2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В начальной стадии СД течение атеросклероза скрытое. В связи с этим обосновано выделение доклинического периода атеросклероза. В этот период возможны изменения на биохимическом уровне. В плазме крови определяются три основных класса липидов: холестерина и его эфиров, триглицеридов, фосфолипидов. Большое клиническое значение имеет определение в крови холестерина в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП.

ЛПВП при электрофорезе на бумаге вместе с а-глобулинами, ЛПНП движутся с в-глобулинами, ЛПОНП - на бумаге оказываются между а-ЛП и в-ЛП. Полученные результаты оценивают по уровню холестеринового коэффициента: это отношение суммы холестерина ЛПНП и ЛПОНП к холестерину ЛПВП. Можно рассчитывать этот коэффициент и по другой формуле: отношение разности между общим холестерином и холестерином ЛПВП к холестерину ЛПВП. У здоровых мужчин 30 лет он равен 2, 5, у мужчин в возрасте 40-60 лет без симптомов ИБС - 3-3,5. У больных ИБС коэффициент атерогенности достигает значений - 4-6.

В период клинических проявлений аспекты атеросклероза рассматриваются как основные прямые последствия в виде: ишемической болезни сердца, стенокардии, инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза, внезапной смерти, ишемической болезни мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, ишемическая энцефалопатия, ишемическая болезнь органов брюшной полости, атеросклероз почечных артерий, ишемическая болезнь конечностей). В клинике диабетических макроангиопатий наибольшее значение имеют ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и острые нарушения мозгового кровообращения.

Самой частой причиной ИБС у больных СД служит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Происходит сужение артерий, уменьшается кровоток, возникает ишемия миокарда. Неадекватное снабжение миокарда кислородом и питательными веществами приводят к нарушению важнейших функций: механической, биохимической, электрофизиологической.

Преходящая ишемия проявляется у больных СД приступами стенокардии, продолжительные приступы ишемии могут привести к появлению некроза участка миокарда. Типичным симптомом при ИБС является стенокардитический приступ. При этом больной жалуется на дискомфорт или боль за грудиной различной интенсивности. Боль носит возрастающе-убывающий характер, усиливается при физической нагрузке, стрессе, воздействии холодного воздуха. Типична иррадиация боли в левую руку, левое плечо. Купирование боли происходит в течение 5 минут сублингвальным приемом нитроглицерина.

При объективном осмотре обычно во время приступа стенокардии можно выявить небольшую тахикардию, признаки вегетативной лабильности, смещение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации 1 тон на верхушке может быть ослаблен, во II межреберье справа - акцент 2 тона.

Помогает верификации диагноза электрокардиографическое исследование: будет регистрироваться смещение сегмента SТ и инверсия зубца Т. В трудных случаях проводят регистрацию ЭКГ при физических нагрузках, суточное мониторирование. Проведение ультразвукового исследования позволяет косвенно подтвердить ИБС, в частности выявляют зоны гипо-, акинезии, поражение клапанного аппарата.

Для изучения стенозов коронарных артерий используют инвазивный метод - коронарографию. Более подробно ИБС изложена в литературе, специально посвященной этой теме. У лиц с сахарным диабетом имеется ряд особенностей течения ишемической болезни сердца. У этих пациентов велика частота безболевых форм ИБС и инфаркта миокарда, что объясняют наличием диабетической нейропатии. Это обусловливает необходимость не только контроля гликемии, но и регистрации ЭКГ при любых "трудно объяснимых" ухудшениях состояния этих больных. Кроме того, у лиц с сахарным диабетом должно максимально широко использоваться суточное мониторирование ЭКГ в целях выявления безболевой ишемии.
У больных сахарным диабетом ИБС выявляется с одинаковой частотой у женщин и мужчин во всех возрастных группах, инфаркт миокарда у них развивается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции, часто имеет осложненное, рецидивирующее течение. Госпитальная летальность от инфаркта миокарда у пациентов с диабетом в 2 раза выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.

При атеросклерозе артерий нижних конечностей больные СД предъявляют жалобы на «перемежающую хромоту», которая проявляется во время нагрузки в виде усталости, приступообразной боли, судорог в голенях, обычно проходящих во время покоя. Прогрессирование атеросклеротического процесса приводит к появлению указанных симптомов в покое. Боли в покое проявляются симптомами интенсивного жжения в стопе и могут сопровождаться нарушением чувствительности и движения.

При объективном обследовании отличительным признаком является ослабление или исчезновение пульса на тыльной артерии стопы, бледность нижних конечностей при возвышенном положении конечности, утолщение ногтей, выпадение волос, атрофия кожи. Кожа на ноге холодная дряблая, отмечается гипотрофия конечности, возможно развитие гангрены. При аускультации можно выслушать сосудистые шумы вследствие турбулентности кровотока в аневризматических и стенотически измененных артериях.

Острая ишемия конечности проявляется синдромом «5 Р»: Pulselessness, Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis (отсутствие пульса, боль, бледность, нарушение чувствительности и двигательных функций). При допплеровском ультразвуковом исследовании выявляют стенозы, оценивают состояние коллатералей. Атеросклероз сосудов нижних конечностей – частая находка у больных сахарным диабетом. Наиболее тяжелым клиническим проявлением поражения артерий ног у больных сахарным диабетом является ишемическая и нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы.