Важнейшая характеристика ИМпБТ и других форм ОКС - быстрота развития
патологического процесса и значительно более высокая вероятность возникновения
опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые минуты и часы
заболевания. До 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2 ч от начала
ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады
СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая
медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой
помощи был оптимален.
Каждая бригада СМП, в т.ч. фельдшерская, должна быть готова к проведению
активного лечения больного ИМпБТ. Двухстепенная система, когда при подозрении на
ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая
собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к
неоправданной потере времени. В крупных городах может быть 1-2 бригады СМП,
выполняющие консультативные функции, но основные задачи по лечению и
транспортировке этих больных лежат на линейных бригадах.
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и
противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ,
начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не
планируется инвазивное восстановление проходимости КА), а при развитии
осложнений - необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной
реанимации. Схема лечения неосложненного ИМпБТ на догоспитальном этапе
представлена в Приложении 5.
Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее
специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено
лечение.
Таким образом, лечение больного ИМпБТ представляет собой единый процесс,
начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого
бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по
единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и
единому пониманию тактических вопросов.
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в
какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпБТ или с подозрением на
ИМпБТ. Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую
консультативную помощь в сложных и спорных случаях. Фельдшерские бригады СМП
могут передать в стационар
(или другой консультативный пункт) ЭКГ для уточнения диагностики или,
например, решения вопроса о проведении ТЛТ. Однако эти мероприятия не должны
продолжаться >10-15 мин, особенно если на догоспитальном этапе нет возможности
осуществлять ТЛТ.
Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и лечению больных
с ОКС.
Каждая линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием, в
т.ч.:
Лекарства, необходимые для базовой терапии больных ИМпБТ (в
соответствии с настоящими рекомендациями, возможно, за исключением
наркотиков), целесообразно иметь в специальной укладке.
Вторая составная часть системы оказания помощи больным с ОКС -стационар.
Необходимо, чтобы максимальная часть больных поступала в крупные
специализированные центры, в которых может быть круглосуточно обеспечена
диагностика и лечение больных ИМпБТ с использованием всех современных методов,
включая эндоваскулярные вмешательства. Создание таких центров (городских и
межрайонных) оправдано с организационной и экономической точек зрения, если
население региона, из которого происходит госпитализация, составляет >500 тыс.
Если больной поступает в стационар, не имеющий базы для эндоваскулярных
вмешательств, при клинических показаниях (осложненное течение ИМ, развитие
ранней постинфарктной стенокардии и т.п.) он должен быть переведен в центр, где
необходимая помощь может быть оказана, при условии, что такой перевод
осуществляется специализированным транспортом и в соответствующие сроки.
Стационарное лечение больных ИМпБТ в остром периоде заболевания проводится в
БИК.
6.1. БИК для коронарных больных
Чем меньше прошло времени после начала ангинозного приступа, тем выше
вероятность осложнений ИМ. Особенно закономерно это для нарушений ритма.
Вероятность развития первичной ФЖ в первые 4 ч ИМпБТ в 20-25 раз выше, чем в
более поздние сроки заболевания. Вместе с тем, успешное вмешательство при этом
нарушении ритма возможно лишь, если оно начато в ближайшие 1-2 мин. Этот же
принцип - чем раньше диагностировано осложнение, чем раньше начато его лечение,
тем лучше результат -справедлив при ИМ и для других клинических ситуаций.
Поэтому в наиболее опасный период больной ИМ должен находиться в условиях
интенсивного контроля за основными физиологическими параметрами (ритм сердца,
состояние гемодинамики и т.п.), в которых возможна не только своевременная
диагностика, но и эффективное лечение. Это обеспечивается соответствующим
диагностическим и лечебным оборудованием, концентрирующимся в специально
отведенном помещении, и высококвалифицированным дежурным персоналом. Такие
подразделения получили название палат интенсивного наблюдения для коронарных
больных. В настоящее время БИК кроме собственно палат, где размещаются больные,
имеют ряд других функциональных помещений для дежурного персонала, для хранения
аппаратуры, санитарные комнаты и пр., отдельные помещения для проведения
некоторых манипуляций, включая внутрикоронарные вмешательства, диагностические
процедуры и пр.
БИК является функциональным подразделением отделения неотложной кардиологии,
в состав которого входят и обычные палаты, где больные ИМ проходят последующее
лечение и начальный этап реабилитации.
В зависимости от структурных особенностей лечебного учреждения единый БИК
может работать с несколькими отделениями неотложной кардиологии.
Соотношение между количеством коек в БИК и в обычных палатах отделения 1:4-5.
Количество коек в БИК в основном определяется величиной популяции в зоне
охвата медицинского учреждения. В среднем это 6 коек на 200 тыс. населения,
однако международные эксперты предлагают иметь 4-5 коек на 100 тыс. населения.
По организационным и экономическим причинам при прочих равных условиях оправдана
организация БИК с количеством коек от 6 и более. Большой поток больных,
требующий развертывания 20-24 и более коек БИК, делает оправданным организацию
круглосуточного дежурства специалистов для проведения экстренных
внутрикоронарных вмешательств и других сложных диагностических и лечебных
процедур.
В стационарах, не имеющих специализированного отделения неотложной
кардиологии, госпитализация в которые невелика, больные ИМ (или подозрением на
него) могут поступать в отделения реанимации широкого профиля с тем, что если
имеются или появляются показания к какому-то лечению, которое может быть
осуществлено только в специализированном стационаре, больной туда будет
переведен. Безусловное преимущество за госпитализацией в специализированный
стационар, если это не сопряжено с неприемлемой потерей времени.
6.1.1. Расположение и планировка БИК
Больной с ОКС, доставленный в стационар, должен как можно скорее поступить в
БИК, минуя этап предварительного осмотра в приемном отделении. Оптимальный
вариант, если машина СМП доставит больного непосредственно на территорию
отделения неотложной кардиологии в специально подготовленное, отапливаемое
помещение, расположенное рядом с БИК.
Возможны различные варианты планировки БИК. Он должен иметь один или
несколько постов, осуществляющих постоянный контроль за основными
физиологическими параметрами больных по экранам мониторов. Желательно, чтобы
каждый из больных БИК находился в зоне прямого визуального контроля персонала.
Целесообразно, чтобы каждый больной в БИК находился в изолированной палате.
Площадь каждой палаты должна позволять расположить в ней разнообразное
оборудование (монитор, дефибриллятор, аппараты для ИВЛ, контрпульсации, ЭКГ, УЗИ
и т.п.), а также обеспечить возможность работы до 4-5 человек персонала
одновременно. Согласно международным стандартам она не может быть < 25 м2.
Задачи, стоящие перед персоналом БИК в зависимости от состояния поступающих
больных, неодинаковы. В одних случаях речь идет собственно об интенсивном
лечении и контроле, например, когда течение ИМ осложняется острой СН. В других,
при ИМ, протекающем без осложнений или после стабилизации состояния, лечение
менее интенсивно и контролируется меньшее количество параметров. В-третьих,
больные должны находиться под контролем до уточнения диагноза. Поэтому считается
оправданным в рамках БИК выделить несколько зон в зависимости от степени
интенсивности контроля. Наиболее тяжелые больные помещаются в зону (палату)
собственно интенсивной терапии. Желательно, чтобы каждая койка в этой зоне
обеспечивала возможность контроля не только за ЭКГ, но и за основными
параметрами гемодинамики, содержанием кислорода в крови и пр., была обеспечена
оборудованием для длительной ИВЛ и т.п. Менее тяжелые больные и больные,
состояние которых стабилизировалось, больные, у которых диагноз ОКС уточняется,
могут находиться в другой зоне относительно менее интенсивного контроля
(контроль «промежуточной» интенсивности).
6.1.2. Оборудование БИК
- Система для мониторного наблюдения за основными физиологическими
параметрами больного, состоящая из прикроватных мониторов по числу коек в БИК,
центрального пульта, на который выводятся все контролируемые показатели от
каждого больного в цифровой и аналоговой форме. Желательно, чтобы было можно
зарегистрировать показатели на бумажном или электронном носителе, как на
центральном посту, так и непосредственно у кровати каждого больного, а экраны с
данными больных дублировались в комнате дежурных врачей.
Мониторная система должна обеспечивать не только визуальный, но и
автоматический контроль и выдавать сигнал тревоги при выходе контролируемых
показателей за заданные пределы. Количество контролируемых параметров (т.е. набор модулей) каждого
прикроватного монитора может колебаться в зависимости от состояния больного и
объема решаемых задач.
- Электрические дефибрилляторы (1 на 2 койки собственно
интенсивного контроля и 1 на 3-4 койки в зоне контроля промежуточной
интенсивности).
- Оборудование для длительной ИВЛ (не менее 2-х аппаратов при количестве коек в
БИК до 12).
- Функциональные кровати (все). Из них не менее 2-х (при количестве коек в БИК
до 12) должны быть оборудованы противопролежневыми матрасами.
- Централизованная система подводки кислорода и вакуума.
- ЭКС и наборы электродов для трансвенозной эндокардиальной и
наружной (чрескожной) стимуляции сердечных сокращений.
- ЭКГ.
- Передвижной рентгенографический аппарат.
- Рентгеновский аппарат с электронно-оптическим преобразователем и
монитором.
- Два аппарата для УЗИ сердца (один из них передвижной).
- Лабораторное оборудование. Оптимально, если наиболее
востребованные анализы могут быть произведены непосредственно в БИК.
- Инфузионные насосы (4 на каждую койку собственно интенсивного
контроля и 1-2 на каждую койку для контроля промежуточной интенсивности).
- Наборы для интубации трахеи.
- Мобильный реанимационный набор, включающий аппарат для
ручной ИВЛ.
- Система связи с бригадами СМП.
- Наборы и приспособления для малых хирургических вмешательств
(артерио- и веносекция и -пункция, трахеостомия и т.п.).
- Приспособление для взвешивания тяжелобольных.
- Каталки, включая кресла-каталки, приспособления для
перекладывания тяжелобольных.
- Аппарат для вспомогательного кровообращения (контрпульсации).
Совершенно необходимо достаточное количество электрических розеток
с заземлением (10-12 шт.), в т.ч. обеспечивающих работу рентгеновских
аппаратов.
В каждой палате должна быть подводка воды с удобной раковиной и арматурой.
Хотя бы в 2-х помещениях БИК полезно иметь подводку воды, подходящей для
диализа.
6.1.3. Персонал БИК
Старший врач БИК (1 ставка), старшая медицинская сестра БИК (1 ставка), не
менее 2 одновременно дежурящих врачей-кардиологов (9 ставок) в БИК до 12 коек.
В крупных центрах, в которые идет госпитализация из районов с населением 500
тыс. и более, необходимо постоянное дежурство бригады (врач + операционная
сестра + технический помощник), обеспечивающей проведение диагностических и
лечебных внутрисосудистых вмешательств.
Специально подготовленные медицинские сестры, владеющие техникой работы с
оборудованием БИК и знакомые с основными принципами ведения больных с ОКС и
сердечно-легочной реанимации - важнейшая составляющая коллектива БИК.
Международные нормативы рекомендуют, чтобы постоянно работало не менее 1
медицинской сестры на 1-2 койки собственно интенсивного контроля (для больных,
находящихся на длительной ИВЛ или вспомогательном кровообращении - 1 медицинская
сестра на 1 больного) и 1 медицинская сестра на 3-6 коек контроля промежуточной
интенсивности.
Кроме того, сестра-хозяйка, рентгенолаборант (возможность вызова
круглосуточно), санитарки, инженер по медицинскому оборудованию.
6.1.4. Некоторые вопросы организации работы БИК
Сортировка больных с диагнозом ИМпБТ, поступающих в стационар,
осуществляется в соответствии со спецификой лечебного учреждения, на основе
диагноза врача бригады СМП, наличия у больного соответствующих изменений ЭКГ,
оценки тяжести его состояния.
Обследование и подготовка к проведению лечебных мероприятий ускоряются, если
основные сведения о больном врач бригады СМП передает с помощью мобильной связи
дежурному персоналу БИК еще до прибытия бригады в стационар. Это способствует
выполнению ориентировочных нормативов, принятых в настоящее время для
реперфузионной терапии: время от момента поступления до начала ТЛТ не должно
превышать 30 мин, а если принято решение о проведении ТБА - 90 мин до первого
раздувания баллона в просвете КА.
Бригада СМП сообщает дежурному врачу БИК наиболее существенные
анамнестические сведения о больном, диагностические предположения, оценку
состояния, данные о проведенном лечении и его результатах, и передает
соответствующую документацию, включая ЭКГ. Врач стационара осуществляет
диагностический поиск на основании полученной информации, физикального
обследования и регистрации ЭКГ. Согласно международным стандартам ЭКГ следует
зарегистрировать в ближайшие 10 мин после поступления в стационар.
Безотлагательно делаются заборы проб крови для исследования биохимических
показателей, включая маркеры некроза миокарда, и клинического анализа.
Диагностический потенциал этих исследований реализуется позже и план неотложных
лечебных мероприятий составляется до получения их результатов. В случаях, когда
ЭКГ малоинформативна, существенные данные можно получить с помощью УЗИ сердца.
Его рекомендуется провести незамедлительно и в диагностически ясных случаях для
уточнения функционального состояния сердца.
В зависимости от ситуации больной может быть:
- оставлен в БИК для продолжения лечения;
- немедленно переведен в кабинет ангиографии для проведения КАГ и, возможно,
ТБА;
- направлен в зону контроля промежуточной интенсивности до уточнения диагноза
или немедленно направлен с этой же целью в соответствующие диагностические
подразделения (например, при подозрении на расслоение аорты и т.п.);
- переведен в другие подразделения в соответствии с уточненным диагнозом;
- выписан домой.
Практически одновременно с регистрацией ЭКГ и забором проб крови начинается
мониторный контроль за основными физиологическими параметрами. В первую очередь
больного подсоединяют к аппаратуре, обеспечивающей контроль за ритмом сердца в
реальном масштабе времени. Выбор остальных параметров для динамического
наблюдения определяется состоянием больного и возможностями лечебного
учреждения. Налаживают постоянный доступ к венозному руслу для введения лекарств
и забора проб крови. Учитывая высокую вероятность применения активной
антитромботической терапии, не рекомендуется использовать для этой цели
некомпрессируемые сосуды (в частности, подключичные вены). Последовательность
остальных диагностических, контрольных и лечебных мероприятий определяется
состоянием больного, предшествующим лечением и его результатами, необходимостью
уточнения диагноза и выработанным планом дальнейшего лечения.
Если диагноз ИМпБТ представляется достоверным, а лечение на догоспитальном
этапе было адекватным: ангинозный приступ купирован, больной получил АСК и/или
клопидогрел, принимается решение о проведении (продолжении) реперфузионной
терапии и предпринимают соответствующие организационные шаги в зависимости от
принятого плана лечения -проведение ее на месте или экстренный перевод в другой
стационар (более подробно о выборе тактики реперфузионной терапии в разделе 9).
Если диагноз ИМпБТ остается сомнительным, необходимо углубить диагностический
поиск прежде, чем принимать ответственные решения по лечению: ТЛТ, введение
антикоагулянтов и т.п. (раздел 5.10).
Мониторирование ритма и ЭКГ проводится непрерывно в течение всего времени
пребывания больного в БИК. Основные физиологические параметры должны
фиксироваться в истории болезни каждые 90 мин (или при любом существенном
изменении) до стабилизации состояния и каждые 4-6 ч после стабилизации в течение
всего периода пребывания в БИК.
Повторно регистрируется стандартная ЭКГ. В первые сутки с интервалами в 6-8
ч, на 2-е и 3-и сутки - не менее 1 раз в день. Дополнительная регистрация ЭКГ
необходима для контроля за результатами реперфузионной терапии: при ТЛТ - до ее
начала, через 90 и 180 мин; при ТБА - до процедуры и через 30 мин после ее
окончания. ЭКГ необходимо зарегистрировать при всех существенных изменениях в
состоянии больного, например, при повторении ангинозного приступа.
Обязательное лабораторное обследование:
- Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов: при
поступлении и как минимум на 2-е сутки. На фоне лечения гепарином определение
Hb, Ht и подсчет числа тромбоцитов
следует осуществлять ежедневно. При необходимости (изменения в состоянии
больного, подозрение на кровотечение, применение блокаторов ГП
IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и т.п.)
клинический анализ крови или отдельные его компоненты контролируются повторно,
как правило, в режиме cito! (например, исследование
Hb, количества эритроцитов, Ht и
т.п.).
- Биохимический анализ крови с определением электролитов (калий, натрий,
магний), креатинина, глюкозы, белка. Для оценки риска неблагоприятного исхода и
геморрагических осложнений необходимо рассчитать клиренс креатинина или скорость
клубочковой фильтрации (методика расчета в Приложении 6).
- Биохимические маркеры некроза миокарда исследуются повторно: МВ КФК
(предпочтительно масса, а не активность) или общая КФК при поступлении, а затем
с интервалом 4-6 ч (в первые сутки); сердечные тропонины (I
или Т) при поступлении, а если их уровень не повышен - через 1012 ч после начала
приступа. Исследование КФК и сердечного тропонина при ОКС - обязательный элемент
диагностики и уточнения прогноза, но при очевидном ИМпБТ исследование тропонинов
мало добавляет диагностической информации.
Кроме вышеперечисленного в первые часы после госпитализации рекомендуется
произвести УЗИ сердца, сделать рентгеновский снимок органов грудной клетки,
общий анализ мочи. Необходимо контролировать поступление жидкости в организм и
величину диуреза. Следует также хотя бы визуально контролировать кал
(возможность кровотечения, особенно при использовании антикоагулянтов и ТЛТ).
6.1.5. Длительность пребывания в БИК
Длительность пребывания в БИК определяется диагнозом, состоянием больного и
временем, прошедшим от начала заболевания. Если диагноз ИМ не подтверждается, в
частности, если через 12 ч после начала приступа содержание сердечных тропонинов
в крови нормально, приступы ишемии не повторяются или диагноз ОКС отвергается
вообще, больной может быть переведен из БИК. Больные, у которых на протяжении
последних 12 ч ситуация стабильна, нет осложнений (отсутствуют рецидивы ишемии
миокарда, признаки СН, аритмий, сопровождающихся нарушением гемодинамики) и -
особенно -после успешной реваскуляризации могут быть переведены в зону контроля
промежуточной интенсивности, а через 24 ч - в обычную палату отделения. Средние
сроки пребывания в БИК больных ИМпБТ 2-3 суток.