1.1. Эпидемиологические исследования. особенности изучения стоматологического здоровья у различных групп населения

Территории Дальнего Востока России стали отражением сложившейся в провинциальной России кризисной ситуации в обеспечении населения доступной и качественной медицинской, в том числе и стоматологической помощью. Традиционными методами управления невозможно решить старые, а теперь уже и наслоившиеся новые проблемы в стоматологии. При росте затрат на оказание стоматологической помощи из средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, а так же использования личных средств граждан, тем не менее отмечается снижение доступности этого вида помощи широким слоям населения. Изучение причинно-следственных связей между ростом распространенности и тяжести стоматологических заболеваний и доступности стоматологической помощи является острой необходимостью.

Несмотря на то, что распространенность заболеваний зубов среди населения Дальнего Востока России достигает 95-98%, профилактикой, лечением и протезированием зубов охвачено всего около 40% населения региона. Степень удовлетворенности потребности во многих видах услуг не превышает 10%. Так, по поводу пародонтита лечится всего 5-7% нуждающихся, а ортодонтической помощью охвачено не более 2-3% нуждающихся в ней, зубным протезированием охвачено лишь 7-8%, а санируется не более 25% жителей региона. В связи с низким уровнем санитарной грамотности населения, поздней диагностикой и неверно выбранной тактикой лечения на догоспитальном этапе, более 74,3% детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой системы получают оперативное лечение в условиях специализированных стационаров, что резко повышает стоимость услуг.

Планирование стоматологической помощи в любых объемах, в том числе и мероприятий по первичной профилактике, должно быть построено на системном анализе, полученном в результате сбора эпидемиологических данных в пределах пяти - десяти лет, предшествовавших планированию. Это в одинаковой степени относится ко всем странам мира. Данные эпидемиологических исследований позволяют руководителям здравоохранения определить приоритеты и соответственно более эффективно использовать имеющиеся средства на удовлетворение первостепенных нужд населения в стоматологической помощи и обеспечении здоровья любых групп населения.

Полученные эпидемиологические сведения позволяют:

Несмотря на определенные успехи в вопросах профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний, проблема распространенности заболеваний твердых тканей зуба и патологии пародонта на Дальнем Востоке является актуальной. Современные научные достижения в стоматологии констатируют суммарное воздействие многочисленных факторов в развитии патологии зубочелюстной системы, таких как кли-матогеографические, социально-экономические условия, состояние окружающей среды, состав и качество питьевой воды. Сосредоточение крупных экологически опасных промышленных производств не только на Дальнем Востоке России, но и в Китае, отсутствие эффективного очистного оборудования привело к тому, что в Приамурье возникли районы с неблагоприятной экологической обстановкой. Прежде всего, это южные районы Хабаровского края, техноэкополис Комсомольск-Амурск-Солнечный и муниципальные образования, расположенные в бассейне реки Амур. К числу опасных факторов относятся: большая группа веществ, оказывающих общетоксическое действие, а также сильные канцерогены, аллергены и мутагены. Кроме того, в производственных стоках присутствуют такие элементы, как бензолы и бензпирены, ртуть, мышьяк, стронций, кадмий, метанол, фенолы. Кроме того, вода реки Амур недостаточно минерализована. Наблюдается недостаток такого важного микроэлемента, как фтор. В реке Амур этот показатель колеблется от 0,28 до 0,3 мг/л, что недостаточно для формирования полноценной структуры твердых тканей зубов.

Экстремальные климатогеографические условия, загрязнение окружающей среды, а также социально-экономические факторы существенно ухудшают состояние здоровья населения: увеличивается распространенность болезней органов дыхания, сердечнососудистой и нервной системы, костно-мышечной системы, органов пищеварения, нарушения обмена веществ, наблюдается рост новообразований. Аналогичная ситуация складывается и со стоматологической заболеваемостью. Повсеместно растет распространенность заболеваний твердых тканей зубов и патологии пародонта. Увеличивается интенсивность поражения зубов кариесом.

Таким образом, появилась потребность в создании совершенно новых служб гигиены рта, придающих основное значение профилактическому гигиеническому уходу за зубами и консервативному лечению во всех возрастных группах. Этот подход дополняется службами восстановительной и реабилитационной стоматологической помощи, которая постепенно сосредоточивается на лицах старших возрастных групп. В соответствии с этими новыми потребностями появилась также необходимость изменить ориентацию подготовки работников первичной медико-санитарной помощи и другого персонала здравоохранения на всех уровнях обслуживания.

Анализ характера стоматологических заболеваний населения Дальнего Востока России подтверждает глобальные тенденции, отмеченные ВОЗом в ряде исследований.

В течение последних четырех десятилетий кариес постепенно был признан одной из серьезных проблем здравоохранения в ряде экономически развитых стран, что стимулировало создание широкой сети служб стоматологической помощи в этих странах. Именно в этот период были зарегистрированы самые высокие уровни заболеваемости болезнями рта в скандинавских странах, а также в Австралии, Канаде и Новой Зеландии. Другие промышленно развитые страны Европы и Америки были поражены этими болезнями в меньшей степени, возможно, потому, что пищевые и другие привычки их населения не были столь неблагоприятными для состояния полости рта. Довольно скудные данные о ситуации в развивающихся странах в тот период, как правило, указывают на чрезвычайно низкую заболеваемость кариесом и его легкое течение.

Тот факт, что кариес, несомненно, связан с современными привычками питания, хорошо иллюстрируют данные о заболеваемости в скандинавских странах и некоторых других промышленно развитых странах во время второй мировой войны. В период строгого нормирования продуктов питания и ограничения потребления сахара в рационе отмечался резкий спад заболеваемости кариесом среди детей, родившихся во время или накануне войны. Однако после снятия этих ограничений заболеваемость снова возросла, почти достигнув довоенного уровня. Более того, сейчас еще можно выявить возрастные когорты, испытавшие на себе влияние нормирования пищевых продуктов, так как они меньше страдали от кариеса, чем те, кто родился до введения карточной системы или после ее отмены.

Методы количественной оценки распространенности гингивита, мягких и твердых зубных отложений и симптомов, далеко зашедших болезней пародонта начали изучаться в 50-е годы ХХ века, и примерно в этот период было предложено несколько показателей. Наиболее широко использовался в то время «индекс поражений пародонта» (PI), и данные о его значениях имеются по очень большому числу стран и групп населения. Индекс PI объединяет в себе взвешенные величины, характеризующие число и степень тяжести как поверхностных проявлений болезней пародонта (гингивит и отложения зубного камня), так и более глубоких поражений (зубодесневые карманы).

Как и в отношении кариеса, отмечаются выраженные различия в распространенности болезней пародонта в развитых и развивающихся странах, которые, по-видимому, объясняются различиями гигиенических режимов. Однако объективность этих оценок сомнительна; в частности, сомнения возникают в связи с оценкой поражения гингивитом, которая основывается главным образом на таких критериях, как цвет и форма десен. Если не проводится в рутинном порядке зондирование зубодесневых карманов и не определяется число шатающихся зубов, бывает трудно провести различие между поверхностными проявлениями и более глубокими поражениями при болезнях пародонта.

В начале этого периода было опубликовано описание первого стандартного эпидемиологического метода ВОЗ для оценки распространенности болезней полости рта; в рамках «Программы гигиены полости рта» начал осуществляться, регулярный надзор за ситуацией в этой области, и в результате был создан глобальный банк данных о состоянии полости рта. Одновременно была организована программа помощи странам по вопросам планирования и проведения эпидемиологических обследований, а также по вопросам анализа, получаемых данных.

В настоящее время банк данных ВОЗ содержит информацию о состоянии проблемы кариеса зубов более чем в 150 странах и проблемы болезней пародонта более чем в 130 странах. Кроме того, в нем имеются данные о числе лиц, лишившихся зубов и о числе случаев флюороза. В банке данных также хранится информация о персонале служб стоматологической помощи. Эта информация используется на национальном, региональном и глобальном уровнях для контроля над состоянием полости рта населения, изменениями структуры и тенденций заболеваемости, а также для планирования и оценки программ; обе формы использования информации являются, таким образом, взаимодополняющими.

Руководители органов управления здравоохранением многих стран используют сохраняемую в банке данных информацию о проводившихся обследованиях, результатах деятельности служб стоматологической помощи и их влияния на состояние полости рта населения. В тех случаях, когда имеется мало (или совсем не имеется) данных по той или иной группе населения, на основе информации о соседних странах или регионах со сходными социально-экономическими условиями могут быть подготовлены рабочие оценки для использования при планировании и сборе данных. Кроме того, предоставляя помощь в планировании, проведении обследований, сборе данных и составлении сводок, ВОЗ активно способствует процессу планирования и мониторинга в странах; дополнительные данные, собираемые странами в ходе этого процесса, обогащают этот источник информации и опыт практической деятельности.

Что касается глобального, регионального и муниципального уровней, то анализ имеющейся в банке данных информации используется для мониторинга глобальных тенденций и структуры стоматологической заболеваемости. Это имеет важное значение для осуществления дальнейшего развития и практической реализации Программы ВОЗ по гигиене рта. Наряду с этим подробный анализ данных позволил сотрудникам Программы:

Информация о потребностях в лечении в зависимости от параметров заболеваемости используется в качестве ориентира при планировании программ и осуществлении проектов в странах.

В 1980 году, когда ставилась задача добиться к 2000 г. снижения индекса КПУ до уровня 3 или менее в возрасте 12 лет, подчеркивалось, что в глобальных масштабах эта цифра означает увеличение пораженности кариесом. Данные исследований последних лет указывают на то, что среднее значение этого показателя уменьшается благодаря проведению программ профилактики и, если эта работа будет продолжаться, к концу первого десятилетия XXI века может оказаться ниже этого уровня.

Как указывалось выше, методы оценки поражения болезнями пародонта, разработанные в период 1950-1969 гг., были неудовлетворительными, так как они не дифференцировали признаки ранних и главным образом поверхностных поражений, гингивита и отложений зубного камня, с одной стороны, и признаки более далеко зашедших поражений тканей пародонта - с другой. Кроме того, эти методы не могли быть использованы для планирования мониторинга оказания помощи при заболеваниях полости рта. В период 1977-1982 гг. была предпринята попытка разработать новый показатель для оценки поражения болезнями пародонта. После широких практических испытаний и статистического анализа собранных данных по различным предложенным параметрам был определен «коммунальный индекс поражений пародонта и потребностей в лечении» - CPITN. Этот индекс был принят в качестве эффективного и практичного инструмента для эпидемиологических исследований, а также для планирования и мониторинга работы в области гигиены полости рта.

Благодаря успешной разработке, быстрому принятию и широкому использованию этого индекса оказалось возможным получить подробное представление о распространенности болезней пародонта и потребностях в лечебной помощи. Для целей обследования полость рта разделяют на 6 частей, или секстантов; результаты обследования выражают в виде процента больных и среднего числа пораженных секстантов на одного больного, основываясь на следующих признаках заболевания: кровоточивость десен, отложения зубного камня, зубодесневые карманы глубиной 4-5 мм, зубодесневые карманы глубиной 6 мм и более.

Данные различных исследований, подтверждают, что болезни пародонта более широко распространены среди населения развивающихся стран, по крайней мере, если судить по таким поверхностным признакам, как кровоточивость десен и наличие отложений зубного камня. Более обширные поражения пародонта распространены не столь широко, как считалось ранее, так как относительные показатели для деструктивной болезни пародонта очень низки как в развивающихся, так и в развитых странах: всего от 0,1 до 0,5 пораженных секстантов. Это, по-видимому, подтверждает предположение о том, что такие проявления, как кровоточивость десен и отложения зубного камня, не всегда ассоциируются с деструктивной болезнью пародонта, как было принято думать.

Становится все более очевидно, что программы предупреждения болезней пародонта должны быть ориентированы, прежде всего, на обучение населения правилам гигиены рта и проведение профилактических мероприятий в рамках первичной медико-санитарной помощи. Трудная проблема профилактики и лечения далеко зашедших поражений пародонта по-прежнему остается нерешенной. Однако улучшение индивидуальной гигиены полости рта и сокращение отложений зубного камня в результате настойчивой разъяснительной работы могут помочь лицам, страдающим такими поражениями, сохранять естественные зубы в течение более долгого времени и тем самым улучшит качество их жизни.

Многие инфекционные болезни сопровождаются изменениями в полости рта, обнаружение которых облегчает раннюю диагностику и выявление этих болезней. Так, благодаря обнаружению определенных состояний и поражений полости рта (например, волосистой лейкоплакии и признаков кандидоза слизистой оболочки) оказалось возможным выявить такую серьезную инфекцию, как ВИЧ, у индивидуумов, которые в момент обследования казались здоровыми: лишь позднее возникли подозрения относительно их серологического статуса, которые и были подтверждены последующим серологическим исследованием. Таким образом, обследование полости рта является весьма полезным средством ранней диагностики таких инфекций.

Важную группу патологических состояний, нарушающих функцию полости рта, а часто неблагоприятно влияющих и на общее благополучие человека, представляют собой так называемые челюстно-лицевые аномалии; лицам, страдающим такими аномалиями, необходима ортодонтическая помощь различной степени сложности. Хотя распространенность этих состояний поддается эпидемиологической оценке, нет согласия относительно стандартных методов обработки получаемых данных, поэтому пока невозможно провести надежную оценку их частоты, а также потребностей в лечении в отдельных странах.

Эпидемиология в стоматологии изучает этиологию и распространение стоматологических болезней среди населения. Планируемое эпидемиологическое обследование должно иметь конкретную цель с тем, чтобы все полученные данные были использованы с максимальной эффективностью. Тотальное стоматологическое обследование населения страны практически невозможно из-за большой его стоимости. В 1996 году подготовлено к изданию руководство ВОЗ по стоматологическому обследованию (OHS-4) с компьютерной программой обработки данных. Методы осмотра базируются на последних достижениях диагностики стоматологических заболеваний. Кроме кариеса зубов и заболеваний периодонта, стоматологическое обследование включает наружный осмотр головы, лица и шеи, височно-нижнечелюстного сустава, слизистой оболочки рта, не кариозных дефектов зубов и ряд других болезней и состояний, имеющих практическое значение для планирования стоматологической помощи. Компьютерная программа позволяет проводить выборочную обработку данных отдельных заболеваний, например, кариеса зубов или проявлений СПИД. Предусмотрена возможность получения необходимых сведений путем обследования сравнительно небольшого количества населения определенных возрастных групп.

Разведочный метод оценки стоматологического здоровья населения. Этот метод наиболее экономичный и эффективный. Он предложен в 1962 году доктором D. Barrnes, ученым из Австралии, который в последствии возглавлял стоматологический отдел Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве (19701995).

Объект исследования. Для эпидемиологических исследований необходимо иметь представление об условиях в каждом обследуемом регионе (муниципальном образовании) и заболеваемости в нем. Необходимо провести пробное обследование, которое может помочь как в подготовке персонала, так и в организации основного обследования.

Популяционные подгруппы и социально-экономические условия должны представлять все население и все внешние факторы (климатогеографические условия, социально-экономический уровень, окружающая среда, этнические группы и др.). Рекомендуется в каждую группу обследуемых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола.

Необходимо соблюдение определенных правил при группировке обследуемых кон-тингентов населения по возрасту. Обследуются дети в возрасте 5-6 лет и 12 лет, подростки 15 лет и взрослые 18 лет, 35-44 лет и 65-74 года. Наиболее важными ключевыми возрастными группами населения являются 12-летние дети и 35-44-летние взрослые. В каждом регионе (муниципальном образовании) следует осматривать параллельно две группы жителей (сельскую и городскую) одного и того же возраста. Рекомендуется обследовать несколько добавочных пунктов в каждом крупном городе, поскольку в разных районах могут действовать отдельные специфические факторы (загрязнение окружающей среды, наличие водоисточников с неодинаковым содержанием фтора и др.). Если в муниципальном образовании имеется большое количество приезжего населения (30-50%), необходимо обследовать коренное и пришлое население.

Размер обследуемых групп определяется требуемой точностью исследования. В одном муниципальном образовании количество людей для обследования одной возрастной группы должно быть не менее 100 человек, в территориях с низкой плотностью населения возможно обследование 50-60 человек одной возрастной группы. Число обследованных может быть изменено в большую сторону, в зависимости от экономических возможностей и целей исследования.

Дети и подростки в возрасте 6, 12 и 15 лет могут быть осмотрены в дошкольных учреждениях и школах. Для обследования взрослого населения планируется посещение учебных заведений, предприятий и т. д., в которых могут быть выборочно осмотрены 50-100 индивидуумов одной возрастной группы.