Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
2. Терминология
Термин "ОКС" используют для обозначения обострения ИБС. Этим термином
объединяют такие клинические состояния, как ИМ, включая неО-ИМ, мелкоочаговый,
микро-ИМ и т.д., и нестабильную стенокардию. Эксперты ВНОК приняли следующее
определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001 г.): "ОКС - термин,
обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих
подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST,
ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный по
изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и
нестабильную стенокардию".
Термин "ОКС" был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос
о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен
решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было
установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется
положением сегмента ST относительно изоэлектрической
линии на ЭКГ - при смещении сегмента ST вверх (подъеме
ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При
отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Если у
больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема
ST зависит выбор основного метода лечения, то с
практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с
больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих
диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): "ОК^Г и "ОКСбпST".
Подъем сегмента ST - как
правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной
окклюзии одной из магистральных КА. Другие изменения конечной части
желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т)
обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом. ОКСпЭТ и
ОКСбпЭТ
ОКСпЭТ диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими
неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом
сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или
предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем
сегмента ST (сохраняющийся не <20 мин) отражает наличие
острой полной тромботической окклюзии КА.
Целью лечения в данной ситуации является быстрое, максимально полное и
стойкое восстановление просвета сосуда, а также перфузии миокарда в
соответствующей области. Для этого используются тромболитические агенты или ТБА
при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей.
Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКС^^ позже
появляются признаки некроза миокарда - повышение уровней биомаркеров и изменения
ЭКГ, обычно зубцы Q.
Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин "ИМ"
отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате
ишемии. ИМ диагностируется тогда, когда при наличии клинических признаков ишемии
миокарда в крови повышаются уровни биомаркеров некроза. Предпочтительно
определение сердечных тропонинов I и T из-за их высокой
специфичности и чувствительности.
ОКСбпЭТ. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ,
свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента
ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая
депрессия ST, инверсия, сглаженность или
псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих
случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у
части больных, у которых заболевание начинается как ОКСбпST, появляются признаки
некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами
коронарного тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец
Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние
обозначают как "ИМ без подъема сегмента ST".
Стратегия ведения таких больных заключается в
устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и
определением маркеров некроза миокарда: сердечных тропонинов и/или МВ фракции
КФК. В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не
используются. Лечебная тактика зависит от степени риска, обусловленной тяжестью
состояния и прогнозом больного. О соотношении диагностических терминов "ОКС"
и "ИМ"
Термин "ОКС" используется, когда диагностическая информация еще недостаточна
для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.
У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС,
лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ - при смещениях сегмента
ST вверх от изоэлектрической линии показано экстренное
вмешательство, направленное на восстановление кровотока по закупоренному (окклюзированному)
сосуду - введение тромболитических средств или экстренная ТБА (реже - операция
КШ).
Соответственно, ОКС - это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания,
тогда как понятия "ИМ" и "нестабильная стенокардия" (ОКС, не закончившийся
появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при
формулировании окончательного диагноза. Причем ИМ в зависимости от ЭКГ картины,
пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих движения
стенки сердца, может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-ИМ,
неО-ИМ и т.д.
Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного, у которого на
начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние
обозначают как ИМпST.
Соотношение между ЭКГ и патоморфологией ОКС.
ОКСпST и ОКСбпST ЭКГ могут закончиться без развития очагов некроза миокарда,
с развитием очагов некроза, но без формирования в последующем патологических
зубцов Q на ЭКГ и с формированием зубцов
Q. При ИМ с глубокими зубцами Q, особенно при
формировании зубцов QS, некроз обычно носит
трансмуральный характер, захватывая на определенном участке всю толщу стенки ЛЖ.
При ИМ без образования патологического зубца Q чаще
находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз при
Q-ИМ имеет больший размер, чем при неQ-ИМ. В связи с этим
неQ-ИМ иногда трактуют как «мелкоочаговый», а Q-ИМ как
«крупноочаговый». Однако при патоморфологическом исследовании размер некроза при
неQ-ИМ может оказаться сравнимым по размерам с Q-ИМ.
Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаговым» и
«крупноочаговым» ИМ не установлено. Согласительный документ, принятый рядом
международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает более
детализированное разделение ИМ по размеру: микроскопический ИМ, малый ИМ (<10%
миокарда ЛЖ), ИМ средних размеров (10-30% миокарда ЛЖ) и большой ИМ (>30%
миокарда ЛЖ). В клинических условиях такая детализация в настоящее время
малореалистична.
ОКСпST ЭКГ чаще заканчивается появлением зубцов Q, чем
ОКСбпST, особенно при естественном течении заболевания.
Таким образом, ОКС по своим ЭКГ характеристикам и морфологическим исходам
весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не предопределяют
окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на принципиально важный
вопрос: показана ли в данном случае ТЛТ?