Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
7. Оценка тяжести состояния
(прогноза) больного в начальном периоде заболевания
Оценка тяжести состояния (риска неблагоприятного исхода)
необходима не только для уточнения прогноза заболевания, но и для выработки
тактики лечения, сроков пребывания в БИК, длительности пребывания в стационаре.
Риск больного ИМ в период госпитализации необходимо постоянно пересматривать и
уточнять в зависимости от изменений состояния и результатов обследования. Он
определяется множеством факторов, среди них:
1. Демографические показатели. Так, летальность
напрямую зависит от возраста больного. Она значительно выше у пожилых, а после
80 лет в 3-4 раза выше, чем до 60. Заболевание более неблагоприятно протекает у
женщин.
2. Состояние больного до настоящего приступа, в
частности, наличие сопутствующих заболеваний. Значительно ухудшает прогноз
сопутствующий СД, почечная недостаточность и т.п. Он хуже при повторных ИМ, у
лиц с ХСН. У лиц с малой МТ (<70 кг) выше вероятность геморрагических осложнений
и т.п.
3. Размеры, локализация, осложнения ИМ. Например, прогноз при
ИМпБТ передней локализации хуже, чем при нижней. ИМпБТ нижней
локализации с сопутствующим поражением ПЖ протекает тяжелее, чем нижний
ИМ без вовлечения ПЖ. При прочих равных условиях, чем больше размер
очага некроза, тем выше вероятность развития СН и неблагоприятного
исхода.
Любые осложнения ИМпБТ ухудшают прогноз. Особенно неблагоприятны с
прогностической точки зрения кардиогенный шок, острая митральная регургитация,
обусловленная ИМ и/или разрывом папиллярной мышцы, прочие внутренние разрывы
сердца, полная поперечная блокада при ИМ передней локализации, рецидивирующие
пароксизмы устойчивой ЖТ, повторяющаяся ФЖ.
4. Время, прошедшее от начала ангинозного приступа.
В раннем периоде ИМ все больные относятся к группе высокого риска (этим, в
основном, и диктуется необходимость их пребывания в БИК). Чем позднее начато
лечение, тем меньше его эффективность и хуже прогноз. В особенно жесткой
зависимости от фактора времени находятся результаты лечения первичной ФЖ и
реперфузионной терапии.
5. Осложнения, обусловленные ятрогенными
воздействиями, возникшие в процессе лечения, или безуспешность врачебных
манипуляций.
Геморрагические осложнения как следствие агрессивной антитромботической
терапии (особенно геморрагический инсульт) резко ухудшают прогноз. Отсутствие
ЭКГ критериев реперфузии в совокупности с сохраняющимися признаками ишемии
миокарда делает летальный исход в 2-3 раза более вероятным, чем после успешного
восстановления коронарного кровотока и т.д.
При прочих равных условиях, чем выше риск неблагоприятного исхода, тем более
активное лечебное вмешательство оправдано. Например, наибольший эффект от
использования блокаторов ГП IIb/IIIa
рецепторов тромбоцитов в качестве сопровождающей антитромботической терапии
наблюдается у больных с сопутствующим СД, внутренние разрывы сердца
-настоятельное показание к ургентному оперативному вмешательству, а отсутствие
признаков реперфузии после ТЛТ или при длительности заболевания >3-4 ч - к
проведению ТБА.
В группу низкого риска в ранний период ИМпБТ относят больных, у которых
размеры ИМ относительно невелики, а само заболевание протекает без осложнений.
Значительно лучше прогноз при раннем и успешном восстановлении коронарного
кровотока.
Предложено несколько индексов для прогнозирования течения ИМпБТ, которые
позволяют оптимизировать подход к стратификации риска в ранние сроки
заболевания. Например, индекс, предложенный группой TIMI
(Thrombolysis in
Myocardial Infarction) (Приложение 7).