Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 1.1. ЭТИОЛОГИЯ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / 1.1. ЭТИОЛОГИЯ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3416; прочтений - 5047
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



1.1. ЭТИОЛОГИЯ

На развитие и прогрессирование атеросклероза оказывают влияние многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска (ФР). В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения атеросклероза, его осложнений. Все ФР подразделяются на немодифицируемые (возраст старше 50-60 лет; мужской пол, отягощённая наследственность) и модифицируемые (дислипидемия, повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов, снижение концентрации антиатерогенных ЛВП, артериальная гипертензия (АГ), курение, ожирение, гипергликемия, сахарный диабет, гиподинамия, нерациональное питание). Концепция ФР атеросклероза имеет важное значение для понимания патогенеза и проведения профилактики заболевания. ФР способствуют возникновению и прогрессированию атеросклероза и ассоциируются с более высоким риском развития болезни. Уменьшение выраженности или ликвидация модифицируемых ФР сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений. В настоящее время доказано, что в состав наиболее значимых ФР атеросклероза входят: дислипидемия, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет.

Повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов (гиперлипидемии, ГЛП) являются главным фактором риска атеросклероза, ИМ, хронических форм ИБС, мозгового инсульта, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Концентрация в плазме крови общего холестерина (ХС) и его атерогенных фракций тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью от ИБС. Самый низкий уровень смертности от ИБС наблюдается при концентрации общего ХС менее 5,2 ммоль/л. При повышении его концентрации до 5,3-6,5 ммоль/л регистрируется рост смертности среди больных ИБС, которая резко увеличивается при достижении уровня общего ХС свыше 7,8 ммоль/л.

Содержание общего ХС ниже 5,2 ммоль/л считается оптимальным. Количество общего ХС 5,3-6,5 ммоль/л принято считать пограничным, 6,6-7,7 ммоль/л - повышенным, более 7,8 ммоль/л - высоким. В Европе высокий уровень общего ХС встречается у 25% взрослого населения. Для ЛНП оптимальный уровень составляет менее 3,4 ммоль/л, пограничный - 3,4-4 ммоль/л). За оптимальную концентрацию триглицеридов принимают его значения менее 1,7 ммоль/л.

Поэтому знание и изучение нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, определяющих прогноз жизни, трудоспособность, физическую активность людей пожилого возраста. В плазме крови есть три основных класса липидов: 1) холестерин (ХС) и его эфиры, 2) триглицериды (ТГ), 3) фосфолипиды (ФЛ). Наибольшее значение в атерогенезе имеют ХС и ТГ. Основной транспортной формой липидов являются липопротеины (ЛП), в которых ХС, ТГ, ФЛ связаны с белками-апопротеинами.

ЛП состоят из центральной части, содержащей нерастворимые в воде липиды, а также из оболочки, состоящей из апопротеинов, растворимых в воде неэстерифицированных ХС, ФЛ. Молекулы апопротеинов имеют неполярный гидрофобный участок, связанный с липидами, полярный гидрофильный участок, расположенный на поверхности ЛП и обращенный к окружающей липопротеин плазме крови. Гидрофильный участок апопротеина образует водорастворимые связи с молекулами воды. Такая структура ЛП определяет их свойство быть частично водо- и жирорастворимыми.

В зависимости от плотности и размеров частиц ЛП различают несколько классов:

1.Хиломикроны (ХМ) почти полностью (на 80-95%) состоят из ТГ. Они являются основной транспортной формой пищевых ТГ, перенося их из тонкого кишечника в скелетную мускулатуру, миокард, жировую ткань. В плазме крови ХМ расщепляются липопротеинлипазами до глицерина, свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Остатки ХМ захватываются гепатоцитами и быстро удаляются из крови.

2.Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) - это крупные ЛП, содержащие около 55% ТГ, 19% ХС, 8% белка (апопротеинов В-100, Е, С-I, С-II). Этот класс ЛП является главной транспортной формой эндогенных ТГ, синтезируемых в печени. В крови ЛОНП подвергаются воздействию липопротеинлипазы, происходит расщепление ТГ на глицерин, НЭЖК, которые используются миокардом, скелетной мускулатурой в качестве энергетического субстрата. Остатки ЛОНП превращаются в ЛП промежуточной плотности (ЛПП), которые удаляются печенью из крови. Небольшая часть трансформируются в ЛП низкой плотности (ЛНП) и удаляются из крови.

3.Липопротеины низкой плотности (ЛНП) являются основной транспортной формой ХС. Содержат около 6% ТГ, 50% ХС, 22% белка. Примерно 2/3 быстрообменивающегося пула ХС синтезируется в печени, 1/3 поступает с пищей. Ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза эндогенного ХС, является гидроксил метил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Дальнейший метаболизм ЛНП осуществляется следующим образом: происходит захват ЛНП специфическими рецепторами гепатоцитов, затем частицы поглощаются гепатоцитами, подвергаются гидролизу с образованием свободного ХС, белка, жирных кислот, утилизируемых клетками.

Количество внутриклеточного свободного ХС является важнейшим фактором, регулирующим скорость синтеза специфических ЛНП-рецепторов гепатоцитов, с помощью которых осуществляется захват частиц ЛНП. При снижении количества внутриклеточного ХС возрастает активность ГМГ-КоА-редуктазы, скорость синтеза эндогенного ХС. Одновременно увеличивается синтез ЛНП-рецепторов гепатоцита и активизируется захват, поглощение ЛНП из кровотока, внутриклеточный катаболизм. В результате содержание ХС в клетке восстанавливается. Наоборот, при высокой внутриклеточной концентрации свободного ХС замедляется синтез эндогенного ХС, ЛНП-рецепторов и уровень внутриклеточного ХС постепенно нормализуется. Описанный принцип обратной связи между внутриклеточной концентрацией ХС и скоростью метаболических процессов используется для лечения некоторых нарушений липидного обмена.

Второй путь катаболизма ЛНП - свободнорадикальное перекисное окисление ЛНП. Свободные радикалы, образующиеся в процессе обмена веществ, являются высокоактивными и нестабильными молекулами, которые легко окисляют ЛНП. Образуются модифицированные (окисленные) ЛНП, которые плохо распознаются В- и Е-рецепторами гепатоцитов и поэтому не участвуют в нормальном физиологическом пути катаболизма. Окисленные ЛП захватываются макрофагами, которые трансформируются в пенистые клетки, входящие в состав атеросклеротических бляшек.

Модифицированные ЛНП вызывают повреждение сосудистого эндотелия, запуская целый каскад патологических реакций со стороны сосудистой стенки. В норме процессы перекисного окисления липидов слабо выражены. Они существенно усиливаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, являясь одним из важных этиологических факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания. ЛНП относятся к наиболее атерогенной фракции ЛП. Увеличение общего содержания ЛНП, особенно модифицированных окисленных ЛП, ассоциируется с высоким риском возникновения атеросклероза и его осложнений.

4. Липопротеин (a), или ЛП (a), близок по своим физико-химическим свойствам к ЛНП, отличаясь от них наличием в оболочке апопротеина. Последний близок по своим свойствам к плазминогену и поэтому может конкурировать с плазминогеном за места связывания на фибрине, ингибировать фибринолитическую активность крови. ЛП (a) относятся к числу атерогенных ЛП: их повышенный уровень в крови почти всегда ассоциируется с развитием атеросклероза и ИБС, а также с высоким риском тромботических осложнений.

5. Липопротеины высокой плотности (ЛВП) - самые мелкие и плотные частицы ЛП. Они содержат всего 5% ТГ, 22% ХС и самое большое количество белка (40%) - апопротеинов А-I, А-II и С и относятся к ЛП, обладающим антиатерогенными свойствами. Последние определяются участием ЛВП в катаболизме всех остальных ЛП, поскольку с помощью ЛВП осуществляется обратный транспорт ХС из периферических органов, в том числе из артериальной стенки, с поверхности хиломикронов и ЛОНП, макрофагов и гладкомышечных клеток, в печень, где происходят его утилизация и превращение в желчь. Синтез “зрелых” частиц ЛВП как раз и осуществляется благодаря присоединению свободного ХС от других ЛП и периферических тканей к начальным формам ЛВП, имеющим форму дисков. Синтез полноценных сферических ЛВП происходит при обязательном участии ХМ, ЛОНП, ЛНП. ЛВП в процессе метаболизма ХМ, ЛОНП, ЛНП присоединяют к себе их апопротеины А и С, оказывающие влияние на активность многочисленных ферментных систем, участвующих в метаболизме липидов. Снижение содержания ЛВП, наряду с увеличением ЛНП, сопровождается значительным увеличением риска формирования атеросклероза. Факторами, способствующими снижению ЛПВП, являются: принадлежность к мужскому полу, ожирение, гипертриглицеридемия, высокое потребление углеводов, сахарный диабет, курение. Большое количество антиатерогенных ЛПВП связывают с принадлежностью к женскому полу, высоким уровнем эстрогенов, высокой физической активностью, снижением массы тела, умеренным потреблением алкоголя. Важность повышения АД (более 20%) в качестве ФР доказана в ряде эпидемиологических исследований экономически развитых стран. Выявлена тесная связь между уровнем диастолического АД и частотой развития ИБС и инсульта. Артериальная гипертензия оказывает существенное влияние на прогрессирование атеросклероза. Риск возникновения клинических проявлений атеросклероза у больных АГ примерно в 3-4 раза выше, чем у пациентов без повышения АД. Повышенное АД оказывает повреждающее действие на эндотелий артериальных сосудов, нарушается функция эндотелия, интима сосудов пропитывается липидами.

Степень риска, связанного с курением сигарет, сопоставима с риском гиперлипидемии, АГ. Вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний у курящих примерно в 2-3 раза выше, чем у некурящих. Значение курения как ФР выросло в связи с распространением этой вредной привычки у 40-50% населения. Курение ассоциируется с дисфункцией эндотелия, являющейся пусковым фактором атеросклероза. При курении увеличивается количество фибриногена, повышается адгезия тромбоцитов. Это приводит к снижению ЛВП, повышению тонуса сосудов. Прекращение курения приводит к снижению обострений ИБС на 50% в течение 1 года.

Ожирение относится к числу наиболее значимых, легко модифицируемых ФР. Является не только независимым ФР болезней сердечно-сосудистой системы (ССС), но и пусковым механизмом других факторов риска атеросклероза (АГ, гиперлипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета). Выявлена прямая зависимость между уровнем смертности от болезней ССС и массой тела (МТ). Анализ результатов Фремингемского исследования показал, что на протяжении 26 лет частота заболеваний ССС в целом, ИБС, ИМ, внезапной сердечной смерти возрастала в зависимости от величины избыточной МТ как у мужчин, так и у женщин. Даже у женщин, индекс массы тела (ИМТ) которых не выходил за пределы нормальных значений (меньше 25 кг/м2) и составил 23–25 кг/м2, риск возникновения ИБС на 50% выше, чем у пациенток с ИМТ ниже 21 кг/м2. При увеличении ИМТ до 25-29 кг/м2 относительный риск ИБС возрастал в 2 раза, а при ИМТ выше 29 кг/м2 - в 3 раза. В США больные с ИМТ более 30 кг/м2 ежегодно проводят в стационаре на 3 дня дольше, чем пациенты с ИМТ менее 23 кг/м2, что соответствует 70 миллионам “лишних” койко-дней в год.

Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний характерен не только для ожирения как такового, но и для самого процесса прибавки массы тела. Этот факт был убедительно продемонстрирован во Фремингемском исследовании, показавшем высокую степень корреляции величины прибавки массы тела после 25 лет с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Похудание уменьшало степень риска. Во всех современных эпидемиологических исследованиях, посвященных изучению ФР ИБС и атеросклероза, подчеркивается тесная связь, существующая между ожирением и такими ФР как АГ, ГЛП и сахарный диабет. Именно эта взаимосвязь, наряду с независимым влиянием ожирения как такового, играет главную роль в увеличении степени риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, страдающих избыточной массой тела.

Ожирению сопутствует ряд ГЛП, предрасполагающих к развитию ИБС, включая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ХС ЛВП, повышение уровня апопротеина В и мелких плотных частиц ЛНП. Ожирение существенно повышает риск возникновения сахарного диабета I и II типа. У женщин, прибавивших в весе после 18 лет всего 5–7,9 кг, риск возникновения сахарного диабета вдвое больше, чем у женщин со стабильной массой тела. У женщин с прибавкой массы тела 8 кг и более риск увеличивается в 3 раза. У пациентов среднего возраста, похудевших по разным причинам более чем на 5 кг, риск возникновения сахарного диабета уменьшается на 50%.

Ожирение закономерно сопровождается увеличением активности адипоцитов брюшной полости, которые секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в систему воротной вены, что подавляет поглощение инсулина печенью. В результате повышается концентрация инсулина в периферическом кровотоке и снижается чувствительность тканей к инсулину, развивается инсулинорезистентность. Высокие концентрации свободных жирных кислот повышают содержание ТГ в крови.

В последние годы много внимания уделяется изучению клинической картины и патогенеза так называемого “метаболического синдрома” (“синдрома Х”), который очень часто сочетается с ожирением. В основе этого синдрома лежат инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия и АГ. У лиц с метаболическим синдромом существенно повышен риск возникновения ИМ, внезапной смерти и сахарного диабета. В связи с этим N.M. Kaplan предложил называть сочетание таких ФР как ожирение, инсулинорезистентность, ГЛП и АГ “смертельным квартетом”. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия рассматриваются в настоящее время в качестве пусковых факторов, инициирующих целый ряд механизмов, приводящих в конечном счете к развитию на фоне ожирения ГЛП, АГ и ИБС. Ожирение сопровождается активацией РАС и САС, уменьшением секреторного ответа натрийуретического пептида, что оказывает влияние на патогенез атеросклероза, ИБС и АГ.

Сахарный диабет I и II типа сочетается со значительным увеличением заболеваемости атеросклерозом и тяжестью течения многих его клинических проявлений, при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2–4 раза у мужчин и в 3–7 раз у женщин. При сахарном диабете I типа дефицит инсулина приводит к снижению активности липопротеидлипаз и увеличению синтеза триглицеридов. Сахарный диабет II типа часто сочетается с гиперлипидемией IV типа и увеличением синтеза ЛОНП и ЛНП. Особенно неблагоприятным является сочетание нарушений углеводного обмена с некоторыми другими ФР: гипертриглицеридемией, АГ, курением и ожирением. По сути сахарный диабет II типа в большинстве случаев развивается в результате имеющейся у больного инсулинорезистентности, которая при сочетании с ожирением, АГ и гипертриглицеридемией ведет к возникновению метаболического синдрома.

Для сахарного диабета характерен процесс гликозилирования ЛП с образованием модифицированных форм ЛНП, ЛВП. Гликозилированные ЛНП отличаются меньшим сродством к специфическим В- и Е-рецепторам гепатоцитов, что способствует уменьшению скорости элиминации ЛП. Гликозилированные ЛНП вызывают повреждение эндотелия, активируют проникновение моноцитов в интиму артерий, трансформацию макрофагов в пенистые клетки, пролиферацию гладкомышечных клеток, способствуя развитию атеросклероза.

Имеется линейная зависимость между заболеваемостью атеросклерозом и возрастом. Чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и чаще встречаются тяжелые клинические проявления атеросклероза (ИБС, инфаркт миокарда, ишемический инсульт). В последние годы в экономически развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости среди сравнительно молодых лиц (моложе 50 лет). До 55 лет заболеваемость ИБС, церебральным и периферическим атеросклерозом среди мужчин в 3–4 раза выше, чем среди женщин. В более старшей возрастной группе (старше 65–70 лет) заболеваемость не зависит от пола. Это связывают с содержанием у женщин эстрогенов, которые вызывают вазопротективный эффект, оказывая влияние на липидный обмен. До наступления менопаузы у женщин наблюдается более высокое содержание ХС ЛВП и более низкая концентрация ХС ЛНП, при этом риск развития ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта примерно в 8–10 раз меньше, чем у мужчин того же возраста. В менопаузе защитное действие эстрогенов уменьшается и риск возникновения осложнений атеросклероза увеличивается. В целом мужчины заболевают атеросклерозом на 10 лет раньше, чем женщины.

Риск развития атеросклероза существенно повышается у лиц, близкие родственники которых страдали ИБС, церебральным и периферическим атеросклерозом. Причем такая наследственная предрасположенность проявляется преимущественно у пациентов сравнительно молодого и среднего возраста (до 55 лет). В более старших возрастных группах генетические факторы оказываются, по-видимому, менее значимыми, уступая место многочисленным приобретенным ФР (АГ, сахарный диабет, курение, ожирение). Наследственная предрасположенность к сравнительно раннему возникновению атеросклероза связана с генетически детерминированным повреждением различных звеньев метаболизма липидов, структуры и функции эндотелия, активности ферментных систем гладкомышечных клеток, особенностями функционирования сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Первичная семейная комбинированная гиперлипидемия с умеренным повышением ЛНП, ЛОНП и ТГ наблюдается у больных, перенесших ИМ в возрасте младше 55 лет. Генетически детерминированное низкое содержание в плазме крови антиатерогенных ЛВП встречается примерно у 25% больных с ранним развитием ИБС. Учитывая многочисленность этиологических факторов, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза атеросклероза, есть основания считать, что наследственная предрасположенность к различным нарушениям обмена, лежащим в основе развития атеросклероза, встречается еще чаще.

Малоподвижный образ жизни является важнейшим фактором формирования целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы: АГ, ИБС, атеросклероза. У лиц с низкой физической активностью наблюдаются неадекватные реакции сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем на любые внешние воздействия, в том числе психоэмоциональный стресс: возникает чрезмерная активация САС, РАС, усиливается выброс в кровяное русло катехоламинов и других биологически активных веществ, так или иначе оказывающих повреждающее действие на сосудистую систему, миокард и проводящую систему сердца. Недостаточная физическая активность закономерно сопровождается развитием ожирения, нарушениями липидного обмена, склонностью пациентов к спастическим реакциям, повышению АД, снижению скорости метаболических процессов, что также способствует развитию атеросклероза. В исследовании MRFIT (2001) показано, что у пациентов со сниженной физической активностью смертность от ИБС на 27% выше, чем у лиц, которые регулярно подвергались физическим нагрузкам.

Высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим ФР атеросклероза. Такой характер питания способствует развитию ожирения, нарушениям углеводного и липидного обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза. При хроническом употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и ХС (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накапливается избыточное количество ХС и по принципу отрицательной обратной связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов, уменьшается захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих в крови. Сравнительно “новым” и окончательно не доказанным ФР атеросклероза является гипергомоцистеинемия. Тем не менее в ряде исследований (Framingham Heart Study; European Concerted Action Project; Hordaland Homocysteine Study; COMAC) показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ишемической болезни мозга (ИБМ).

Гомоцистеин представляет собой деметилированное производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающего в организм с пищей. Циркулирующий в крови гомоцистеин подвергается внутриклеточному метаболизму с образованием цистатионина, который в дальнейшем превращается в цистеин. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с участием ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания в крови гомоцистеина. Механизм атерогенного действия гомоцистеина пока не выяснен. Предполагают, что в присутствии гомоцистеина протеогликаны клеток сосудистой стенки теряют способность к поперечной сшивке и формированию нормальной здоровой ткани. Поврежденные гомоцистеином, они образуют в стенке артерий не волокнистую, а гранулированную структуру и, склеиваясь друг с другом, образуют своеобразные крупные “комки” на поверхности которых откладываются атерогенные ЛП. Повышенное содержание гомоцистеина активирует перекисное окисление липидов и образование модифицированных ЛНП, повреждающих эндотелий сосудистой стенки, ингибирующих продукцию эндотелиального вазодилатирующего фактора (NO) и способствующих пролиферации гладкомышечных клеток и образованию пенистых клеток.

Пределы нормальных значений гомоцистеина в сыворотке крови находятся в достаточно широком диапазоне, потому что зависят от пола, возраста, этнической принадлежности. Уровень гомоцистеина увеличивается на протяжении жизни: в детстве его уровень составляет примерно 5 мкмоль/л, затем его концентрация постепенно повышается, причем у женщин репродуктивного возраста уровень гомоцистеина на 20% меньше, чем у мужчин. Оптимальный уровень гомоцистеина для практически здоровых лиц составляет 8,5-11,0 мкмоль/л. По степени повышения уровня гомоцистеина выделяют три степени гипергомоцистеинемии: умеренная степень – 11,1-15,0 мкмоль/л; средняя степень – 15,1-20,0 мкмоль/л; высокая степень – более 20,0 мкмоль/л. ГГЦ может развиваться вследствие воздействия и взаимодействия целого ряда факторов (рисунок 1).

Факторы, влияющие на обмен гомоцистеина и развитие гипер-гомоцистеинемии

Рисунок 1. Факторы, влияющие на обмен гомоцистеина и развитие гипер-гомоцистеинемии (Шевченко О.П., 2004).

Результаты исследований последних лет позволили установить, что наличие гипергомоцистеинемии повышает риск раннего развития атеросклероза, венозных и артериальных тромбозов независимо от традиционных факторов риска. Риск развития тромбозов имеет дозозависимый характер и отмечается при значениях гомоцистеина выше 10 мкмоль/л. Гипергомоцистеинемия относится к прогностическим маркерам летального исхода при ССЗ. Повышение концентрации гомоцистеина у беременных свидетельствует об угрозе спонтанного выкидыша и гипотрофии плода.

Исследование, проведенное нами на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД, 2006) и включавшее 87 пациентов, выявило повышение исходного уровня гомоцитсеина более 11 мкмоль/л у 73,4% пациентов, страдающих хроническими формами ИБС. Среднее значение гомоцистеина в изучаемой группе составило 13,0±2,1 мкмоль/л, и достоверно отличалось от уровня гомоцистеина в контрольной группе (8,7±0,7 мкмоль/л; р = 0,0043).

Умеренная гипергомоцистеинемия приблизительно в 40% случаев обусловлена генетическими дефектами. Основное клиническое значение имеют полиморфизмы ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина – цистатионин-β-синтазы (Ц-β-С) и метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР). Дефект гена Ц-β-С приводит к тяжелой форме гипергомоцистеинемии, но встречается довольно редко. Полиморфизм гена МТГФР сопровождается развитием умеренной гипергомоцистеинемии и встречается, по разным данным, у 10-25% лиц здоровой популяции. В настоящее время описано около двадцати полиморфизмов в гене МТГФР, но наиболее часто встречаемой и хорошо изученной является мутация С667Т. В результате проведенных исследований изучена активность фермента, которая снижается до 30% от нормального уровня при гомозиготном носительстве, и до 65% – при гетерозиготном.

Исследования последних лет показали, что при гомозиготной мутации С677Т гена МТГФР наблюдается стойкая умеренная гипергомоцистеинемия, обуславливающая высокий риск развития ССЗ, склонность к тромбообразованию, а также нарушения функции нервной системы и развитие психических отклонений. Однако измерение плазменного уровня гомоцистеина при гомозиготном состоянии 677ТТ гена МТГФР является обязательным, поскольку именно гипергомоцистеинемия, а не сам полиморфизм рассматривается как независимый фактор риска тромбоза.

Другой причиной развития гипергомоцистеинемии является нарушение функции почек, которые играют важную роль и в метаболизме и выведении гомоцистеина. У пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечается сопутствующая гипергомоцистеинемия, сопровождающаяся высоким риском развития атеросклероза, а вероятность инфаркта миокарда и других проявлений острого коронарного синдрома у таких пациентов в 5-10 раз выше, чем в общей популяции.

Гипергомоцистеинемия отмечается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания или повышенным потреблением фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 (воспалительные заболевания кишечника, злокачественные опухоли). Развитию гипергомоцистеинемии способствует ряд фармацевтических препаратов (метотрексат, метилпреднизолон, эстрогенсодержащие контрацептивы, противосудорожные препараты, фибраты, холестирамин, колистепол, метформин).

Существенное влияние на уровень гомоцистеина в крови оказывают чрезмерное потребление кофе, психоэмоциональные нагрузки, малоподвижный образ жизни, неправильное питание. Курение – один из наиболее сильных факторов, влияющих на уровень гомоцистеина. Каждая выкуренная за день сигарета увеличивает уровень гомоцистеина на 1% у женщин и на 0,5% у мужчин. У женщин, выкуривающих 20 и более сигарет в день, уровень гомоцистеина выше, чем у некурящих, на 18%. Умеренное употребление алкоголя способствует некоторому снижению уровня гомоцистеина, но у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, содержание гомоцистеина в плазме крови повышено почти вдвое. Нерациональное питание и недоедание за счет снижения содержания в рационе овощей и свежих фруктов приводят к дефициту витаминов и к повышению уровня гомоцистеина. При строгой вегетарианской диете может развиться алиментарный дефицит витамина В12, потому что его источником является исключительно животная пища.

В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о роли воспаления в формировании неосложненной и осложненной атеросклеротической бляшки. К настоящему времени получено много доказательств наличия такого воспаления в очаге атеросклеротического поражения: присутствие в нем большого количества макрофагов, активированных Т-лимфоцитов, тучных клеток, тромбоцитов. Продукция этими клетками различных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухолей α, интерлейкинов), действительно, может способствовать повреждению сосудистого эндотелия и “пропитыванию” интимы модифицированными атерогенными ЛП. Известные маркеры воспаления, в том числе повышенный уровень СR-протеина, скорее указывают не на наличие атеросклеротического поражения сосудистой стенки, а на нестабильность атеросклеротической бляшки, которая лежит в основе формирования так называемого острого коронарного синдрома - нестабильной стенокардии и острого ИМ. В последние годы определенное значение в генезе атеросклеротических поражений придается цитомегаловирусной и хламидийной инфекции, широко распространенной среди взрослого населения. Антигены этих возбудителей нередко обнаруживают в атеросклеротических бляшках, а высокие титры антител определяются у значительной части больных ИБС. Имеются данные о том, что хламидийная инфекция ассоциируется с большим риском смертельных и несмертельных обострений ИБС. Предполагают, что присутствие хламидий в сосудистой стенке способствует окислению (модификации) ЛНП, что сопровождается повреждением эндотелия и образованием пенистых клеток, участвующих в формировании атеросклеротической бляшки. Тем не менее вопрос о правомочности отнесения цитомегаловирусной и хламидийной инфекции к числу ФР атеросклероза и ИБС требует дальнейших исследований и более убедительных доказательств.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.