальных и гормональных процедур, осложнений и летальных исходов.

Старшая медицинская сестра отделения оценивает качество выполнения медсестрами назначений и ухода за больными.

Заведующий отделением, старшая медицинская сестра имеют право применять штрафные санкции по отношению к персоналу, привлекаемому к оказанию медицинской помощи в отделении. Средства, полученные от штрафов, накладываемых на уровне подразделений, передаются в резервный фонд отделения.

Осуществляется единой врачебно-контрольной комиссией, возглавляемой заместителем главного врача по лечебной работе (начмедом) или заместителем главного врача по врачебно-трудовой экспертизе за дополнительную оплату, с поочередным привлечением высококвалифицированных специалистов из отделений. В медицинском учреждении возможна организация постоянно действующего экспертно-экономического отдела, состоящего из врачей-экспертов и экономистов.

Экспертами второй ступени контроля производится:

• проверка правильности шифрования клинического случая по МЭС;
  
• оценка качества ведения больного в соответствии с МЭС;
  
• оценка качества ведения документации в подразделениях и в целом по МУ;
  
• выявление нарушений в медицинской технологии;
  
• соответствие предъявленной стоимости медицинской помощи реальным материальным затратам медицинского учреждения;
  
• работа с экспертами медицинских страховых организаций.

Оценка УКЛ второй ступени контроля является окончательной.

Осуществляется экспертной комиссией, возглавляемой главным врачом. В состав комиссии входят заместители главного врача, врачи-эксперты, экономист, главная медсестра больницы. Комиссией третьей ступени контроля оценивается деятельность подразделений путем сравнения с моделями конечных результатов и подводится итог работы медицинского учреждения в целом за анализируемый период.

Качество медицинской помощи, выражающееся в достижении моделей конечных результатов, является основной оценочной категорией деятельности медицинского учреждения. Главный врач и его заместители имеют право применения индивидуальных штрафных санкций к персоналу медицинского учреждения при выявлении грубых нарушений в его деятельности.

Средства, полученные от штрафов, накладываемых экспертной комиссией третьей ступени контроля, направляются в резервный фонд главного врача. Результат работы комиссии оформляется протоколом.

Осуществляется экспертной комиссией органов управления здравоохранением. В состав комиссии входят главные специалисты органов управления здравоохранением, экономист, заведующий бюро медицинской статистики.

Источником информации являются материалы третьей ступени контроля, результаты инспекционных проверок качества в медицинском учреждении, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.

Периодичность работы комиссии ежеквартальная. Результаты оформляются протоколом.

Показателями качества медицинской помощи в крае являются:

• полнота удовлетворения и доступность различных видов медицинской помощи населению;
  
• соответствие используемых в медицинских учреждениях технологий медицинской помощи стандартам, утвержденным органами управления здравоохранением края;
  
• соответствие основных показателей, характеризующих здоровье населения, программно-целевым показателям, утвержденным органами управления здравоохранением края.

Настоящим Положением в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан РФ» и Постановлением Главы Администрации Хабаровского края от 16.12.93 № 581 устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории Хабаровского края.

Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей Хабаровского края на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям Хабаровской краевой программы ОМС, а также обеспечение эффективности использования финансовых средств ОМС.

Оценка качества медицинской помощи на территории Хабаровского края осуществляется в медико-экономической форме, т. е. посредством отслеживания взаимодействия финансирования лечебно-профилактических учреждений (оплата медицинских услуг) с качественными характеристиками (результатами) медицинской помощи.

В 1994-1995 годах экономический контроль качества основывается на ретроспективном методе, т. е. экономическая оценка качества по итогам медико-экономической экспертизы проводится после произведенной первичной оплаты медицинских услуг. В дальнейшем, по мере разработки стандартов качества медицинской помощи и перехода к оплате амбулаторных услуг «за законченный случай», предполагается учитывать соблюдение качественных критериев непосредственно в момент первичной оплаты.

1. Структура медицинской экспертной службы

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в следующих формах:

1.1. Внутриведомственный и общественно-профессиональный контроль:

1.1.1. Контроль должностными лицами ЛПУ (зав. отделениями и зам. главного врача по экспертизе).

1.1.2. Контроль должностными лицами управлений здравоохранения (главный медицинский эксперт управления и главные специалисты управления).

1.1.3. Контроль экспертами профессиональных медицинских ассоциаций.

1.2. Вневедомственный контроль:

1.2.1. Должностными лицами страховых медицинских организаций (врачи-эксперты СМО).

1.2.2. Должностными лицами филиалов ХКФОМС (врачи-эксперты ФОМС).

1.2.3. Должностными лицами Хабаровского краевого фонда ОМС (врачи-эксперты ХКФОМС).

ПРИМЕЧАНИЕ: Арбитражные функции выполняют следующие структуры:

Межведомственный экспертный совет программы ОМС Хабаровского края (приложение № 4).

Первичные (межрайонные) медицинские экспертные комиссии (приложение № 3).

2. Условия проведения экспертизы

2.1. При проведении экспертной проверки качества медицинской помощи в ЛПУ врач-эксперт обязан предъявить руководству ЛПУ свое удостоверение врача-эксперта и предписание направившего его филиала ХКФОМС или страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС. В предписании должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, внеплановая).

2.2. Проверяемое ЛПУ обязано представить врачу-эксперту всю необходимую для экспертизы медицинскую и медико-статистическую и финансовую документацию, обеспечить условия для его работы (рабочее место).

2.3. После предварительного изучения первичных финансовых документов (реестров, счетов) и статистических сводок ЛПУ за проверяемый период врач-эксперт составляет перечень медицинских и медико-статистических документов (с указанием фамилий пациентов, видов документов), которые администрация ЛПУ обязана предоставить на экспертизу. Кроме того, врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах ЛПУ с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников ЛПУ.

2.4. При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории родов, истории болезни, амбулаторной карты или, если она находится на руках у пациента, карты вызова скорой помощи), факт выписки реестра расценивается как реестр за фактически не оказанную (приписанную) медицинскую услугу. Отсутствие учетно-статистического документа, например, карты выбывшего из стационара, статистического талона и т. п., расценивается как дефект оформления медицинской документации.

3. Принципы отбора медицинской документации для медико-экономической экспертизы

Для плановой проверки производится случайный отбор медицинской документации.

3.1. В поликлинике - не менее 50 из числа имеющихся в картотеке амбулаторных карт (или других медицинских документов) пациентов, лечившихся у соответствующих специалистов (по профилю экспертизы) в период, за который осуществляется проверка.

3.2. В отделении стационара - не менее 30 историй болезни пациентов, закончивших лечение (выписанных, переведенных) в период, за который осуществляется проверка.

3.3. В отделении (станции) скорой и неотложной медицинской помощи - не менее 100 карт вызова.

ПримеЧание: в качестве метода случайного отбора можно использовать подбор документации всех пациентов, фамилия которых начинается на какую-либо одну букву алфавита, или отбор серии по порядковому номеру (коду) истории болезни, амбулаторной карты и т. п.

3.4. Кроме случаев медицинской помощи, отобранных случайным образом, производится целенаправленный отбор на экспертизу всех случаев:

• в поликлинике - случаев смерти на дому при острых и обострениях хронических заболеваний;
  

в отделении стационара:

а) случаев, закончившихся летальным исходом,

б) случаев с превышением сроков госпитализации в два раза по КСГ данной нозоологии,

в) случаев повторной госпитализации с интервалом менее 1 месяца при одном и том же диагнозе,

г) случаев обращения больных в фонд ОМС с претензиями на дефекты обследования, лечения, нарушения деонтологических принципов взаимоотношений пациента и врача;

в отделении (станции) скорой и неотложной медицинской помощи - случаев смерти, наступивших в процессе оказания скорой помощи.

3.5. Кроме вышеперечисленного врач-эксперт обязан провести контрольный осмотр:

• в поликлинике - не менее 5 пациентов, поступивших в поликлинику в связи с заболеваниями;
  
• в отделении стационара - не менее 3 пациентов, находившихся на лечении, с целью определения достоверности сведений, содержащихся в медицинской документации.

3.6. При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать преемственность в работе различных этапов медицинской помощи, т. е. при получении в стационаре данных о факте поздней госпитализации, расхождении клинического и поликлинического диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением хронического заболевания необходимо изучить документацию, отражающую помощь этому больному на догоспитальном этапе с целью выявления дефектов медицинской помощи. В стационаре должен быть изучен «Журнал отказов в госпитализации».

4. Предварительный этап медико-экономической экспертизы

На предварительном этапе медико-экономической экспертизы, в процессе изучения первичной финансовой документации и статистических отчетов, отбора медицинской документации, необходимо обратить внимание на возможное выявление:

4.1. Случаев неверного оформления реестров (счетов) за услуги жителям, не приписанным к территориальному филиалу ХКФОМС (отсутствие в реестре сведений о проживании пациента на этой территории или о наличии страхового медицинского полиса).

4.2. Случаев выставления ЛПУ реестров за фактически не оказанные услуги.

4.3. Случаев необоснованного отказа ЛПУ в предоставлении застрахованному медицинских услуг, предусмотренных Хабаровской краевой программой ОМС и лицензией ЛПУ.

5. В процессе экспертизы каждого конкретного случая медицинской помощи врач-эксперт должен ответить на следующие вопросы:

5.1. Соблюдены ли обязательные требования к ведению медицинской документации?

5.2. Достоверна ли содержащаяся в медицинских и экономических документах информация? (Достоверность счетов на оплату медицинских услуг, нет ли завышения тяжести заболевания, отнесение его к более дорогостоящий клинико-статистической группе, преувеличения показаний к госпитализации (необоснованная госпитализация), приписок не выполнявшихся фактически услуг, других искажений данных в состоянии больного или в результатах лечения.)

5.3. Насколько результативна оказанная медицинская помощь? (Соответствует ли состояние пациента на момент окончания лечения стандарту исхода по КСГ?)

5.4. Соответствует ли длительность лечения стандарту по КСГ? (Обоснованна ли задержка пациента на лечении в поликлинике или стационаре объективными причинами: индивидуальное течение заболевания, сопутствующая патология и т. д.)

5.5. Не допущены ли дефекты медицинской помощи?

К дефектам медицинской помощи следует относить:

5.5.1. Диагностическую ошибку (неверный или запоздалый диагноз), в том числе:

• неправильное определение показаний к госпитализации на догоспитальном этапе;
  
• поздняя госпитализация в связи с диагностической ошибкой.

5.5.2. Невыполнение, равно как несвоевременное или технически ошибочное выполнение какого-либо лечебного или диагностического мероприятия (неоказание или несвоевременное оказание медицинской помощи).

5.5.3. Выполнение какого-либо противопоказанного или непоказанного (излишнего) лечебного или диагностического мероприятия (тем более опасного, болезненного или неприятного для пациента).

5.5.4. Преждевременное прекращение лечения (в частности, преждевременная выписка из стационара), не связанное с объективными причинами (например, с нарушением больничного режима, с требованием пациента или его родственников, заверенных документально).

5.5.5. Этические и деонтологические дефекты - подтвержденный факт грубости, невнимательного отношению к пациенту

5.5.6. Внутрибольничное инфицирование, в т. ч. раневая инфекция.

ПримеЧание: не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки, обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами. Например: атипичное течение заболевания, чрезвычайная сложность диагностики.

6. Степень тяжести дефектов медицинской помощи.

Различают три степени тяжести дефектов медицинской помощи:

6.1. Незначительные, оказавшие второстепенное воздействие, среди прочих факторов, на исход, сроки или стоимость лечения.

6.2. Существенные, оказавшие очевидное неблагоприятное влияние на исход, сроки или стоимость лечения.

6.3. Тяжелые, оказавшиеся и явившиеся непосредственной причиной неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидизация, хронизация и т. д.), либо вызвавшие угрозу жизни больного в процессе лечения.

7. С целью объективизации и сопоставимости экспертных оценок различных групп экспертов (внутриведомственная и вневедомственная экспертиза) предполагается использование единых для ЛПУ края контрольных стандартов медицинской помощи.

В случаях, требующих разъяснения лечащего врача, медицинского персонала ЛПУ, врач-эксперт должен получить эти разъяснения. Каждый случай, признаваемый дефектным, должен быть разобран совместно с заведующим отделением проверяемого ЛПУ.

8. На основании проведенной экспертизы оформляются акты в трех экземплярах, где четко переписываются выявленные дефекты и указывается сумма экономических санкций.

Первый экземпляр оставляется руководству ЛПУ, второй экземпляр передается в территориальный филиал ХКФОМС, третий в исполнительную дирекцию ХКФОМС.

Акт медико-экономической экспертизы качества лечения является основанием для оформления филиалом ХКФОМС «Счета на возврат необоснованно выплаченных сумм», а также выполняет функции отчета врача-эксперта о проделанной работе и используется для начисления последнему заработной платы.

Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов РФ, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

2. Вести статистический учет деятельности по формам, учрежденным Министерством здравоохранения РФ и государственным комитетом по статистике РФ. Обеспечить различный учет медицинских услуг, оказываемых пациентам, застрахованным разными страховщиками (Страховые медицинские организации, филиалы ХКФОМС).

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями, чтобы она включала:

• полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, страховке, номере страхового медицинского полиса);
  
• время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;
  
• диагноз направившего учреждения;
  
• жалобы больного;
  
• анамнез;
  
• данные объективного обследования;
  
• оценку тяжести состояния больного при поступлении;
  
• обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;
  
• обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования); формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);
  
• осложнения и сопутствующие состояния;
  
• шифр МКБ и шифр КСГ;
  
• отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни);
• дневник ведения больного (при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении каждые 2 часа);
  
• лист назначений с отметками о выполнении;
  
• температурный лист;
  
• результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т. д.) в соответствии с листом назначений;
  
• этапные эпикризы не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента);
  
• выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.

В соответствующих случаях должны быть включены:

• предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;
  
• протокол операции;
  
• наркозный лист, запись анестезиолога;
  
• реанимационная карта;
  
• протокол патологоанатомического исследования и паталогоанатомический диагноз.
• Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:
• о проведенных трансфузиях;
  
• о введении наркотических препаратов;
  
• о выдаче листка нетрудоспособности;
  
• об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима;
  
• о решении консилиума и т. д.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни проверяется и подписывается заведующим отделением.

Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

• полностью заполненную паспортную часть;
  
• лист уточненных диагнозов;
  
• четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т. д.);
  
• лечебные назначения;
  
• результаты дополнительного обследования;
  
• для диспансерных больных годичные эпикризы;
  
• выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

История развития ребенка должна содержать:

• выписку из родильного дома;
  
• записи о врачебных и медсестринских патронажах новорожденного;
  
• данные осмотра специалистов;
  
• этапные эпикризы с оценкой физического нервно-психического развития;
  
• карту профилактических прививок;
  
• результаты реакции Манту.

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

• о выдаче листка нетрудоспособности;
  
• о решении ВКК;
  
• о направлении на ВТЭК;
  
• о направлении на госпитализацию;
  
• о направлении на санаторно-курортное лечение;
  
• о выписке льготного рецепта.
• Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента.

Карта вызова скорой помощи должна содержать:

• время приема вызова;
  
• фамилию (код) диспетчера, принявшего вызов;
  
• время передачи вызова;
  
• время выезда и прибытия бригады;
  
• жалобы;
  
• анамнез заболевания;
  
• объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);
  
• диагноз;
  
• оценка транспортабельности;
  
• назначения.

В случае необходимости:

• время вызова и прибытия специализированной бригады;
  
• время и обстоятельства получения травмы.

Все записи врача или фельдшера должны быть ими подписаны.

Медико-статистические документы заполняются в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов.

4. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные записи диагнозов и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и давать представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

5. Предоставлять всю необходимую медицинскую и экономическую документацию врачам-экспертам ХКФОМС и обеспечивать условия для их работы в соответствии с «Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС».

6. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности, в случае возникновения у них претензий к качеству лечения, обратиться с жалобой в экспертную комиссию ХКФОМС, проверяющую работу данного ЛПУ (с указанием ее адреса и телефона).

1.1. Экономические санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества. Санкции за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества налагаются по результатам медико-экономической экспертизы.

1.2. Основанием для наложения экономических санкций служит «Акт медико-экономической экспертизы».

1.3. Применение санкций осуществляется в пpетензионном порядке путем выставления стороне - нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в месячный срок. При несоблюдении нарушителем сроков выплаты суммы экономической санкции по выставленному счету последняя взимается путем уменьшения очередного платежа в счет финансирования деятельности данного медицинского учреждения по программе обязательного медицинского страхования.

1.4. Наложенные санкции могут быть обжалованы в первичной (межрайонной) медицинской экспертной комиссии. При несогласии с ее решением наложенные санкции могут быть обжалованы в межведомственном экспертном совете программы ОМС Хабаровского края.

1.5. При несогласии администрации ЛПУ с наложенными экономическими санкциями последняя подает «Претензию» по форме (Приложение № 8), где указывается номер акта медико-экономического контроля качества медицинской помощи, ФИО пациента, сумма штрафа, краткое обоснование несогласия. «Претензия» подписывается главным врачом.

2.1. Претензия подается на имя председателя экспертной комиссии (экспертного совета) не позднее 30 дней с момента экспертизы и рассматривается в течение 45 дней с момента её регистрации в комиссии (совете). Если претензия признается необоснованной, то обжалование экономических санкций возможно в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

2.2. К рассмотрению претензии председатель комиссии (совета) привлекает консультантов экспертной комиссии (совета), которые проводят анализ первичной медицинской документации, а при необходимости осмотр пациента, после чего заполняется акт повторной медико-экономической экспертизы.

2.3. После получения акта повторной медико-экономической экспертизы председатель экспертной комиссии (совета) проводит заседание комиссии с приглашением заинтересованных сторон:

• представителя администрации лечебно-профилактического учреждения;
  
• представителя организации, наложившей экономические санкции на ЛПУ.

2.4. Оплата организационно-технических расходов комиссии (совета) производится проигравшей стороной по счету.

2.5. В случае признания правоты одной из сторон проигравшая сторона, помимо оплаты расходов комиссии (совета), выплачивает штраф в размере удвоенной суммы рассматриваемой претензии в пользу выигравшей стороны.

2.6. При повторных случаях признания в экспертной комиссии (совете) необоснованности экономических санкций, наложенных страховщиком (филиалом ХКФОМС или страховой медицинской организацией), лечебно-профилактические учреждения имеют право выразить недоверие экспертной службе страховщика, а чем информирует в письменной форме страховщика и председателя межведомственного экспертного совета программы ОМС Хабаровского края.

3.1. При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению на комиссии (совете), акт первичной медико-экономической экспертизы, акт повторной медико-экономической экспертизы, претензия, при необходимости, первичная медицинская и экономическая документация, в соответствии с положением о первичной (межрайонной) медицинской экспертной комиссии филиала ХКФОМС или положением о межведомственном совете программы ОМС Хабаровского края председатель комиссии (совета) назначает время и дату заседания.

3.2. За 5 дней до заседания председатель информирует всех членов комиссии (совета) и заинтересованные стороны. Кроме них на это заседание могут быть приглашены независимые эксперты, а также иные представители (по просьбе членов комиссии).

3.3. Заседание экспертной комиссии (совета) проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал.

3.4. Во время заседания экспертной комиссии (совета) ведется протокол. В протоколе указываются дата проведения заседания, число присутствующих членов экспертной комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступающих, указывается полная формулировка принятого решения. Протокол подписывается всеми присутствующими на заседании членами экспертной комиссии (совета) и консультантами, имеющими право решающего голоса.

3.5. Решение экспертной комиссии (совета) принимается коллегиально, голосование недопустимо.

3.6. Решение экспертной комиссии (совета), кроме записи в протоколе заседания, оформляется отдельным документом, утверждается председателем комиссии (совета).

1.1. Во исполнение закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также в целях усиления контроля за качеством оказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями при филиалах Хабаровского краевого фонда ОМС создается первичная (межрайонная) медицинская экспертная комиссия для рассмотрения спорных вопросов экспертизы, проведения плановых и внеплановых проверок ЛПУ, работающих в системе ОМС.

1.2. Первичная медицинская экспертная комиссия является постоянно действующим органом экспертизы в системе ОМС Хабаровского края.

1.3. Состав первичной медицинской экспертной комиссии утверждается директором филиала ХКФОМС по согласованию с председателем Межведомственного экспертного совета программы ОМС Хабаровского края.

1.4. Решение первичной экспертной комиссии является обязательным для экспертов нижестоящего уровня, работающих в системе ОМС.

Председатель - начальник медицинского отдела филиала ХКФОМС.

Зам. председателя - главный специалист медицинского отдела филиала ХКФОМС.

Члены - врачи-эксперты восьми основных профилей медицинской помощи (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология, первичная амбулаторная помощь, специализированная помощь, экстренная медицинская помощь, параклинические услуги).

3.1. Подбор и согласование кандидатур врачей-экспертов.

3.2. Проведение оценки качества медицинской помощи застрахованным в ЛПУ городов и районов края.

3.3. Выработка экспертных заключений по конкретным спорным случаям.

3.4. Оценка работы экспертов нижестоящего уровня.

3.5. Формирование независимой медицинской экспертизы по конкретным случаям лечения пациентов в системе ОМС.

4. Обязанности членов первичной медицинской экспертной комиссии филиала ХКФОМС

4.1. Давать заключения по представленным материалам.

4.2. Присутствовать на заседаниях первичной медицинской экспертной комиссии.

4.3. Руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями МЗ и МП РФ, Федерального фонда ОМС, УЗАК, ХКФОМС.

Экспертная комиссия филиала имеет право:

5.1. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.

5.2. Давать представления директорам филиала ХКФОМС об отстранении от работы экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения директора филиала ХКФОМС) отстранять экспертов от проведения экспертизы в ЛПУ при выявлении грубых дефектов в работе.

5.3. Давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений.

5.4. Привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов.

5.5. Использовать для работы статистические данные управлений здравоохранения и отчетные данные ЛПУ.

5.6. Проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранением утвержденные статистические формы.

6. Права и обязанности председателя первичной медицинской экспертной комиссии

6.1. Председатель первичной медицинской экспертной комиссии имеет право:

созывать экспертные комиссии по мере необходимости;

предоставлять членам экспертной комиссии необходимую для работы отсутствующую информацию;

учитывать в своей работе решения экспертной комиссии.

1.1. Во исполнения закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также в целях усиления контроля за качеством оказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями, при Управлении здравоохранения Администрации Хабаровского края и Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования создается межведомственный экспертный совет для разработки, согласования регламентирующих документов и решения спорных вопросов.

1.2. Межведомственный экспертный совет является постоянно действующей экспертной структурой высшего уровня в системе ОМС Хабаровского края.

1.3. Состав межведомственного экспертного совета утверждается начальником управления здравоохранения Администрации Хабаровского края и исполнительным директором ХКФОМС.

1.4. Решения межведомственного экспертного совета является обязательным для экспертных структур нижестоящего уровня, работающих в системе ОМС.

А. Б. Островский, председатель, профессор, заведующий кафедрой терапии ФУВ ХГМИ

В. Г. Дьяченко, зам. председателя, зам. начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края

Т. И. Полякова, зам. председателя, вице-президент Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников

В. И. Сысоева, зам. председателя, зам. начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края

А. В. Кравец, главный врач ККБ 1

Р. Н. Либерова, главный врач Краевого центра госсанэпиднадзора Хабаровского края

В. К. Козлов, д.м.н., профессор, директор ИОМиД

Н. А. Болоняева, главный врач арендной поликлиники № 1

Н. А. Пудовкина, зам. исполнительного директора ХКФОМС

В. М. Салашник, зам. главного врача по леч. работе Дорожной больницы станции Хабаровск-1

С. Л. Хайченко, президент Хабаровской ассоциации мед. работников г. Хабаровска

С. И. Пустовой, начальник управления здравоохранения администрации г. Хабаровска

Г. М. Вялкова, директор Хабаровского филиала КФОМС

С. Ш. Сулейманов, доц., зав. курсом клинической фармакологии, проректор ХГМИ

М. И. Петричко, президент Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников

Г. М. Кузакова, начальник управления здравоохранения администрации г. Комсомольска

Б. П. Шевцов, заведующий инфарктным отделением ККБ № 2

В. К. Файзулин, главный врач больницы № 2 г. Комсомольска

Консультантами экспертного совета на постоянной основе с правом решающего голоса являются:

• по вопросам организации медицинской помощи - заместитель начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края А. К. Щербаков
  
• по вопросам лицензирования и аккредитации - зам. начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края В. Е. Тропникова
  
• по терапии - д.м.н., профессор И. З. Баткин
  
• по хирургии - к.м.н., доцент А. В. Воронов
  
• по акушерству-гинекологии - к.м.н., доцент Г. В. Чижкова
  
• по педиатрии - д.м.н., профессор З. В. Сиротина
  
• по стоматологии - к.м.н., доцент В. А. Вайлерт
  
• по паталогоанатомии - к.м.н., доцент П. Б. Ладнюк

3.1. Разработка и внедрение на территории Хабаровского края методических рекомендаций по всем аспектам обязательного медицинского страхования.

3.2. Совершенствование системы оценки качества медицинской помощи и контроль за соблюдением утвержденных технологий экспертной работы.

3.3. Выработка экспертных заключений по особо сложным, конфликтным и спорным случаям.

3.4. Осуществление постоянного анализа эффективности работы ЛПУ в системе ОМС на территории Хабаровского края.

3.5. Сопоставление результатов работы ЛПУ и принятие решений по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений.

3.6. Разработка и контроль за осуществлением целевых программ по ОМС.

3.7. Утверждение и аттестация медицинских экспертных кадров, работающих на территории Хабаровского края в условиях ОМС.

3.8. Оценка работы медицинских экспертов различного уровня.

3.9. Формирование независимой экспертизы по конкретным случаям лечения больных в системе ОМС.

4.1. Давать заключения по предоставленным материалам.

4.2. Присутствовать на заседаниях межведомственного экспертного совета.

4.3. Руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями МЗ и МП РФ, Федерального фонда ОМС, УЗАК, ХКФОМС.

Межведомственный экспертный совет имеет право:

5.1. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.

5.2. Давать представления в исполнительную дирекцию ХКФОМС об отстранении от работы экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения исполнительной дирекцией) отстранять экспертов от проведения экспертизы в ЛПУ при выявлении грубых дефектов в работе.

5.3. Давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений и территорий.

5.4. Привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов.

5.5. Использовать для работы статистические данные УЗАК, ЛАК и отчетные данные ЛПУ.

5.6. Проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранения утвержденные статистические формы.

6.1. Председатель межведомственного экспертного совета имеет право:

• созывать экспертные советы по мере необходимости;
  
• вносить предложения по изменению состава экспертного совета в зависимости от повестки дня;
  
• составлять план работы и представлять на обсуждение проекты решения экспертного совета.

6.2. Председатель межведомственного экспертного совета обязан:

• созывать экспертный совет по мере необходимости;
  
• представлять информацию о работе экспертного совета за год всем организациям, представленным в составе совета;
  
• представлять членам экспертного совета необходимую для работы поступившую информацию;
  
• учитывать в своей работе решения экспертного совета.

На должность штатного врача-эксперта (далее врача-эксперта) страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет.

1. Проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2. Рассмотрение жалоб на недостатки в оказании медицинской помощи, поступающих от населения, предприятий и организаций.

3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов.

4. Подведение итогов экспертизы.

5. Представление руководству своей организации предложений по финансовым санкциям, налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю страховой медицинской организации, участвующей в обязательном медицинском страховании, или исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В своей работе врач-эксперт руководствуется «Временным положением о медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края», действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранением, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт обязан иметь служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, и указанием срока его полномочий.

Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.

1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медицинской, статистической и финансовой отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы.

2. Осуществлять по согласованию с администрацией медицинского учреждения контроль гостиничных услуг и ухода.

1. Проверять счета за оказанную медицинскую помощь, поступающие из медицинских учреждений, на соответствие их территориальной программе обязательного медицинского страхования и тарифам на медицинские услуги.

2. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий и организаций, на некачественное оказание медицинской помощи.

3. Составлять регистр привлекаемых по контракту внештатных экспертов, являющихся специалистами высокой квалификации по своей специальности и пользующихся авторитетом в среде врачей.

4. Определять виды и сроки проведения экспертиз качества медицинской помощи, согласовывать их с медицинскими учреждениями.

5. Составлять репрезентативную выборку из случаев оказанной медицинской помощи для проведения экспертизы.

6. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

7. Привлекать необходимое количество внештатных экспертов для проведения экспертизы, оформлять им предписания на проведение экспертизы.

8. Обрабатывать экспертные заключения, подготовленные внештатными экспертами, организовывать при необходимости перекрестную экспертизу одних и тех же случаев оказания медицинской помощи, готовить общее заключение по результатам проведенной экспертизы.

9. Обсуждать с заведующим отделением, администрацией медицинского учреждения обнаруженные при проверке дефекты и нарушения в оказании медицинской помощи.

10. Знакомить с общим заключением администрацию медицинского учреждения.

11. Представлять общее экспертное заключение руководству своей организации.

12. Определять размер финансовых санкций, налагаемых на медицинское учреждение по результатам экспертизы.

13. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи.

1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если имеет производственные связи с проверяемым медицинским учреждением или если пациент его родственник.

Внештатными врачами-экспертами (далее врачами-экспертами) страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования могут быть высококвалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет. Врач-эксперт не может проводить экспертизу в медицинском учреждении, в котором он работает.

Основной функцией врача-эксперта является экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю страховой медицинской организации, участвующей в обязательном медицинском страховании, или исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт осуществляет деятельность на основе контракта (трудового соглашения), заключаемого на срок не более 12 месяцев.

В своей работе врач-эксперт руководствуется «Временным положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края», действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранением, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, и указанием срока его полномочий.

Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.

1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медико-статистической отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы.

2. Использовать при проведении экспертизы стандарты качества оказания медицинской помощи, утвержденные органом управления здравоохранением и согласованные с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

3. Осуществлять по согласованию с администрацией медицинского учреждения контроль гостиничных услуг и ухода.

4. Требовать анонимности своего участия в экспертизе.

5. В своем заключении вносить предложения руководству страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования:

• о поощрении медицинских учреждений или их подразделений, успешно работающих в системе обязательного медицинского страхования;
  
• о наложении финансовых санкций на медицинские учреждения или их подразделения;
  
• об обращении в лицензионную комиссию по поводу несоответствия требованиям лицензирования определенных видов медицинской помощи, оказываемых подразделением медицинского учреждения или медицинским учреждением в целом.

1. Осуществлять экспертную оценку качества медицинской помощи на основе анализа медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты и т. д.), в необходимых случаях проводить осмотр больного в присутствии лечащего врача и руководителя медицинского учреждения (или его заместителя).

2. Определять зависимость исхода заболевания от выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

3. Письменно излагать результаты проверки в виде заключения.

4. Соблюдать конфиденциальность, не разглашать полученной в ходе проверки информации третьей стороне.

5. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

6. Своевременно в письменном виде с указанием причины ставить в известность страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования о невозможности проведения экспертизы.

7. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи.

1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если он сам принимал участие в обследовании, консультации, лечении данного пациента, а также если пациент его родственник.

На должность штатного врача-эксперта (далее врач-эксперт) страховой медицинской организации, филиала ХКФОМС, КФОМС принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет.

1. Проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с краевой программой обязательного медицинского страхования.

2. Рассмотрение жалоб на недостатки в оказании медицинской помощи, поступающих от населения, предприятий и организаций.

3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов.

4. Подведение итогов экспертизы.

5. Представление руководству своей организации предложений по финансовым санкциям, налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю филиала фонда КФОМС, СМО, участвующей в обязательном медицинском страховании, или исполнительному директору ХКФОМС.

В своей работе врач-эксперт руководствуется «Методическими рекомендациями по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», действующим законодательством РФ, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, краевым органом управления здравоохранением, Федерального и краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, с указанием срока его полномочий.

Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.

1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медицинской, статистической и финансовой отчетности, которые представляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы.

2. Осуществлять по согласованию с администрацией медицинского учреждения контроль гостиничных услуг и ухода.

1. Проверять счета за оказанную медицинскую помощь, поступающие из медицинских учреждений, на соответствие их краевой программе обязательного медицинского страхования и тарифам на медицинские услуги.

2. Рассматривать жалобы на некачественное оказание медицинской помощи, поступающие от населения, предприятий и организаций.

3. Составлять регистр привлекаемых по контракту внештатных экспертов, являющихся специалистами высокой квалификации по своей специальности и пользующихся авторитетом в среде врачей.

4. Определять виды и сроки проведения экспертизы качества медицинской помощи, согласовывать их с медицинскими учреждениями.

5. Составлять репрезентативную выборку из случаев оказанной медицинской помощи для проведения экспертизы.

6. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

7. Привлекать необходимое количество внештатных экспертов для проведения экспертизы, оформлять им предписания на проведение экспертизы.

8. Обрабатывать экспертные заключения, подготовленные внештатными экспертами, организовывать при необходимости перекрестную экспертизу одних и тех же случаев оказания медицинской помощи, готовить общее заключение по результатам проведенной экспертизы.

9. Обсуждать с заведующим отделением, администрацией медицинского учреждения обнаруженные при проверке дефекты и нарушения в оказании медицинской помощи.

10. Знакомить с общим заключением администрацию медицинского учреждения.

11. Представлять общее заключение руководству своей организации.

12. Определять размер финансовых санкций, налагаемых на медицинское учреждение по результатам экспертизы.

13. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи.

1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если имеет производственные связи с проверяемым медицинским учреждением, или если пациент его родственник.

Вид экспертизы:

1. Экспертная выборка

2. Экспертный случай

Эксперт

Дата экспертизы

ЛПУ Отделение

№ истории болезни ФИО пациента

Диагноз клинический основного заболевания

сопутствующего заболевания

осложнения

Дополнительные замечания

Экспертное заключение

Меры экономического воздействия

Эксперт

(подпись)

1.1. - соответствует «Показаниям для госпитализации» (приложение к «Условиям выполнения программы обязательного медицинского страхования жителям Хабаровского края в 1996 году»)

1.2. - не соответствует вышеназванным «Показаниям»

1.3. - госпитализация или обращение в поликлинику к одному и тому же специалисту в течение 1 месяца после выписки с тем же заболеванием

2.1. - обследование проведено полностью

2.2. - обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения

2.3. - обследования проведены наполовину

2.4. - выполнены отдельные малоинформативные обследования

2.5. - диагностическое обследование не проводилось

2.6. - случай диагностических и лечебных процедур, опасных для здоровья и жизни больного, проведенных без достаточного обоснования и не указанных в КСГ

3.1. - набор лечебных мероприятий выполнен полностью

3.2. - лечебные мероприятия выполнены наполовину

3.3. - выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия

3.4. - лечебные мероприятия практически не проводились

4.1. - поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям

4.2. - отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации процесса, активности нарушения функции, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний

4.3. - несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным

5.1.3. - показания являются абсолютными или относительными, обоснованными

5.1.4. - показания относительные, но необоснованные в данный момент развития заболевания

6.1.3. - есть, обоснованные в случае ремиссии заболеваний

6.1.4. - показания относительные, но необоснованные в случае ремиссии заболевания

7.1. - адекватное, если привело к выздоровлению или улучшению

7.2. - неадекватное, если не получен положительный клинический эффект или получен отрицательный в результате нарушения техники и технологии оперативного вмешательства

8.1. - адекватная, если сохранены жизненные функции в процессе подготовки и проведения анестезиологического пособия и отсутствуют осложнения в послеоперационном периоде, связанные с анестезиологическим пособием

8.2. - неадекватная, если нарушены положения кода 8.1

9.1. - адекватное, если достигнуты стандарты КСГ и нет послеоперационных осложнений

9.2. - неадекватное, если нарушены положения кода 9.1

10.1. - проведены необходимые для постановки диагноза консультации в соответствии с КСГ

10.2. - необоснованное частичное невыполнение стандарта КСГ

10.3. - необоснованное полное невыполнение стандарта КСГ

11.2. - осложнения, возникшие во время пребывания больного в стационаре и относящиеся к основному или сопутствующему заболеванию

11.3. - усугубили течение заболевания и исход, если не достигнуты стандарты КСГ

11.4. - не повлияли на течение заболевания и исход, если достигнуты стандарты КСГ

11.5. - в виде нового заболевания или патологического состояния, если в результате лечебных мероприятий, манипуляций возникло новое заболевание или патологическое состояние

13.1. - соответствует КСГ, если количество дней пребывания больного в стационаре равно сроку лечения КСГ

13.2. - преждевременная выписка, если количество дней пребывания в стационаре меньше срока лечения КСГ на 50%

13.3. - удлинение срока лечения, если количество дней пребывания в стационаре больше срока лечения КСГ на 50%

14.1. - ставится на основании наличия расхождения согласно протоколу п/анатомического вскрытия

14.2. - нет данных по коду 14.1.

17. Штрафные санкции

В графе «код штрафных санкций» устанавливается порядковый номер, согласно перечня применяемых штрафных санкций (стационар, поликлиника, станция скорой помощи).

Сообщаются сведения о других выявленных дефектах.

Должно включать в себя обязательные ответы на следующие вопросы:

1. Соответствует ли качество оказания медицинской помощи стандартам КСГ в системе ОМС по основному и сопутствующим заболеваниям.

2. Причины несоответствия стандартам КСГ.

3. Анализ причин невыполнения стандартов КСГ.

4. Предложения по улучшению качества медицинской помощи в системе ОМС.

1. Отделы организации медицинской помощи застрахованным филиалов ХКФОМС создают регистр внештатных врачей-экспертов по перечню специальностей по представлению территориальной секции Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников.

2. Начальник отдела организации медицинской помощи застрахованным Филиала ХКФОМС:

2.1. Ведет учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи.

2.2. Анализирует результаты работы внештатных врачей-экспертов.

2.3. Ведет учет числа случаев и объемов экономических санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с последних.

3. Главный специалист отдела организации медицинской помощи застрахованным:

3.1. Проводит анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

3.2. Регистрирует и разбирает жалобы и заявления пациентов на нарушение условий содержания пациентов в стационарах, условий оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и станциях скорой и неотложной медицинской помощи.

3.3. Ведет учет претензий медицинских учреждений к экспертизе качества медицинской помощи, проводимой экспертами филиала ХКФОМС.

4. Отдел организации медицинской помощи застрахованным Исполнительной дирекции ХКФОМС создает регистр внештатных врачей-экспертов по перечню специальностей по представлению Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников.

5. Начальник отдела организации медицинской помощи застрахованным Исполнительной дирекции ХКФОМС:

5.1. Ведет учет количества и результатов повторных экспертиз качества медицинской помощи.

5.2. Анализирует результаты работы филиалов ХКФОМС по защите прав застрахованных.

5.3. Проводит анализ качества работы экспертов филиалов ХКФОМС.

6. Главный специалист отдела организации медицинской помощи застрахованным Исполнительной дирекции ХКФОМС:

6.1. Ведет учет числа случаев и объемов экономических санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с последних.

6.2. Проводит анализ качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС.

6.3. Регистрирует и разбирает жалобы и заявления пациентов на ненадлежащее качество медицинской помощи.

6.4. Анализирует претензии медицинских учреждений к экспертизе медицинской помощи, проводимой экспертами филиалов КФОМС.

6.5. Ведет учет претензий медицинских учреждений к филиалам и филиалов к медицинским учреждениям на ненадлежащее выполнение договорных условий по качеству медицинской помощи.

7. Роль учетно-отчетного документа выполняет «Реестр актов медико-экономического контроля качества МП» (приложение № 7).