2.1. Условия оказания первичной медицинской помощи населению Дальнего Востока России

Дальневосточный регион представляет собой «Тихоокеанский пояс» России, обеспечивая непосредственный выход в Мировой океан, реализацию ее глобальных интересов и прямой контакт со странами Азиатско-тихоокеанского региона. В ДВФО входят Республика Саха (Якутия), Хабаровский, Камчатский и Приморский края, Амурская, Еврейская автономная, Камчатский край, Магаданская, Сахалинская, Читинская области и Чукотский автономный округ. Плотность населения от 14 человек на 1 кв. км. в Приморском крае до 0,2 человек на 1 кв. км. в Чукотском автономном округе. В начале 90-х годов ХХ века на Дальнем Востоке России проживало более 8,5 млн. населения, за годы реформ регион «потерял» около 2,0 млн. населения за счет роста уровня миграции, снижения рождаемости и роста смертности. Регион характеризуется экстремальным климатом, огромными расстояниями между населенными пунктами в северных территориях, сложными транспортными связями. Большая его часть граничит с Китайской народной республикой на юго-западе, Северной и Южной Кореей, Японией на юге, США на востоке.

При всем накопленном за последнее столетие опыте хозяйствования устойчивая жизнедеятельность человека в регионе остается сложной проблемой. Учитывая тот факт, что в любом случае численность жителей Дальнего Востока будет несопоставима с народонаселением стран Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР), сохранить регион в составе России можно реализуя установку на его опережающее экономическое, технологическое и социальное развитие. Для того, что бы реализовать этот вектор развития, Дальнему Востоку России необходима некая концепция, как у ближайшего сосед по региону - Китая «джинхуа минцьзу»: концепция единой нации, которая объединяет всех китайцев - и правительство, и депутатов, богатых и бедных людей, причем, как внутри страны, так и за рубежом.

Если исключить из рассмотрения огромные потери населения региона от так называемых неестественных причин смерти (рубрика МКБ 10 - травмы и отравления), связанные с ростом уличной преступности, числа убийств, самоубийств, травм на производстве, автотравм, последствий повальной алкоголизации населения и т. п. Затем исключить смертность от онкопатологии, которая отошла на третье место в структуре смертности, то ведущее место среди людских потерь займет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности от их осложнений - инфарктов и инсультов. Значительное сокращение профилактических мероприятий, особенно мероприятий первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на Дальнем Востоке в последние годы, как причины роста заболеваемости, не позволяет надеяться на снижение смертности.

Для определения места врача стоматолога - общей практики, необходимо понять принцип «семейного врача» первичной помощи. Возникновение и развитие специалистов «общей направленности», как в общей медицине, так и в стоматологии во многих развитых странах мира обусловлено признанием приоритета профилактики и предупреждения осложнений. Изменения в философии организации общей медицинской помощи радикальным образом отразятся на структуре стоматологических учреждений. Рассмотрим общий подход организации первичной медицинской помощи.

На вопрос, почему же не проводится первичная и вторичная профилактика заболеваний, ответ достаточно простой. При наличии интенсивно работающих четырех региональных медицинских вузов, до 70% выпускников оседает в ЛПУ городов, в основном в стационарном секторе. В амбулаторно-поликлиническим секторе сегодня формируется значительный дефицит специалистов, особенно участковых врачей и врачей общей практики, которые и должны как раз заниматься этой самой профилактикой (рис. 2.1).

Безусловно, по мере реализации приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ» с 2006-2007 гг. кривая падения числа участковых врачей снизилась, но это не значит, что нам удалось добиться стабилизации процесса.

Рис. 2.1. Прогноз численности участковых врачей (физических лиц) в территориальных поликлиниках г. Хабаровска на 2005-2015 гг.

В настоящее время территориальное здравоохранение в своем развитии опирается большей частью на мнение региональных руководителей, а не на результаты НИОКР и здравый смысл. Поэтому приоритеты развития отрасли довольно часто сопровождаются высоким уровнем затрат и низким уровнем результатов. Как ни странно, но в экономически депрессивных регионах, к которым относится весь Дальний Восток России, приоритеты формируются по весьма затратным направлениям.

Большинство территорий ДВФО пытается развивать в каждой своей провинции высоко затратные технологии, такие, как кардиохирургия, протезирование суставов, трансплантация органов и др. Это только увеличивает затраты отрасли без какого-то реального положительного результата. Строительство специализированных медицинских центров в каждой территории решает проблемы здоровья десятков пациентов в ущерб здоровью сотен тысяч жителей региона. Значительное количество финансовых и кадровых ресурсов отвлекается на производство дорогостоящих, но малоэффективных технологий диагностики и лечения заболеваний в поздней стадии или их осложнений, от производства малозатратных, но высокоэффективных медицинских технологий профилактики, ранней диагностики заболеваний на донозологической стадии и лечения распространенных болезней на ранней стадии патологического процесса.

Отсутствие стратегии концентрации и координации ресурсов на уровне региона, раздробленность направлений инвестиций, местничество приводит к тому, что по числу ЯМР и компьютерных томографов, ультразвуковых сканеров на 100 тыс. населения регион может сравниться с экономически развитыми странами мира. Зато уровень здоровья дальневосточников значительно ниже уровня здоровья соседей по АТР - Японии, Китая, Кореи и др.

В опережающем темпе деградирует система ПМСП, 90% видов и объемов производимых услуг которой должны составлять услуги связанные с профилактикой заболеваний. Она давно потеряла престиж у населения, а так же свой кадровый и ресурсный потенциал. Значительно уменьшился уровень проводимых видов и объемов профилактических мероприятий, снизилось качество и доступность медицинской помощи, выросли показатели заболеваемости, инвалидности, смертности и т. п. Штатные должности участковой службы в значительном числе поликлиник и врачебных амбулаторий лишь на половину или две трети укомплектованы физическими лицами врачей. В провинции работа фельдшеров на должностях участковых врачей уже давно никого не удивляет. На фоне этих кадровых диспропорций выпускники четырех дальневосточных государственных медицинских вузов, продолжают трудоустраиваться не туда, где они требуются в первую очередь, т. е. на должности участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. Сегодня они заполняют должности врачей в стационарах, в коммерческих ЛПУ или, в крайнем случае, должности «узких» специалистов в поликлиниках городов. С завидным постоянством в последние годы обсуждается вопрос о реализации технологии врача общей (семейной) практики, как одного из стратегических вариантов выхода из кадрового кризиса в ЛПУ ПМСП. Однако до практической реализации дело так и не дошло.

Негативные результаты деятельности отрасли здравоохранения региона проявились еще вчера, но в еще большей мере они проявятся в обозримом будущем, причем, если предсказать время наступления кризиса достаточно легко - это 2010-2015 гг., то его глубину - сложнее. Большинство из нас надеются на осуществление реформирования отрасли, на переход от слов к делу, когда у каждого жителя Дальнего Востока появится свой «лечащий врач». И совсем не важно как он будет называться - врач общей (семейной) практики, участковый врач или по-другому, для пациента важно, что бы у него появился специалист, отвечающий за сохранение и приумножение его здоровья, а не за заполнение отчетов о том, какие и когда процедуры были отпущены пациенту. Смогли же немцы в свое время реформировать за несколько лет здравоохранение в т. н. «восточных землях» ФРГ (бывшая ГДР) или эстонцы в начале 90-х годов за достаточно короткий промежуток времени успешно перешли на новую модель организации медицинской помощи населению, т. е. на технологию врача общей практики.

Плановые показатели наличия врачебных должностей в ЛПУ большинства территорий ДВФО выглядят благополучно (44,0 на 10000 населения). Но в целом по округу укомплектованность физическими лицами врачебных должностей составляет всего 62,8%, а в Чукотском автономном округе - менее 53%, Магаданской и Сахалинской обл. - менее 49%. Еще в 60-х годах в России соотношение врач/медсестра выглядело, как 1 к 4,1, сегодня же это соотношение в отрасли здравоохранения территорий ДВФО колеблется в рамках 1 к 1,8-1 к 2,1. Уровень совместительства врачей составляет от 1,4 до 1,6 в городской, и от 1,8 до 2,2 в сельской местности. Зачастую до 30% рабочего времени врача уходит на выполнение работы медицинской сестры.

К 2008 году проблема кадрового дисбаланса в отрасли здравоохранения продолжает нарастать. На Дальнем Востоке сложилась парадоксальная ситуация, когда в некоторых региональных столицах наблюдается избыток профессионально подготовленных врачей, а в большинстве сельских и отдаленных северных ЛПУ - их дефицит. Расчетные прогнозы кадрового обеспечения усугубляются формирующимся постарением кадрового потенциала отрасли, когда число врачей предпенсионного и пенсионного возрастов приближается к 40%, а в возрастной структуре участковых врачей их уровень превышает 70%. А ведь именно там концентрируются профессионалы. Что же будет, когда в силу биологических причин они не смогут выполнять свою работу, кто придет к ним на смену?

Не добавляют оптимизма данные социологического опроса врачей на Дальнем Востоке в 2000-2007 гг. Около половины опрошенных специалистов оценивают нынешнее положение дел в здравоохранении как плохое или кризисное. Большинство врачей (67,2%) считают, что в ближайшие 5 лет ситуация в системе здравоохранения не изменится или даже ухудшится. Основными проблемами здравоохранения, среди прочих причин, было названо полное равнодушие исполнительной и законодательной власти региона к проблемам отрасли. По его данным более 41% опрошенных врачей планируют переехать в центральные регионы России, а более 15% - за рубеж. Параллельно проводимый опрос выпускников региональных медицинских ВУЗов показал, что более 46% из них планируют работать в ЛПУ центральных регионов России, а более 29% рассчитывают получить работу за рубежом.

Отрасль здравоохранения Дальнего Востока с катастрофической скоростью приближается к «критической точке», когда количество практикующих врачей, фельдшеров и медицинских сестер не сможет в полной мере обеспечить предоставление населению региона необходимых видов и объемов медицинской помощи, гарантированных государством, даже на сегодняшнем, далеко не высоком, уровне.

По мнению анкетируемых врачей и организаторов здравоохранения, структурная реорганизация здравоохранения не должна вести к сокращению числа лечебно-профилактических учреждений, коечного фонда, штатов ЛПУ, большинство респондентов негативно относятся к внедрению в здравоохранение системы врача общей практики. Около половины анкетируемых врачей высказались за внедрение стационар замещающих технологий и процессы стандартизации в здравоохранении. Большинство врачей (66,3%) высказываются за возвращение системы обязательного распределения выпускников вузов на рабочие места, видя в ней один из вариантов решения кадровой проблемы. По мнению специалистов, привлечь врачей в сельское здравоохранение можно путем значительного повышения заработной платы, улучшения материально-технической базы ЛПУ, создания оптимальных социально-бытовых условий.

При ответе на вопросы, касающиеся удовлетворенности врачей своей работой, респонденты высказывались практически единодушно: врачей в целом удовлетворяет работа по выбранной специальности, а также такие ее компоненты, как психологический климат в коллективе и отношение с руководством. Большинство анкетируемых врачей не удовлетворены условиями и уровнем оплаты труда, перспективой продвижения по службе, престижностью медицины в обществе. Вызывает обеспокоенность тот факт, что большинство врачей оценивают свой уровень жизни как «ниже среднего» и «нищенский», а также указывают на проблемы со здоровьем.

В течение последнего десятилетия чаще приводится в качестве положительного примера весьма богатые экономически развитые страны АТР, в частности США. Экономические и политические успехи этого государства в XIX - ХХ веке связаны с принципами, о которых коротко, но весьма определено сказал известный экономист и социолог Макс Лернер: «... Свобода, капитализм и индивидуализм, объединившись, обеспечили успех американского эксперимента». А в отношении индивидуализма американцев и перспектив его влияния на американское общество следует привести высказывание Пола Гринберга: «Америка это место, где индивидуализм и самодостаточность достигли своего пика, но продолжают развиваться». Следует ли нам копировать опыт, наработанный в США в XlX - ХХ веке, что бы стать самодостаточными и добиться успехов? Следует ли врачам в России строить свои взаимоотношения с пациентами, так же, как они строятся в США?

На эти животрепещущие вопросы у нас не может быть однозначных ответов, поскольку вектор развития здравоохранения США направлен от «индивидуализма к коллективизму». Что касается вектора развития здравоохранения России, то он имеет противоположную направленность. От коллективного, планового, жестко управляемого по вертикали социалистического здравоохранения в сторону индивидуализации деятельности отдельных врачей в частных медицинских практиках и учреждениях.

Более десяти лет российское общество идет по выбранному им пути либерализации экономики и рыночных реформ, имея в качестве примера экономически развитые страны. Конечно, в целом на этом пути преобразований есть издержки, нарушения экономических и этических принципов и многое другое, но и у российского общества в целом, и у медицинских работников сегодня нет альтернативы, - «необходимо выжить!». В этой плоскости в рамках изменившихся экономических, политических и нравственных ориентиров сегодня следует рассматривать весь комплекс проблем взаимоотношений медицинских работников и населения. Каким образом медицинские работники должны зарабатывать себе на достойную жизнь, на питание, обучение и воспитание своих детей и сколько требовать от общества и пациентов вознаграждения за свою профессиональную работу?

Более 10 лет назад, лидеры бывшего СССР разного ранга в мановение ока превратились в предпринимателей и чиновников, проповедующих вместо вчерашних идей всеобщего равенства принципы либеральной экономики, рынка, приватизации государственной собственности, формирования прибыли и т. п. В своем большинстве медики не вписывались в общую концепцию «капиталистических» реформ, поэтому у чиновников в обиходе появились выражения «социальная сфера», «бюджетники», куда и была отнесена отечественная медицина и огромная армия медицинских работников. Эти чиновники подразумевали, что врачи, фельдшера, медицинские сестры и пр. не приносят ощутимой пользы для государства, а только потребляют скудные финансовые ресурсы, да еще делают свою работу некачественно.

Казалось бы, что в этой ситуации руководителям отрасли необходимо было сделать непростой, но решительный шаг, увязать количество и качество производимых медицинских услуг, конечный результат деятельности медицинских работников и оплату труда в единое целое и «процесс пошел», как любил говорить один из реформаторов современной России. Но многие годы даже этот, достаточно скромный, шаг по реформе здравоохранения почему-то не делается. Повышение заработной платы «понемножку и всем одинаково» в рамках единой тарифной сетки выглядело в виде подачки или неких безадресных социальных выплат и не решало проблему эффективности функционирования отрасли здравоохранения в целом и оценки труда отдельного медицинского работника в частности. Последние решения о повышении минимальной оплаты труда «бюджетникам» следует рассматривать с позиций «безадресных социальных выплат», т. е. всем помалу и одинаково.

В конечном итоге, сохранение социалистических размеров и принципов оплаты труда врачей в рамках единой тарифной сетки в условиях строительства российского капитализма, рыночных отношений никак не повлияет ни на количество, ни на качество медицинской помощи. Кроме того, в этой связи следует отметить, что оценка труда медицинских работников достаточно неоднозначная процедура в силу того, что этот труд является сочетанием как прагматических, так и этических принципов. С одной стороны, труд врачей - это служба обществу, измеряемая объемом и качеством услуг, масштабами рабочего времени, уровнем заработной платы и т. п., а с другой стороны это труд избранных, благородных людей, освященных общечеловеческими нормами нравственности, сочувственным отношением к боли, страданию, несчастью, болезни другого человека. Мы убеждены, что гуманность, бескорыстие, альтруизм и есть те качества, которыми обладают большинство из наших коллег. Большинство из них убеждено, что в профессии врача определяющей является идея гуманизма, изложенная в этическом кодексе Гиппократа: «В какой дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного... Я направляю режим больных, к их выводе... воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости...».

Во взаимоотношения врач - пациент в последние годы стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг» и т. п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т. е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении.

Тем не менее, пациенты должны знать истинное положение вещей в отечественном здравоохранении и главную проблему, которая очень негативно влияет на взаимоотношения врача и пациента - хронический недостаток средств на медицинскую помощь, особенно на муниципальном уровне. Недостаток средств на медицинскую помощь во всех странах мира приводит к рационализации и рационированию применения медицинских вмешательств. Как бы нам не хотелось сохранить романтические представления о профессии врача, как о профессии некоего «сообщества альтруистов», следует признать реалии сегодняшнего дня. А они достаточно прозаичны. Товарно-денежные отношения и суровая действительность сегодняшнего дня показывает, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «продуктом» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т. п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития нашего общества.

Традиционно в реальных условиях отношения врача и пациента одновременно являются патерналистскими (врач «знает», что надо делать и сделает всё к лучшему, даже против воли пациента) и признающими свободный выбор пациента (пациент распоряжается своим телом). Это справедливо и для представления о должном характере этих отношений. Противоречивые мотивы не являются уникальными для медицины, а свойственны всем областям общественной жизни. Одним из важнейших мотивов, которые также оказывают влияние на медицину, являются принятые в обществе представления о соотношении общественных интересов субъекта. В сопоставительном анализе международного и русского исторического опыта патернализм связан, хотя и не жестко, с представлениями о преобладающей важности общественных интересов. Тем не менее, патернализм в чем-то сродни рабству, когда в силу обстоятельств пациент вынужденно зависит от врача.

Известный японский писатель начала ХХ века, Акутагава Рюноске рассуждая о вероятных перспективах борьбы с рабской психологией писал: «Уничтожить рабство значит, уничтожить рабское сознание. Но нашему обществу без рабского сознания не просуществовать и дня». Патернализм является классическим образцом медицинской практики. С ним связаны важные для представлений о «хорошем враче» признаки: способность врача сопереживать больному; делать ему во благо и только во благо всё, что возможно, и даже против его воли; право на сокрытие некоторой информации от больного. Эти представления остаются весьма распространенными до сегодняшнего дня.

Последовательное развитие принципов индивидуальной свободы и их фактическое признание сопровождалось в странах западной культуры применительно к медицине также признанием примата свободы человека распоряжаться своим телом. Поскольку «современная российская медицина» ассоциируется с практикой и технологией западной (европейской и американской медицины), во всех странах происходит импорт также этических интерпретаций и юридического регулирования. Если понимать прогресс в медицине как вектор наращивания технических возможностей сохранения жизни больным, улучшения качества их жизни, а также предотвращения болезней, то «импорт» идей представляется столь же естественным, как импорт технологий.

В большинстве территорий Дальнего Востока России наблюдается повсеместный рост платных услуг в здравоохранении в виде т. н. «соплатежей» населения на фоне достаточно «скромного» уровня финансирования производства медицинских услуг за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС. Судя по уровню ежегодных «коммерческих» достижений муниципальных ЛПУ г. Хабаровска можно с уверенностью сказать, что «соплатежи» населения за медицинские услуги будут расти (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Прогноз доходов ЛПУ г. Хабаровска от предпринимательской деятельности на 2006-2014 гг.　

Проблема роста уровня предпринимательской деятельности ЛПУ имеет множество аспектов. Из них наиболее важная сегодня для России экономическая эффективность медицинских вмешательств и, в более широком смысле - достижение максимального эффекта от вмешательств в рамках доступных средств. Важно, что никто, и, прежде всего - граждане России, доходы бюджета которой увеличиваются достаточно медленно, - никто не может ждать, пока состояние экономики позволит выделять на медицинскую помощь достаточно средств. Сколько бы ни было средств, они должны расходоваться разумно, и чем меньше средств, тем больше оснований для критического анализа того, как они расходуются.

Медицинская услуга - услуга особого свойства. Соответственно, язык и принципы потребительского подхода к ней должны применяться с некоторыми оговорками. Пациенты обычно не могут «хорошо» оценивать потребительские свойства медицинской помощи, поскольку она слишком сложна для оценки её качества и даже для оценки её важности. Лишь в самом общем смысле можно сказать, что важность медицинской помощи огромна. Поэтому пациенты вынуждены доверять врачам. С другой стороны, влияние такого рода «пациентов-потребителей» на рынок медицинских услуг является почти непредсказуемым. Потребители создают спрос, которому врачи вынуждены подчиняться с большей или меньшей готовностью. Примером является широкое вовлечение врачей в оказание услуг на платной основе.