2.2. Общие подходы муниципальной (коммунальной) медицины к организации диагностики, лечения и профилактики заболеваний

Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения, гласящее, что здоровье - это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время. К. Даннел и А. Картрайт²⁷ и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени²⁸, еще в начале 70-х годов ХХ века в Великобритании, изучив ответы на вопросы, которые дала общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке в процентах):

Вывод о том, здоров он или болен, человек в первую очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи. Рассмотрение типов встречающихся болезненных состояний позволяет установить определенные уровни здоровья, неполноценного здоровья и болезни (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Пирамида здоровья и болезни　

Основу приведенной на рис. 2.3 пирамиды составляют здоровые люди, ибо, хотя только 10% из них относятся к полностью здоровым, 25% считают, что они обладают отличным здоровьем. Следующий уровень - это неполноценное здоровье, или досимптомная стадия болезни, когда самые ранние объективные показатели заболевания могут быть выявлены при диспансеризации и обследовании даже до появления каких-либо симптомов. На этой стадии уже нужны диспансерные обследования и профилактические осмотры, однако важность массовых осмотров и их эффективность в системе медицинской помощи пока еще не однозначны²⁹.

В большинстве случаев (более 90% обращений за медицинской помощью) первичную квалифицированную медицинскую помощь окажет врач общей (семейной) практики. В процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов - нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др. Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне домашнего врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространенным заболеванием.

В организации медицинской помощи имеется пересечение множества линий: между больным и участковым (семейным) врачом; между участковым врачом и специалис

том общего профиля (терапевтом, педиатром и хирургом), между узкими специалистами (отоларингологом, офтальмологом, нейрохирургом, онкологом, кардиохирургом и т. п.) и теми, кто направляет к ним больных. Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня участкового врача до узких специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы от врача к врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему здравоохранения? Почему и на каком этапе семейный врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня. Если оставить в стороне социологические аспекты проблемы, то представляется, что причины, по которым больной обращается за медицинской помощью, зависят от того, как он понимает следующие вопросы.

Что такое норма? Представление людей о понятии «норма» нередко бывает неясным и ошибочным. Некоторые заболевания встречаются столь часто, что воспринимаются почти как нормальное состояние. Определенные индивидуальные ощущения, неудобства, расстройства также могут считаться нормой. Действия заболевшего зависят от того, насколько больным он себя считает. А это в свою очередь зависит от воспитания и социального положения человека, качества и характера медицинского просвещения и информации.

Что такое индивидуальная переносимость? Люди по-разному переносят те или иные неприятные ощущения. Во многом это обусловлено индивидуальными или семейными особенностями человека, его умением «мобилизовать» свой организм в надежде на улучшение.

Можно ли вылечиться? То, как человек понимает этот вопрос, зависит от его культуры, жизненного опыта и влияет на его решение, следует ли прибегать к медицинской помощи.

Можно ли предотвратить заболевание? Решение этого вопроса зависит от возможностей человека самостоятельно поддерживать свое здоровье. Однако он часто делает это, не отдавая себе отчета, между тем как в вопросе о том, обратиться ли к врачу, проявляет осторожность.

Конечно, тяжелые заболевания со смертельными исходами относятся к числу наиболее серьезных, но помимо них есть множество хронических болезней, которые хотя и не заканчиваются смертью, но доставляют больным большие неудобства, расстройства, длительные страдания. Широкое распространение таких не смертельных заболеваний с самыми различными неприятными последствиями, которые они за собой влекут, - серьезная проблема для здравоохранения и профилактики.

Смертельные заболевания. При рассмотрении основных причин смерти следует проводить различия между населением развитых и развивающихся стран. Сейчас средняя продолжительность жизни в России от 55 до 70 лет. В большинстве экономически развитых стран основная масса смертельных заболеваний связана с процессами старения. Главнейшей причиной заболеваний, ведущих к смерти, является патология сердца и сосудов, которая выражается в виде ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонии, поражения клапанов сердца и т. п. Не менее важное место в этом списке занимают различные формы рака разных органов; их локализация в мире варьирует. К группе смертельных заболеваний относятся также болезни, сопровождающиеся блокированием артерий мозга и их разрывом, что приводит к инсульту. Смерть происходит и в результате несчастных случаев, травм, от инфекционных заболеваний, в особенности болезней, поражающих дыхательные пути и ведущих к развитию воспаления легких и острых бронхитов.

В развивающихся же странах причины смерти более многообразны. И на жизнь, и на особенности смерти там влияют социальные условия: недоедание, многодетность, перенаселенность, невежество, предрассудки и др. Действие этих факторов, усугубляемое различными ограничениями и национальными проблемами, приводит к тому, что продолжительность жизни во многих развивающихся странах не превышает 50 лет; особенно высок уровень смертности среди новорожденных и маленьких детей. От одной трети до половины детей умирает, не достигнув возраста пяти лет.

Многие случаи смерти объясняются недостаточным питанием, заразными болезнями, распространенными специфическими лихорадками, респираторными и желудочно-кишечными инфекциями. Сюда же можно добавить насильственную смерть. Гораздо меньшее значение в развивающихся странах в качестве причин смерти имеют болезни сердца, рак, инфаркт и инсульт.

Заболеваемость. Как уже отмечалось, картина распространенных болезней зависит от того, где и кто их наблюдает. Имеет значение и субъективная оценка заболевания. К числу наиболее распространенных болезней и синдромов, с которыми пациенты обращаются к участковому (семейному) врачу относятся: респираторные инфекции, эмоциональные и нервные расстройства, боли в мышцах и суставах, расстройства желудочно-кишечного тракта, кожные сыпи, одышка, несчастные случаи и пр. Уровень заболеваемости определяет виды и объемы медицинской помощи врача первичного уровня, т. е. сколько пациентов рационально можно закрепить за одним участковым (семейным) врачом.

Средний объем практики английского семейного врача (или врача общей практики) составляет 2500 человек всех возрастов. Наиболее распространенные заболевания и синдрому, которые он берет для своего обслуживания, разделены на группы легких, тяжелых (угрожающих жизни), хронических и ведущих к инвалидности. При этом учтены социальные проблемы и влияние окружающей среды.

Место и роль участкового (семейного) врача. Прежде чем мы перейдем к рассмотрению построения медицинской помощи населению, необходимо четко определить место, которое занимает первичное звено медицинской помощи, и характерные его черты.

На рис. 2.4 представлены перспективные уровни медицинского обслуживания и его организации в регионе. Как можно видеть, в этой системе участковый (семейный) врач по своему положению находится между районной муниципальной больницей (а иногда и в ее составе) и больным. Именно к участковому врачу впервые обращается больной или члены его семьи, когда им требуется медицинская помощь.

Рис. 2.4. Двойная пирамида медицинского обслуживания населения Хабаровского края

В любой системе, независимо от варианта построения медицинской помощи в ней всегда должно быть лицо, выполняющее функции участкового врача или врача общей (семейной) практики вступающее в первый контакт с пациентом. В Великобритании -это врач общей практики. В США - домашний врач общей практики, специалист (терапевт или педиатр) или же персонал кабинета неотложной помощи при местной больнице. В России - участковый специалист - педиатр или терапевт (врач общей практики), или цеховой врач на производстве. В развивающихся странах, в сельских районах провинциальной России такую функцию выполняет помощник врача, работающий в периферийном медицинском учреждении - фельдшерско-акушерском пункте, как правило, не имеющий достаточного контакта с врачом.

Для первичного звена медицинской помощи характерно, что больной имеет прямой доступ к своему семейному (лечащему, участковому) врачу, тогда как консультации у «узких» специалистов обычно производятся после отбора больных участковым (семейным) врачом. Поскольку именно участковый врач первым видит больного, в его обязанности входят оценка заболевания, постановка диагноза и лечение несложных недугов, а также выявление тяжелых заболеваний, которые требуют обращения к специалистам на самых ранних стадиях.

Существенной особенностью первичного звена здравоохранения является то обстоятельство, что семейный врач и его помощники имеют дело с относительно небольшой и неменяющейся группой населения. В развитых странах домашний врач обслуживает около 2000 человек в зависимости от местоположения участка и социальных условий. Районная же муниципальная больница с консультативной поликлиникой, входящей в ее состав обслуживает в среднем 100 000-200 000-250 000 человек.

Обслуживая небольшую и мало изменяющуюся группу населения, участковый (семейный) врач имеет возможность проводить длительное наблюдение и лечение больных - во всяком случае до тех пор, пока пациент и врач поддерживают взаимный контакт. Не удивительно, что домашний врач хорошо знает своих больных, их семьи, проблемы, связанные с окружающей средой и обществом. В этом его отличие от больничных врачей и узких специалистов, которые в силу обстоятельств вынуждены довольствоваться лишь оказанием экстренной и эпизодической помощи своим пациентам.

Итак, работники первичного звена медицинской помощи сталкиваются лишь с теми проблемами, которые могут встретиться в относительно небольшой группе населения, насчитывающей 1500-3000 человек. Квалифицированный опытный семейный врач в основном имеет дело с очень распространенными и менее распространенными болезнями, которые с обычной частотой возникают в группе населения такого масштаба. Между тем к больничным врачам попадают с необычными заболеваниями больные из числа тех, кого сотни раз наблюдал врач общей практики и кого он сам направил в больницу. Именно на этой категории болезней принято обучать студентов, медсестер и молодых врачей. Однако эти формы болезней и ситуации, в которых находятся больные, значительно отличаются от того, с чем приходится сталкиваться врачу за пределами больницы в своей практике.

Для тех распространенных болезней, которые участковый врач наблюдает вне больницы, характерно следующее: они протекают доброкачественно, быстро проходят, причем имеется явная тенденция к самопроизвольному выздоровлению. Что же касается их клинической картины, то она довольно туманна. Ее трудно вместить в определенные рамки на основании четких критериев патологии. На протяжении всей болезни ей нередко трудно дать четкое определение. Часто клиническая патология, лежащая в основе болезни, неотделима от социальных проблем, и при ведении больного надо учитывать оба фактора.

Самую большую группу распространенных заболеваний в общей практике составляют различные инфекции дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта с вовлечением кожи; болезни, связанные со старением и перерождением различных органов, а также психические и эмоциональные нарушения, которые встречаются у легкоранимых людей.

Семейный врач должен быть таким же хорошим диагностом, тактиком, терапевтом, как и больничный и любой другой врач. Но помимо этого он должен уметь координировать действия специальных диагностических служб и использовать на благо своих больных льготы, предоставляемые органами социального обеспечения. Он также призван оберегать своих пациентов от ненужной госпитализации и чрезмерных диагностических и лечебных мер со стороны своих коллег врачей-специалистов, а последних - от больных, которым в действительности специализированная помощь не требуется.

Как и в прошлом, хороший участковый (семейный) врач - это не только личный врач, но и руководитель, советчик и друг больного. Правильное и эффективное лечение любого заболевания должно основываться на четком и реалистическом понимании врачом болезни, больного, лечения, доступности специфических препаратов, знания местных условий. Важную роль играют также опыт и квалификация врача. Остановимся коротко на перечисленных условиях.

Болезнь. Цель всеобъемлющего медицинского образования - обучить молодого врача диагностике, лечению болезней и знанию их природы. Так в идеале. На самом же деле характеристике, особенностям течения и исходу распространенных болезней сегодня уделяется недостаточно внимания. В большинстве случаев больные склонны к самопроизвольному выздоровлению, что мало связано с лечением. У большинства детей, страдающих рецидивирующими респираторными инфекциями и бронхиальной астмой, приступы с возрастом проходят. Многие люди, страдающие мигренью, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сенной лихорадкой и другими формами аллергии слизистой оболочки носа, могут через несколько лет выздороветь. Во многих случаях такие болезни, как ишемическая болезнь сердца, гипертония, хронический бронхит, инсульт, атеросклероз, со временем также протекают легче, чем принято считать. Далеко не все больные умирают от этих заболеваний. Более того, прогрессирующее течение с развитием инвалидности также совсем не обязательно.

Особенности пациента. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, по-своему реагирует на болезнь, стрессовые ситуации и другие жизненные обстоятельства. Он испытывает влияние семьи, среды, в которой живет, профессии и целого ряда социальных факторов. Естественно, что каждый больной нуждается в индивидуальном подходе и лечении. Одну и ту же болезнь у различных больных приходится лечить совершенно различными, а подчас и противоположными способами. Только семейный врач, который знает своих больных, наблюдает за ними в течение многих лет и учитывает индивидуальные особенности каждого, способен проводить надлежащее лечение.

Не надо думать, будто существует какой-то особый ключ к излечению большинства заболеваний. В действительности большая часть болезней не имеет специфического лечения. К счастью, многие болезни при поддержке врачом больного со временем проходят сами.

Искусство ведения больного и успех лечения отнюдь не заключаются в неразборчивом поголовном применении новейших и самых активных препаратов или в сверх радикальном хирургическом лечении. Безопаснее, удобнее, экономичнее и эффективнее всего - осторожно пользоваться апробированными, хорошо изученными методами. Методы эти могут быть старыми или новыми, но всегда должны применяться с учетом индивидуальных особенностей больного для разрешения конкретных проблем.

Каждый домашний врач в процессе работы узнает местные возможности для диагностики болезней, лечения и социального обеспечения больных. Он знакомится со своими коллегами, знает, какие службы здравоохранения могут и должны помочь ему в лечении его больных. Со временем он становится опытнее и квалифицированнее, что позволяет ему «контролировать» деятельность специалистов, помогающих обслуживать пациентов. Опыт показывает, что лучше всего работать в содружестве с небольшим числом специалистов, уровень квалификации и возможности которых изучены, чем иметь кратковременную и случайную связь с более широким кругом узких специалистов.

В системе первичного звена квалифицированную помощь в состоянии оказать хороший специалист общего профиля (терапевт, хирург, педиатр), и лишь иногда возникает необходимость обращаться к узкому специалисту.

Состояние полного здоровья - это та иллюзорная цель, мираж, который исчезает, как только мы к нему приближаемся. Мы уже говорили, что здоровье определяют как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни». Такое состояние достигается редко и ненадолго.

Многие распространенные болезни неизбежно развиваются, имеют тенденцию к самоограничению, протекают легко или, наоборот, длятся долго и инвалидизируют больного. При этом специфического лечения нет. Но облегчить состояние больного, пытаться создать для него максимальные удобства возможно всегда, и эта задача по-прежнему является первостепенной в современном здравоохранении.

Профилактика болезней - нужная и важная цель муниципального (коммунального) здравоохранения. Но показано, что большего успеха в масштабах общества и здравоохранения города (рабочего поселка, деревни) в целом можно добиться за счет проведения профилактических мероприятий по улучшению среды обитания я условий жизни человека - очистки воды и воздуха, улучшения питания, строительства благоустроенных жилищ, чем за счет простого стремления человека путем самолечения улучшить состояние своего здоровья.

Сегодня не реально надеяться и ждать, что по мере расширения исследовательских работ, увеличения ассигнований на нужды здравоохранения, увеличения числа врачей, медсестер, больниц и лекарств заболеваемость в регионе снизится, а плата за медицинскую помощь и расходы на нее со временем уменьшатся. Этого никогда не случится.

Расходы на медицинскую помощь - это бездонная бочка, поглощающая массу средств. Эту проблему решить невозможно. И если мы, в конце концов, научимся контролировать уровень заболеваемости, связанный с бедностью, социальными проблемами (туберкулез, наркомании, злокачественные новообразования и пр.), то в образовавшийся вакуум потоком хлынут менее тяжелые болезни, на которые раньше вынужденно обращали меньше внимания.

Перед теми, кто планирует, и теми, кто осуществляет идеи на практике всегда стоит неразрешимая проблема: несоответствие желаний жителей региона в расходах на лечение их заболеваний реальным (расчетным) потребностям, а потребностей - реальным финансовым возможностям региона и системы страхования здоровья. Желания пациентов всегда выше потребностей, а те в свою очередь выше возможностей региона и ОМС. Практическая деятельность требует быстрого решения вопроса о том, как наилучшим образом использовать доступные возможности.

Проблема, стоящая перед отраслью здравоохранения, заключается в том, чтобы решить, как лучше использовать имеющиеся возможности. Это решение зависит от многих факторов и понятий, которые необходимо определить. К ним относится и понимание того, что такое распространенные болезни, которые требуют так много заботы и расходов, как их лечить, с какими результатами, и в какой мере эти результаты совпадают с чаяниями больных, врачей и работников здравоохранения.

Этапность оказания медицинской помощи. Существующая модель управления службой охраны здоровья населения региона продолжает функционировать не достаточно эффективно, особенно страдает оказание первичной медико-санитарной помощи жителям отдаленных районов муниципальных образований. На фоне значительного сокращения коечной сети муниципальных больниц сохранена доступность для горожан стационарного лечения за счет увеличения интенсивности функционирования коечного фонда и уменьшения сроков стационарного лечения. В условиях рационализации (сокращения) действующей сети ЛПУ, важным является сохранение принципов этапности оказания медицинской помощи (рис. 2.5).

Органам управления здравоохранением муниципальных образований региона следует отдавать себе отчет и уметь доказывать руководству муниципальной власти, что дальнейшее «бездумное» сокращение коечного фонда муниципальных ЛПУ региона, чревато нарушением этапности, а так же снижением доступности плановой и экстренной стационарной помощи его жителям.

Плановый процесс сокращения коечного фонда ЛПУ и внедрения стационароза-мещающих организационных технологий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, который сопровождается перемещением видов и объемов стационарной помощи в амбулаторные условия, идет медленно. Эти взаимосвязанные процессы требуют стабильных, но относительно небольших расходов на подготовку основных фондов муниципальных ЛПУ для новых организационных технологий (например, отделения амбулаторной хирургии, дневные стационары, стационары на дому, отделения реабилитации и хосписы) и профилактических мероприятий, в части расширения контингентов населения города для плановой вакцинации против ряда инфекционных заболеваний (гепатит А и В, краснуха и пр.), увеличение числа школ для больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и т. п.

Рис. 2.5. Система этапного печения в лечебно-профилактических учреждениях