8.3. Системный подход к управлению стоматологическим учреждением в новых экономических условиях

В условиях рыночной экономики в деятельности стоматологической организации, как коммерческой, так и некоммерческой, необходимо определить перспективы ее деятельности исходя из целей получения максимального экономического эффекта ее функционирования. Таким образом, в реальных условиях важное значение приобретает реализация задачи подготовки персонала к работе в рыночных условиях, в условиях многоканального финансирования, в условиях повсеместного ресурсосбережения и формирования идеологии: «Достигнуть максимальных результатов деятельности при минимальных затратах».

При таком подходе к управлению стоматологической поликлиникой необходимо формирование команды единомышленников, новых подходов к управлению подчиненными, развития у них инициативы, нестандартного мышления, ответственности за результаты своего труда.

Планирование, организация, мотивация и контроль представляют собой основные инструменты менеджмента, обеспечивающие процесс координации деятельности подразделений разных уровней для достижения общих целей всей организации. Менеджмент характерен как гибкий динамичный процесс, постоянно корректирующийся хозяйственной ситуацией. Менеджмент сегодня представляет органическое единство маркетинга и инновации.

Первую же скрипку в современном менеджменте играет менеджмент финансовый. В финансовом менеджменте работа с человеческими ресурсами имеет два аспекта: каждый менеджер, даже линейный менеджер - заведующий отделением стоматологического учреждения, призван быть высококлассным специалистом в области финансов. Это необходимо хотя бы потому, что каждое управленческое решение в условиях рынка оценивается по соотношению «затраты - прибыль», т. е. любая хозяйственная акция должна приносить стоматологической организации прибыль не ниже среднего запланированного уровня. А чтобы этого добиться, надо очень хорошо разбираться в ключевых вопросах финансов. Это требует специальной финансовой подготовки менеджеров всех уровней, особенно - высших (главные врачи стоматологических поликлиник, руководители коммерческих стоматологических предприятий и организаций их заместители).

Кроме того, очень важно добиться, чтобы каждый сотрудник ЛПУ стоматологического профиля в той или иной степени грамотно мог разбираться в основных финансовых вопросах, поскольку многие управленческие решения принимаются теперь коллективно, и надо квалифицированно рассматривать проблемы бизнеса, «финансового облачения» любой хозяйственной акции. Наконец, учитывая возрастающую стоимость используемых в стоматологии ресурсов, крайне важно, чтобы любой работник ЛПУ, реализуя групповые задания, всегда в полной мере представлял, как это повлияет на финансовые результаты деятельности стоматологического учреждения и как это повлияет на его заработную плату и другие формы материального поощрения. Иными словами, если ЛПУ стоматологического профиля хочет преуспевать в условиях рынка, она должна добиться положения, когда любой сотрудник представлял бы, по крайней мере, основы управления финансами.

Современный менеджмент, выступает не только в качестве науки и практики управления, организации управления организацией, процесса принятия и реализации решений, сколько искусством управления людьми. Каждый человек, как известно, индивидуален. К каждому нужен особый, свой собственный подход, если менеджер хочет, чтобы данный работник раскрыл весь свой потенциал. Не будучи знатоком человеческой натуры, менеджер не сможет рассчитывать на успех. Практика убеждает, что результаты работы подчиненных во многом предопределяются характером отношений с руководителем.

Конечно, менеджер - это лицо, наделенное большими полномочиями. Он решает, что делать, как делать, кому делать и несет за это ответственность. Но вместе со своим статусом, своим положением в коллективе он должен приобрести авторитет, стать подлинным лидером. Для этого важно найти правильный стиль общения и руководства, под которым понимается привычная манера поведения менеджера в отношениях с подчиненными для оказания на них энергичного воздействия, побуждая их к активной деятельности. Каждый менеджер должен быть глубоко индивидуальной личностью и выработать свой собственный стиль руководства.

В условиях рынка авторитарный стиль исчерпывает свои возможности. Демократизм в управлении существенно повышает заинтересованность коллектива в конечном результате работы, мобилизует энергию людей, создает благоприятную психологическую атмосферу. Когда во главе коллектива стоит умный, тактичный человек, умеющий тонко разбираться в людях, доверять им, ценить их деловые и человеческие качества, то успех фирме обеспечен. Успех менеджера в решающей мере определяется тем, в какой степени он учитывает традиции коллектива, способность и готовность подчиненных к выполнению заданий, а также свой собственный потенциал, обусловленный уровнем образования, стажем работы, психологическими способностями и пр.

В задачи руководителя ЛПУ входят разработка концепции управления трудовым коллективом. Главная проблема в этой области состоит в его способности создать условия для реализации каждым работником своих потенциальных возможностей, возбуждения в людях энтузиазма, стремления выполнять поставленные перед ними задачи наилучшим образом. Ныне общепризнано, что успех в деятельности почти полностью предопределяется умением менеджера работать с коллегами, его личными качествами, способностью эффективно руководить людьми. Здесь особенно важны:

Организация труда коллектива базируется на способности менеджера четко распределять обязанности между работниками, определять и ставить конкретные задачи, отражать их количественными и качественными параметрами, определять время, нужное для практической реализации задания, обеспечить информационную базу и необходимые технические средства, конкретизировать последовательность выполнения заданий, исходя из их срочности и важности.

Умение работать с людьми в значительной мере зависит от личных качеств менеджера, от его способности выявлять индивидуальные особенности характера каждого сотрудника и осознания того факта, что конечный результат деятельности коллективе в значительной мере зависит от стиля общения руководителя и подчиненного. Важное значение имеет сила убеждения, уважительный тон беседы, обстановка, в которой происходит деловой разговор, учет индивидуальных особенностей собеседника.

В стиле общения руководителя с подчиненными возможны разные варианты. В одних случаях подчиненному даются директивные указания, которые затем подробно разъясняются. В других - предоставляются широкие возможности в принятии решений, в появлении инициативы с последующим жестким контролем над исполнением. Выбор конкретного стиля поведения зависит от степени компетентности и заинтересованности сотрудника в повышении результатов своего труда, преуспевании деятельности организации. Если сотрудник некомпетентный и не заинтересован в результатахсвоего труда, менеджеру рекомендуется применять директивно-побудительный тип поведения. Но если работник некомпетентен, но заинтересован в результатах труда (например, молодой врач-стоматолог), ему должно оказываться постоянное внимание и уважительный стиль общения. Для специалиста высокой квалификации, незаинтересованного в собственном преуспевании и фирмы в целом, необходимо создание системы стимулов. Наконец, если работник обладает необходимыми специальными знаниями и стремится добиться наилучших результатов, ему следует предоставить широкие возможности для творчества в труде.

Способность найти и применить средства воздействия на коллектив, каждого работника в целях возникновения энтузиазма, потребности трудиться эффективно - наиболее ответственная и сложная задача менеджера. Здесь особое значение приобретает его желание акцентировать внимание на результатах, достигнутых каждым сотрудником - врачом, медицинской сестрой и т. п., способность проявить заботу, выразить благодарность за достигнутый результат, обеспечить материальные и моральные стимулы к труду. В отечественных муниципальных ЛПУ стоматологического профиля материальные стимулы пока еще далеки от совершенства, поскольку основой оплаты труда до сих пор является пресловутая единая тарифная сетка (ЕТС) в сочетании со сдельно-премиальной оплатой. В экономически развитых странах (таких как США) ситуация выглядит несколько по-другому.

Профессия стоматолога в США считается престижной и одной из самых высокооплачиваемых. В 2004 году на лечение и оздоровление зубов ушло 4.5% всех медицинских расходов жителей США, а оборот этого рынка достиг $34.8 млрд. По данным Министерства труда США стоматологи занимают седьмое место по уровню заработка. Их опережают только другие представители «медицинского цеха» - хирурги, гинекологи, анестезиологи, специалисты по внутренним болезням, педиатры и психиатры. Зарплаты стоматологов больше, чем у управляющих крупных компаний и юристов.

Заработная плата стоматологов значительно различается по штатам. Так, например, в столице США - Вашингтоне - среднестатистическая зарплата зубного врача составляет $120,5 тыс. в год. В Нью-Йорке данный показатель составляет $132,3 тыс., в Лос-Анджелесе - $127,6 тыс., в Сан-Франциско - $133,4 тыс., в Чикаго - $123,2 тыс., в Бостоне - $124,8 тыс. В американской «глубинке» заработки зубных врачей могут быть несколько меньше. Так, например, в городе Канзас-Сити (штат Миссури) она составляет почти $114.2 тыс. в год, а в городе Лексингтоне (штат Кентукки) - $109,3 тыс. О таких доходах российские стоматологи пока только мечтают. Тем не менее, доходы владельцев частных стоматологических кабинетов в 2007-2008 гг. даже в условиях Дальнего Востока России неуклонно растут, что делает эту профессию весьма перспективной.

Однако, если большинство выпускников стоматологических школ США получив звание доктора стоматологической хирургии (DDS) или звание доктора зубоврачебной медицины, что является эквивалентом первого, приобретают свой собственный офис, стоматологическое оборудование сразу после окончания школы и начинают заниматься частной практикой, то большинство выпускников стоматологических факультетов дальневосточного региона планируют работать в государственной стоматологии. И тем не менее, ситуация в регионе меняется, поскольку ежегодно число частных стоматологических учреждений стабильно увеличивается.

В США большинство стоматологов работают в одиночку, имеют свой собственный бизнес и нанимают немногочисленный персонал. Некоторые имеют партнеров, и лишь немногие (как правило, по семейным обстоятельствам) работают ассистентами у других дантистов. По данным Американской ассоциации дантистов (ADA) около 80% дантистов, занятых в частной практике, оформили свой бизнес как единоличное владение, 13% офисов представлены как партнерства. По данным Министерства финансов США, в 2003 году в стране было зарегистрировано 17,6 млн. малых бизнес-организаций (в это число не включены фермерские хозяйства). В 2003 году из всех американских фирм в секторе малого бизнеса прибыльными были 74,9%. Малые компании, оказывающие стоматологические услуги, заняли второе место по прибыльности и доходности (они уступили только окулистам) - 91,8% зубоврачебных кабинетов являлись прибыльными.

Во многих отечественных стоматологических учреждениях в последнее время наблюдаются положительные тенденции в менеджменте - деятельность их трансформируется применительно к изменениям внешней среды. Все более характерной становится адекватная реакция на изменение конъюнктуры рынка, осваиваются новые направления и инструменты ведения дела в рыночных условиях. В большинстве стоматологических предприятий неуклонно улучшаются стиль и приемы управления, внедряются более совершенные методы работы с персоналом, повышается уровень кадровой политики. Вместе с тем практика выдвигает ряд серьезных проблем в данной области. В большинстве наших стоматологических поликлиник у работников отсутствует фундаментальная мотивация для эффективной деятельности, они не принимают на себя всю полноту ответственности за принятие и реализацию управленческих решений, не отождествляют себя с организацией, не понимают объективную необходимость достижения единства личных интересов и интересов ЛПУ.

Многим врачам-стоматологам и зубным техникам не хватает профессиональных знаний и желания их постоянно расширять. Они не способны всесторонне оценивать последствия принимаемых решений, не в состоянии адекватно реагировать на меняющиеся обстоятельства. Немало специалистов ориентируется больше на практику других стоматологических учреждений, нежели на самостоятельный анализ ситуации на рынке стоматологических услуг. Это способно принести огромный ущерб из-за характерных для России быстрых изменений макроэкономической среды.

В организации работы ЛПУ стоматологического профиля также имеется много пробелов, например, нет налаженного взаимодействия между подразделениями. Связи между отделениями осуществляются, как правило, через руководство ЛПУ. Работники, не имеющие постоянной интеллектуальной и информационной помощи коллег из других подразделений, сознают себя только представителем коллектива отдельного звена, а не частицей корпорации в целом. Из-за этого в их работе отражаются узкие интересы коллектива подразделения, а отнюдь не стратегические интересы учреждения в целом. Из-за сложившегося положения руководителям приходится всю основную работу, особенно в стратегическом плане, брать на себя, сосредоточиваться на организации, координации и контроле, вместо того, чтобы больше уделять внимания анализу, прогнозированию, планированию, стимулированию труда.

В рыночных условиях в стоматологическом учреждении важным участком деятельности менеджера, определяющим возможности достижения стратегического успеха, является создание и функционирование эластичных, самонастраивающихся структур, которые обычно именуются командой. Речь идет не просто о группе профессионалов. Команда - это тщательно сформированный, хорошо управляемый, самоорганизующийся коллектив, быстро и эффективно реагирующий на любые изменения рыночной ситуации, решающий все задачи как единое целое. Строго говоря, весь коллектив должен быть командой, самостоятельно решающей текущие проблемы. В этом случае менеджер имеет больше времени для решения стратегических задач.

Создание команды - дело сложное и кропотливое. При ее формировании в полной мере должны быть учтены несколько требований.

Каждый участник команды обязан во всей полноте осознавать цель, поставленную перед коллективом. Оптимально, когда в формировании и уточнении цели участвует вся команда.

Команда функционирует как единый организм, причем ответственность за результаты также носит коллективный, а не индивидуальный характер.

Любой участник команды должен постоянно совершенствовать свою квалификацию, чтобы обладать универсальными, энциклопедическими в своей сфере знаниями, трудовыми навыками. Это позволяет эффективно и творчески работать в пределах закрепленного за ним участка работы и на месте любого другого члена команды. Он должен быть способен в любое время «подставить плечо» нуждающемуся в этом члену коллектива, постоянно взаимодействовать с другими его представителями. В то же время команда не может диктовать состоящим в ней партнерам свою волю - каждый сохраняет собственную самостоятельность.

Все члены команды имеют равные права в ее работе, планируют свою личную трудовую деятельность и деятельность всего коллектива, участвуют в формировании плана работы каждого члена команды.

Как в любом коллективе обязанности каждого участника команды уточняются, но достаточно гибко. В процессе выполнения плановых заданий распределение функций, как правило, постоянно изменяется.

Подбор участников командного коллектива осуществляется, в первую очередь, по психологической совместимости.

Управление командой осуществляется коллективно. За руководителем закрепляются функции координации и представления ее интересов во внешней сфере.

В последнее время в России особое значение приобрели следующие социально-психологические аспекты менеджмента:

Вместе с тем нельзя считать, что основное в совершенствовании руководства персоналом уже делается. Многого можно добиться за счет:

Сегодня в современной стоматологии вполне отчетливо наблюдается смещение акцентов от увеличения доступности услуг для широких слоев населения к рентабельности оказания стоматологической помощи за счет использования рыночных механизмов, создания частных стоматологических организаций и хозрасчетных стоматологических подразделений в муниципальных и региональных ЛПУ.

Финансирование предоставляемых услуг - одна из разновидностей возмещения затрат по нормативам в зависимости от их объема и стоимости. При этом важно, чтобы их предоставление финансировалось не от предполагаемого (планового) объема работ, а за фактически выполненную работу: оплата посещений и консультаций, комплексных обследований, пломбирования кариозных полостей и каналов, восстановления разрушенных коронок и т. д., то есть по законченным случаям лечения, конечным результатам работы.

Для компенсации затрат ЛПУ стоматологического профиля за выполненный объем работ и внедренных дорогостоящих технологий Минздрав РФ разрешил хозрасчетную деятельность государственным (региональным, муниципальным) стоматологическим учреждениям в рабочее время. Основная причина этого шага - значительная нехватка бюджетного финансирования ЛПУ. Предполагалось, что часть средств от хозрасчетной деятельности (по договоренности) используется стоматологическим учреждением. За счет этих средств: приобретаются оборудование и материалы для внедрения новых технологий на бюджетном приеме пациентов (при обычных ценах), производится ремонт помещений, закупаются лекарства и т. п.

Таким образом, хозрасчетная деятельность стоматологических учреждений использовалась, как для улучшения материального положения персонала ЛПУ, внедрения новых лечебно-диагностических технологий, так и для поддержания стабильного финансового состояния государственных ЛПУ в условиях дефицита финансирования из бюджетов и ОМС. При обоснованном определении долей участников хозрасчетной деятельности подобный подход оказывается приемлемым для всех сторон. Этим приказом было разрешено накопление имущества, приобретаемого на средства хозрасчетной деятельности, с проведением учета на отдельном балансе. Его реализация стимулирует процессы реконструкции, ремонта и переоснащения стоматологических учреждений.

Дальнейшее углубление реформ в стоматологии в начале XXI века потребует от науки об управлении здравоохранением разработки адекватных механизмов, реализующих основные направления формирования правовой и финансовой самостоятельности региональных и муниципальных ЛПУ стоматологического профиля, как некоммерческих организаций. Что же относительно коммерческих стоматологических организаций, то в их юридической основе заложен весь комплекс правовой и финансовой самостоятельности в конкретных рыночных условиях современной России.

В этом аспекте важным представляется реализация руководителями стоматологических клиник элементов функции маркетинга в деятельности, как некоммерческих, так и коммерческих стоматологических организаций. Изучение потребителей стоматологических услуг является одним из основных составных элементов аналитической функции маркетинга. Для того чтобы рассчитывать на успех при реализации услуг, следует выяснить психологию потребителей услуг и механизм удовлетворения потребностей в этих услугах. Также важным при изучении потребителей представляется анализ их статистических характеристик.

Утверждение, которое постоянно тиражируется «независимыми» средствами массовой информации регионального уровня, что населению России нечем платить стоматологам, мягко говоря, не соответствует действительности. Реально у трети населения региона нет денег на покупку товаров и услуг повседневного спроса, но зато есть, чем платить за водку, пиво и сигареты.

В журнале «Деньги» издательского дома «Коммерсант» еще в 2000 году была опубликована статья, в которой утверждалось, что выручка московских частных клиник составляет 550 миллионов долларов в год. Это утверждение, вызвало негативную реакцию руководителей стоматологических клиник, которые хотели бы иметь ответы на два очень важных вопроса: во-первых, «Сколько на самом деле тратят на стоматологическую помощь ежегодно жители России, в целом?» и, во-вторых, «Могли бы жители России тратить на стоматологическую помощь больше, чем тратят сегодня?».

Ответы на эти вопросы дали специалисты Консультационной группы «СТАРЛИНГ» В. Мельник и В. Ермолаев: «В 2000 году жители России истратили 600 миллионов долларов на стоматологическую помощь и 12 миллиардов долларов на водку, пиво и сигареты». Много это или мало? Если разделить эту сумму в долларах на численность населения России, то получится 4 доллара на душу населения, что-то около 112 руб. в год. Именно на такую сумму приобрел стоматологических услуг среднестатистический житель России в 2000 году.

Какой объем и качество стоматологических услуг может оказать жителю дальневосточной глубинки стоматолог за 100 рублей? Ответ находится на поверхности - большинство пациентов стоматологических ЛПУ региона тратят от 0,5 до 10 тыс. рублей в год на стоматологические услуги, но еще более значительная часть населения не тратит на восстановление утраченного стоматологического здоровья ни копейки. Но ведь распространенность и степень тяжести поражения кариесом зубов у населения региона запредельная. К сожалению, следует констатировать очевидный факт, что среднестатистический житель Дальнего Востока ведет себя так же, как и среднестатистический россиянин.

И, все-таки, есть ли деньги у дальневосточников для оплаты стоматологических услуг в большем объеме? Если на стоматологическую помощь каждый работающий житель региона тратит в среднем около 80 рублей в год, то на приобретение алкогольных напитков - около 1,12 тыс. рублей, а на сигареты - 0,67 тыс. рублей.

Таким образом, у значительной части потенциальных пациентов стоматологических ЛПУ есть деньги, но намерения по их тратам далеки от решения проблем утраченного стоматологического здоровья. Это печальный факт на фоне того, что объем продаж пива в России вырос за последние 6 лет в 3 раза, уровень затрат соотечественников на покупку лекарств уже давно превысил 3 млрд. долларов в год и продолжает расти, наводит на мысль о том, что собственно здоровье уже мало кого интересует. Напрашиваются интересные выводы, что если бы с помощью различных законодательных, социальных, медицинских и других механизмов удалось бы снизить расходы соотечественников на алкогольные напитки и курение только на 5% в денежном выражении, то это равнялось бы стоимости сегодняшних затрат на стоматологическую помощь - около 600 млн. долларов США.

В реальной ситуации большинство стоматологических учреждений региона расчитывает на достаточно обеспеченные слои населения и гибкую ценовую политику. Суть ее заключается в том, что цены на однородные стоматологические услуги значительно отличаются в различных ЛПУ региона, при этом различие порой достигает 30-40%. Разница цен обусловлена неоднородностью структуры пациентов и разным уровнем технологий оказания стоматологической помощи.

Изучение в течение последних трех лет работы одной из стоматологических поликлиник г. Хабаровска показывает, что многие пациенты, обращающиеся за платными стоматологическими услугами, имеют высокий социальный и экономический статус. А, как известно, среди таких пациентов наиболее высока доля потребителей, которых принято относить к так называемым «новаторам» - людям, предпочитающим получать медицинские услуги, основанные на современных, «модных» и, естественно, дорогостоящих технологиях. Следовательно, при поиске механизмов эффективного менеджмента, руководители этого ЛПУ учитывали данную особенность пациентов, как в организации деятельности поликлиники, так и при проведении мероприятий по стимулированию сбыта стоматологических услуг. Параллельно выполнялся еще ряд задач.

В частности, задача изучения конкурентов заключалась в получении информации, необходимой для обеспечения конкурентного преимущества на рынке стоматологических услуг в краевом центре. Следует отметить, что многоукладность экономики отечественного здравоохранения, неудовлетворенная потребность населения в стоматологической помощи обусловили довольно сложную структуру сети стоматологических учреждений региона.

Изучение рынка стоматологических услуг и их свойств позволило рассмотреть присущие последним четыре основных свойства: неосязаемость, неотделимость от источника, непостоянство качества и несохраняемость. Поскольку стоматологические услуги в своей основе неосязаемы, т. е. пациент не знает заранее результатов своего обращения за стоматологической помощью и вынужден «верить на слово», менеджеры, оценивающие рынок пришли к выводу, что для повышения эффективности деятельности поликлиники следует повысить осязаемость предоставляемых клиентам услуг и преодолеть определенную степень недоверия у части потенциальных пациентов (клиентов).

С целью повышения осязаемости предоставляемых услуг в некоторых стоматологических учреждениях региона пациентам представляют подробную информацию об услугах в виде демонстрации наборов фотографий, изготовленных стоматологический конструкций и других результатов лечения различной стоматологической патологии. Для повышения степени доверия проводились профилактические осмотры у лиц, ранее лечившихся в этой поликлинике, кроме того, каждый желающий мог ознакомиться с книгой отзывов и записями клиентов, успешно закончивших лечение и протезирование.

Услуги невозможно хранить, т. е. одним из их свойств является несохраняемость. В условиях непостоянства спроса в течение года (сезонные колебания), недели и дня несохраняемость услуги является серьезной проблемой организации оказания помощи. Именно поэтому важным элементом деятельности любого ЛПУ стоматологического профиля является правильная организация приема пациентов. Особую актуальность этот элемент приобретает в деятельности коммерческой стоматологической организации. Последние в отличие от муниципальных стоматологических поликлиник, как известно, не имеют прикрепленного населения, поэтому организация приема должна быть поставлена таким образом, чтобы время ожидания пациентом приема максимально устраивало бы его, т. е. было сравнительно небольшим. В противном случае пациент будет просто потерян для ЛПУ, поскольку он может обратиться к другим производителям стоматологических услуг. С другой стороны, в целях снижения издержек время простоя стоматологического оборудования и медицинского персонала также должно быть минимальным. Следует найти оптимальное сочетание указанных временных промежутков -в этом и состоит задача правильной организации приема пациентов.

В эффективно работающих амбулаторных учреждениях краевого центра, оказывающих стоматологическую помощь в плановом порядке, пациент, как правило, очно или по телефону записывается на консультативный прием. Его продолжительность должна быть фиксирована во временном плане в пределах 15-25 минут. Опыт использования современных технологий диагностики и лечения в терапевтической стоматологии не требует большой длительности, поэтому продолжительность приема определена по максимально возможному уровню. Анализ обращений за консультативной помощью в региональную стоматологическую поликлинику позывает, что в течение рабочего дня в среднем записываются на консультацию 4,15 ± 0,45 пациентов. Эта величина изменяется в зависимости от дня недели.

С понедельника до среды число записавшихся на консультацию пациентов растет, достигнув своего максимума в среду (табл. 8.1). Так, в понедельник среднее количество записанных составляет 5, 24 ± 0,93 человек, а в среду - 6,24 ± 0,43. Со среды по пятницу эта величина плавно снижается, а в субботние дни характеризуется резким (до 0,85 ± 0,12) падением количества записавшихся на консультативный осмотр. Надо отметить, что среднее количество записавшихся в среду и четверг достоверно (t > 2) отличается от числа обращающихся в субботу. К сожалению, не все записавшиеся на консультативный прием приходят в назначенное время, их число составляет в среднем от 12,3% до 17,5% от числа обратившихся.

Таблица 8.1. Среднее количество записавшихся на консультативньй прием в различные дни недели в стоматологической поликлинике № 2

Данные анализа консультативной работы убедительно свидетельствуют о том, что число планируемых нами консультативных приемов значительно превышает как количество записавшихся на консультацию, так и количество явившихся на нее, поэтому в последний год работа организована так, что при желании пациент может получить консультацию в день обращения.

На консультативном приеме или непосредственно после него пациенту сообщается вероятный план лечения, необходимый объем помощи, величина оплаты (если он не имеет страховки ОМС и ДМС) и согласуется дата лечебного приема или постановка на очередь в рамках листа ожидания (при наличии полиса ОМС). Абсолютное большинство проконсультированных пациентов (более 99%) нуждается в лечении зубов, слизистой оболочки рта, протезировании и т. п.

Однако не всех пациентов устраивает сроки ожидания, величина оплаты или график приема. Согласно полученным данным, только 82,3% от числа проконсультированных соглашаются продолжить лечение и записываются на лечебный прием. Ежедневно записываются на лечение в среднем 5,04 пациентов, включая повторно записывающихся на лечение. Без последних - около 3 (2,96) пациентов каждый день записываются на лечебный прием. Среднее количество впервые записавшихся на лечебный прием на различные дни недели представлено в таблице 8.2. Поскольку в таблице указаны дни недели, когда больной консультировался, становится понятным, почему среднее количество впервые записавшихся повторяет динамику/количества пришедших на консультацию. Выходные и понедельник характеризуются низким уровнем записавшихся на первый лечебный прием, остальные дни - более высоким.

Таблица 8.2. Среднее количество записавшихся на лечебный прием в различные дни недели в региональной стоматологической поликлинике

Всего около 68% из числа впервые записавшихся на лечебный прием приходят на лечение. Остальные по различным причинам не являются в назначенное время.

Ежедневно приступают к лечению 3,87 человека из числа впервые записавшихся. В среднем от момента консультативного осмотра больной ожидает начала лечения около двух дней (2,08 ± 0,33). Наиболее длительные сроки ожидания (более 4 дней) отмечены у больных, консультировавшихся в середине недели, наименьшие (менее 2 дней) - у осмотренных в субботу.

Длительность ожидания начала лечения среди больных, записавшихся в различные дни, плавно повышалась с начала до середины недели, а затем так же убывала. Анализ мнений пациентов о наиболее удобных днях начала лечения, проводимый нами периодически в течение двух последних лет показывает, что середина недели (среда) и конец недели (пятница) являются самыми популярными для начала лечения. Именно среди начавших лечение в эти дни наблюдаются наибольшие сроки ожидания начала лечения после консультативного осмотра. Наименьшие сроки отмечены у больных, приступивших к лечению в субботу. Следует помнить, что далеко не всегда лечение пациента осуществляется за 1 и даже 2 посещения. В среднем пациент в поликлинике выполняет около 3 (3,85 ± 0,75) посещений с целью лечения.

Заканчивая ретроспективный анализ поступления стоматологических больных на консультацию и лечение в региональную стоматологическую поликлинику, следует подчеркнуть, что только аналитические подходы к определению графика работы врачей и соотношения числа консультативных и лечебных приемов позволяют избежать перегибов в сторону или необоснованного простоя персонала и оборудования, или к потере пациентов вследствие длительного ожидания консультации или начала лечения.

Оптимальная ценовая политика. Использование системной ценовой политики направлено на определение такого их уровня, который обеспечивал бы получение наибольшей прибыли при наименьших затратах. Переход к рыночным отношениям резко изменил социально-экономическую ситуацию в региональной стоматологии. На рынке стоматологических товаров появились самые разнообразные стоматологические услуги и изделия, специалисты получили возможность использовать современные материалы, оборудование, инструменты. Материальные возможности стоматологов и ЛПУ возросли. Стоматологическая общественность пришла к пониманию того, что, недопустимо зная о новых технологических возможностях, оставаться в рамках прежних представлений.

В борьбе за место на рынке стоматологических услуг значение правильного установления цен переоценить трудно. Руководствуясь экономическими законами и результатами анализа конкретного рынка, вы, безусловно, выберете оптимальную стратегию ценообразования. Психологические особенности в восприятии цен вашего ЛПУ будут во многом зависеть от подготовленности пациентов к платным медицинским (стоматологическим) услугам. Если подобные услуги уже существуют и первая волна протеста прошла, то последующей будет обычная реакция сравнения. Пациент будет сравнивать не только цены за услугу, но и внешний вид помещения, персонала, сервисность оказания услуги. Повлияет на поток пациентов удобство транспортных связей, стоимость дороги и, конечно, популярность вашего стоматологического учреждения. При небольшой разнице в цене выберут более разрекламированное ЛПУ, при значительной разнице большая часть уйдет в учреждение с более доступными ценами.

Назначая заведомо высокую цену на услуги, вы определяете очень конкретный круг пациентов, на которых можете рассчитывать. При этом кроме громкой рекламы, вы обязаны предоставить безупречное помещение, аппаратуру именитых фирм, которые на слуху и у обывателей, и, что достаточно сложно, тщательно отобранный и прекрасно обученный персонал. Особенности высоких цен на стоматологические услуги в огромной степени оказываются зависимыми именно от сервиса. А сервис, в значительной мере зависит от оптимально подобранного персонала и его мотиваций.

В конце XIX века Фредерик Уинслоу Тейлор - основатель школы научного управления сформировал идеи отбора персонала, планирования составления графиков работ, использования человеческого фактора в производстве. Он полагал, что менеджмент как форма организации управления производством должен быть более результативным и активным в совершенствовании методов работы. Тейлор и его коллеги были первыми, кто систематически стремился к поиску оптимальных путей производства, поставив во главу угла работу с персоналом. Тейлор установил различия между менеджментом (осуществляющим планирование, организацию, управление персоналом, руководство и контроль) и трудом. Он полагал, что менеджмент должен гарантировать большие возможности для содействия работникам в выборе работы, повышающей уровень их способностей, обеспечения эффективного обучения передовым методам работы и инструментами, создания материальных стимулов для совершения результатов труда и пр. Проблема мотиваций персонала и сегодня остается очень важной и не всегда решаемой. В конечном счете, для большинства руководителей стоматологических ЛПУ эта проблема окажется сложнее, чем кажется на первый взгляд. Дело в том, что большинство молодых руководителей негосударственных ЛПУ стоматологического профиля почему-то уверены, что если платить персоналу высокую зарплату, то медсестры будут улыбчивы и услужливы, а врачи перестанут торопиться и молчать, а начнут заботливо расспрашивать и подробно комментировать план лечения или обследования. Это иллюзия. Наряду с экономическими законами работают законы личностных особенностей. И с ними приходится считаться именно как с законами, а не с временным недоразумением, которое зависит от стоимости. Для работы с «дорогими» пациентами надо проводить психологический отбор персонала.

При предъявлении цен на услуги необходимо учитывать заранее отрицательный настрой на них, хоть и в разной степени. Цены должны быть указаны от минимальной до максимальной с указаниями на возможные скидки и льготы, возможные варианты оплаты. Окончательный счет не должен превышать тот, который предполагался до оказания услуги. Приступая к лечению, пациент должен определенно знать, какая сумма с него потребуется, и не подвергаться неприятным сюрпризам. Опрос пациентов обнаруживает необходимость предъявления, как окончательной суммы, так и подробного отчета, что в нее входит, Даже если человек далек от медицины и не будет вникать в подробности, его интересует конечная цифра, возможность контроля его успокаивает. Конфликт возникает на почве неполной информации и возникновении дополнительных доплат, к которым пациент не готов и морально и, возможно, финансово.

Например, стоматологическая операция оценивается в определенную сумму, которая фигурирует в прейскуранте и с которой пациент согласен, а при завершении комплекса услуг выясняется, что наркоз, шовный материал, одноразовые инструменты и т. д. не входят в названную сумму и их надо дополнительно оплачивать. Во избежание подобных конфликтов и сохраняя репутацию учреждения, что весьма значимо в конкурентных условиях, необходимо продуманно подходить к полноте информации для пациента. Необходимо учитывать специфику восприятия информации людьми, далекими от медицины. В вышеназванном примере для пациента понятие «операция» включает весь процесс, который происходит за дверью операционной, а для стоматолога он сужается до определенных конкретных манипуляций, за каждую из которых надо платить.

По всей вероятности постоянное повышение цен неизбежно. Но в большей своей части за стоматологическими услугами пациенты обращаются разово, редко, поэтому характер повышения цен, плавный или скачкообразный, не особенно важен. Значимым будет только соотношение цен с конкурентами и ваше обоснование более высоких или низких цен в связи с основной стратегией ЛПУ.

Существует большая разница в понимании сервиса в стоматологической услуге в зависимости от особенностей рынка медицинских услуг. В ситуации большого выбора приходится учитывать, что в первую очередь именно сервисные услуги говорят пациенту о том, что он хозяин положения. В ситуации оказания эксклюзивных услуг, услуг именитого врача-стоматолога или использования уникальной аппаратуры оплата может производиться и без оказания повышенного внимания к персоне пациента, но при подаче информации это обязательно должно оговариваться. Иначе возникает ситуация не сбывшегося ожидания, что неизбежно влечет за собой неудовлетворенность пациента.

Целесообразно конкретно обозначить, что входит в понятие сервисных услуг, что учреждение подразумевает под этим понятием. По крайней мере, это должна быть хотя бы вежливость, столь значимая в учреждении, берущем деньги с пациентов. Конечно, кофе и свежая газета будут входить в понятие «сервисности», так же, как и сопровождение больного при обследовании во избежание очередей и недоразумений, если у вас смешанные формы обслуживания. Но есть смысл оценить подобную работу отдельно и предоставлять ее тогда, когда она востребована. При предоставлении же уникальных услуг, о которых говорилось выше, есть смысл включать «сервисность» в цену, так как пациент уже готов к необычному визиту и будет рассчитывать на высокий класс обслуживания на протяженности всего посещения.

При существовании выбора платных и бесплатных услуг на платные пойдет тот поток пациентов, которые могут себе позволить определенный уровень обслуживания. Из них можно сформировать постоянный поток потребителей, если их ожидания не будут обмануты и в результате они посчитают свои затраты оправданными. Для закрепления такого контингента необходима система льгот и скидок, которые работают больше психологически, чем экономически. За редким исключением, люди не любят лечиться и все равно будут обращаться только по мере необходимости, а сознание, что они пользуются привилегиями, улучшает и настроение и самочувствие.

Порог чувствительности к изменениям цены будет зависеть от уровня материального положения пациента. К сожалению, не удается раз и навсегда выяснить, лучше будет восприниматься фиксированная цифра или процент от стоимости в виде скидок. Так как в зависимости от личностных особенностей человека он будет склонен или к постоянству или к вариабельности. Можно опереться на статистику в психологии, которая утверждает, что большая часть населения относится к консерваторам и не склонна к экспериментам, но платные услуги в стоматологии - это пока еще нечто новое в российском обществе, так что нет гарантий, что в вашу клинику обратится именно то большинство.

Большую роль в деятельности стоматологического ЛПУ играет рациональная организация материально-технического снабжения. Она оказывает существенное влияние на накладные расходы и тем самым на себестоимость услуги. Хорошо известно, что избыточные запасы расходных материалов и оборудования могут резко понизить скорость оборота капитала, ухудшить финансовое положение и конкурентные позиции ЛПУ.

Из всего многообразия возможностей снижения издержек в региональной стоматологической поликлинике упор делается на отбор наиболее выгодных предложений по приобретению расходных материалов при жестких требованиях к их номенклатуре и спецификации и формировании эффективного контроля за их расходом. Опыт работы свидетельствует, что самым оптимальным сроком планирования приобретения материалов является квартал. Этот срок достаточен для формирования таких объемов закупок, которые позволяют рассчитывать на скидки.

Известно, что цены на расходные материалы ниже у производителей, однако фирмы-производители не заинтересованы в прямых поставках стоматологическим медицинским учреждениям в силу сравнительно небольших объемов закупок. Производители предпочитают продавать оптом предприятиям, владеющим магазинами/складами по продаже расходных материалов в розницу. Объемы выручки ЛПУ, его контакты и высокая репутация позволяют приобретать материалы напрямую, что существенно снижает величину издержек. В случае отсутствия какой-либо конкретной позиции в номенклатурном перечне поставщиков необходимый материал приобретается у дилеров.

Практически по каждой группе расходных материалов у региональных стоматологических поликлиник сформировались постоянные поставщики, объемы закупок у которых превышает 2/3 всех расходных материалов. Средний срок от размещения заказа у поставщика до поступления заказа составляет, по имеющемуся опыту, около 1,5 месяцев, однако зачастую он колеблется от 1 до 4 месяцев.

Другая особенность работы заключается в том, что одним из важнейших принципов инвестиционной деятельности государственного и муниципального сектора отрасли здравоохранения региона является интенсификация инвестиционной деятельности с увеличением доли капитальных вложений на реконструкцию и техническое перевооружение ЛПУ стоматологического профиля и соответственно снижением доли затрат на новое строительство.

В отличие от государственных стоматологических ЛПУ, воспроизводственная структура частных стоматологических учреждений в течение определенного времени будет характеризоваться наличием значительного удельного веса капитальных вложений на расширение производственных площадей, следовательно и в этой ситуации потребуется достаточно высокий уровень финансового менеджмента. Но в основе стратегии воспроизводства основных фондов все равно лежит стремление совершенствовать технологический процесс с целью обеспечения высокого уровня доступности и качества стоматологических услуг для потребителя.

Определяющим моментом во взаимоотношениях между пациентом и врачом-стоматологом является персональная, а не коллективная (а значит обезличенная) ответс

твенность. Конечно в случаях, когда врач стоматолог общей практики исчерпывает свои диагностические и лечебные возможности, то потребуются услуги «узкого» специалиста, следовательно эти случаи должны быть четко регламентированы и управляемы. Принцип этапности организации медицинской помощи всегда был нашим преимуществом. Благодаря многоуровневой сети медицинских организаций с акцентом на первичное звено нам длительное время удавалось решать многие проблемы даже при низком уровне финансирования отрасли.

В последние годы это преимущество оказалось утраченным, следовательно отечественной стоматологии следует внести поправки в систему управления отраслью и повернуть ситуацию как, например в Англии, где сегодня шутят: «Раньше врачи общей практики присылали рождественские открытки узким специалистам, а сейчас наоборот». Врач общей практики в этой стране сегодня определяет стратегию диагностики и лечения, а так же распоряжается частью средств здравоохранения и чувствует себя очень комфортно. Для этого требуется ясно оформленная государственная стратегия первоочередного развития первичного звена в стоматологии ее последовательное осуществление с акцентом на формирование новой мотивации врачей-стоматологов общей практики.

1. Дайте определение менеджменту.
2. Дайте характеристику субъекту и объекту управления.
3. Укажите тенденции, характерные для развития менеджмента в стоматологии.
4. Сформулируйте общие принципы управления ЛПУ стоматологического профиля в условиях рынка.
5. Что лежит в основе планирования стоматологического ЛПУ в условиях рынка?
6. С чем связана объективная необходимость использования экономических методов управления стоматологического учреждения?
7. Структура бизнес-плана стоматологического учреждения.
8. Дайте характеристику затрат стоматологического учреждения.
9. В чем заключается рыночная природа деятельности руководителя стоматологического ЛПУ.
10. Как формируется оптимальная ценовая политика?