ГЛАВА 3. Принципы планирования и организационные технологии ЛПУ стоматологического профиля первичного уровня

Организация оказания стоматологической помощи существенно различается в разных странах - от полностью негосударственной системы до системы ЛПУ стоматологического профиля, организованной исключительно государством. С политикой и деятельностью правительств в разной степени связана и личная инициатива врача, что ещё более разнообразит способы оказания стоматологической помощи. Бесспорно, идеальным в этой области является предоставление самой современной стоматологической помощи с полным соблюдением прав, как врача-стоматолога, так и пациента.

Опыт экономически развитых стран показывает, что, несмотря на высокие объемы финансирования стоматологической помощи и рост уровня внедрения современных технологий диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, проблема распространения и тяжести поражения зубочелюстной системы остается актуальной. Причем основным учреждением стоматологических служб этих стран являются относительно небольшие стоматологические кабинеты и клиники первичного уровня, а основной фигурой, реализующей технологии ранней диагностики, лечения и профилактики является семейный врач-стоматолог. Ими производится более 85% всех видов и объемов стоматологических услуг населению. Наиболее типичными представителями экономически развитых стран на американском континенте является США, а на европейском -Германия.

В историческом аспекте стоматологическая служба США за последние 50-80 лет от «технической» специальности («technical trade») перешла в разряд научной медицинской отрасли, требующей высокого уровня расходов на строительство лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля и подготовку специалистов. Вполне естественно, что на одно из первых мест в управлении стоматологической помощью вышло стратегическое планирование работы структурных компонентов службы (основные производственные фонды и ресурсы). Такое планирование базировалось на основании прогнозов уровней стоматологической заболеваемости населения, что обуславливало принятие управленческих решений по реализации современных организационных и медицинских технологий.

Именно в середине ХХ века в США федеральным правительством было выделено 250 млн. долларов на строительство новых стоматологических учебных заведений. Однако, к концу ХХ столетия весьма остро стал вопрос о перепроизводстве специалистов стоматологического профиля, на что в значительной степени повлияла ориентация значительной части специалистов на профилактику стоматологических заболеваний. По решению Американского Конгресса в 1948 году был создан Национальный институт стоматологических исследований (National Institute of Dental Research), который стал проводником координации научных работников и практикующих стоматологов с органами власти на местах, с работниками образования, с общественными организациями и т. п. Результатом планирования и реализации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий стала следующая ситуация:

В 1965 году в США в среднем каждый житель нуждался в пломбировании 2,9 зуба в связи с кариесом (без учета ранее наложенных пломб и проведенных удалений), при этом пик нуждаемости приходился на самый перспективный возраст: от 15 до 24 лет -по 4,2 пломбы. За стоматологической помощью за указанный год обращалось 47% жителей страны. Их затраты на получение стоматологической помощи составили 1224 млн. долларов. В этой связи следует отметить, что в США в структуре стандартного рациона к середине 60-х годов сахароза стала составлять более 47% от всех видов «сахаров», употребляемых населением страны в пищу. По данным на 1997 год, когда была обследована репрезентативная группа детей в возрасте от 5 до 15 лет, было сделано заключение, что 60% из них относятся к группе умеренного риска по кариесу; у 27% - отмечена слабая степень риска и только у 13% - высокая степень риска (Saemundsson S.R. й al., 1997).

Доля лиц в структуре работающего населения, обращающихся за стоматологической помощью в течение каждого года (конец 80-х, начало 90-х годов) составляла 60%. Примечательно, что в 90-е годы 10% доходов врачей стоматологического профиля составляли средства, полученные от проведения косметических манипуляций на зубах, не пораженных кариесом. Кроме того выявлено, что к концу 90-х годов более 45% американцев в возрасте 65 лет и старше имели полную вторичную адентию хотя бы на одной челюсти. Поскольку в США в начале XXI века сохраняются тенденции старения населения, то прогнозируется рост затрат рабочего времени врачей-стоматологов на оказание помощи старшим возрастным группам населения. В частности, если в 1972 году требовалось 21,6 млн. часов, то в 1990 году рост затрат рабочего времени увеличился до 33 млн. час, а прогноз на 2030 год предполагает затраты уже на уровне 35 млн. рабочих часов. Отмечается, что если в 1972 году так называемые группа риска по числу зубов, нуждающихся в лечении, составляла 2,8 млрд. зубов, то в 2030 году их число составит уже 5 млрд. (Dugoni A.A., 1991).

Главный хирург США D. Satcher сказал, что в течение последних 50 лет значительно улучшилось стоматологическое здоровье средне статистического американца. В этой связи они в праве ожидать, что большинство нынешних лиц среднего и молодого возраста сумеют сохранить свои зубы на протяжении всей жизни. Однако, при этом он считает, что перспективы улучшения стоматологической помощи и снижения числа заболеваний зубочелюстной системы в семьях с низкими доходами невелики. В частности, показатели числа запломбированных зубов среди «белых» американцев в два раза выше, чем среди «цветных» при равных показателях заболеваемости. Одна треть детей в возрасте от 2 до 9 лет из семей с низкими доходами имеет не леченные зубы, при этом, только каждый пятый из них имеет возможность посетить врача с профилактической целью с учетом страховки по программе «Medicaid», в связи с чем к 2010 году планируется начать реализацию государственной программы «Healthy People 2010» с целью включения низкодоходных групп населения в страхование стоматологического здоровья и расширения доступности стоматологических услуг.

Стоматологическая помощь населению Германии отражает европейские достижения в сохранении и умножении стоматологического здоровья населения. В то же время, несмотря на очень высокий уровень социальной защиты здоровья населения, включая стоматологическую помощь, в стране отсутствует государственная программа профилактики основных стоматологических заболеваний. В частности, проблема распространенности кариеса сохраняется для детей, относящихся к социально-демографическим группам с низким социальным статусом. В настоящее время в ФРГ приостановлено функционирование системы централизованного фторирования воды, хотя Германия первой из европейских стран стала осуществлять данное мероприятие на государственном уровне. В частности в стране фторирование воды производилось с 1952 года.

В последние десятилетия основной упор в профилактике кариеса делается на распределение среди населения фторсодержащих таблеток, местное применение фторида, гигиену рта и рациональное питание (Костлан Я., 1982). Несмотря на это в результате специальных исследований выявлено, что 18% населения ФРГ не покупали зубных щеток в течение трех лет. По эпидемиологическим оценкам показатель распространенности кариеса среди 3-летних детей варьировал от 43% до 89%, а среди 5-летних - от 72% до 93%. В 1978 г. КПУ у 15-24 летних составлял 14,5; у 45-54 летних - 19,5. Однако внедрение фторсодержащих паст, начиная с 1973 года, обеспечило достоверное снижение заболеваемости кариесом. В настоящее время более 90% всех паст, применяемых в ФРГ, составляют фторсодержащие пасты.

Следует отметить, что на территории бывшей ГДР (Восточные земли ФРГ) внедрение программ профилактики в свое время обеспечило стабилизацию показателей КПУ среди 13-14 летних детей на уровня 4,0-5,0 в зависимости от регионов, то есть эффект профилактики кариеса был выше, чем в Западных землях. Существенное значение придавалось привлечению частнопрактикующих врачей-стоматологов к санитарно-просветительной работе, назначению фторидов, наложению силантов у детей 6-19 лет. Особое значение в ФРГ придавалось развитию профилактических мероприятий среди групп населения с высокой степенью риска по кариесу. По оценкам эффективности лечения кариеса отмечается, что средний показатель сохранности композитных пломб составляет всего 43,5 месяца, а амальгамы до 60 месяцев, несмотря на высокие требования новых технологий и признанного «педантизма» немецких стоматологов.

Тем не менее, в других странах Западной Европы, имеющих государственные программы первичной профилактики кариеса, отмечалось сокращение показателя интенсивности кариеса у детей 12-15 лет на 30-50% в течение двух последних десятилетий. Поэтому не случайно в Германии планировалось увеличение показателя обеспеченности стоматологами с 60 (1985 г.) до 85-92 (2000 г.) на 100 000 населения, в то время как в других странах Западной Европы, где государственные программы первичной профилактики эффективно функционировали в течение последних десятилетий ХХ века, была определена стратегия снижения этого показателя.

В России в течение «перестройки по Горбачеву» и социально-экономических реформ последних десятилетий стоматологическая помощь населению и её ресурсная база планировались спонтанно, без учета региональных особенностей. Были свернуты профилактические программы по всем направлениям, что вылилось в значительный рост стоматологической патологии у детей и лиц молодых возрастов. Только в последние годы появились определенные надежды на стратегическое планирование в разделе «социальной стоматологии», основной целью которой является организация профилактики кариеса у детей и обеспечения пенсионеров и ветеранов зубными протезами.

Кроме того, значительные надежды сегодня связываются с введением с 2007 года в России специальности врача-стоматолога общей практики, который и станет проводником идеологии профилактической стоматологии.