4.3. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

В этой связи после установления диагноза ИБС, должна проводиться стратификация риска ВСС, которая определит необходимость дальнейших мероприятий по ее предотвращению. Особую тревогу должны вызывать больные ИБС с левожелудочковой дисфункцией, выраженным поражением коронарных сосудов, гипертрофией ЛЖ, 3-4 ФК ХСН. Вероятность развития ВСС высока при заболеваниях сердца вследствие первичного поражения миокарда. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), характеризующаяся увеличенной сократимостью и диастолической дисфункцией, может протекать так же тяжело, как и дилатационная, характеризующаяся плохой сократимостью и застойной недостаточностью кровообращения. Различные инфильтративные процессы и поражения миокарда вследствие клапанных пороков сердца тоже необходимо принимать в расчет при рассмотрении причин ВСС.

До открытия ГКМП в качестве ФР ВСС газеты часто печатали репортажи о смерти университетских спортсменов, наступавшей во время соревнований. Самой частой причиной ВСС у молодых людей, в том числе у спортсменов, является ГКМП. ГКМП представляет собой наследственное заболевание сердечной мышцы, которое вызвано мутациями генов, кодирующих белки сердечных саркомеров. Поскольку ГКМП является генетическим заболеванием (аутосомным доминантным с различной степенью пенетрации), после ее выявления требуется осмотр всех членов семьи больного. Больным с ГКМП должно рекомендоваться амбулаторное мониторирование ЭКГ, поскольку выявление нестойкой ЖТ служит признаком высокого риска развития ВСС.

Причины желудочковых аритмий (ЖТ, ФЖ) и ВСС у больных ГКМП: значительно большая частота распространения клеточной дезорганизации ткани (было значительно более выражено в миокарде внезапно умерших больных ГКМП) - условия возникновения re-entry; дегенерация гипертрофированных кардиомиоцитов, что приводит к перегрузке их кальцием и сенсибилизации к катехоламинам; наличие дополнительных проводящих путей у части больных; ишемия миокарда из-за изменения соотношения перфузии мышечной массы, сдавления передней нисходящей коронарной артерии, снижения субэндокардиального кровотока (наличия мышечных мостиков); фиброз миокарда.

Возможны гемодинамические причины ВСС у больных ГКМП. Резкое снижение наполнения ЛЖ из-за резкого снижения его податливости (наполнение еще больше снижается при пароксизме мерцательной аритмии). Полная или почти полная обструкция его выходного тракта что может приводить к развитию гипотензии, отека легких или ИМ. Триггером остановки сердца у больных ГКМП является интенсивная физическая нагрузка. Стратификация риска при ГКМП основывается на нескольких прогностических факторах. Доказан высокий риск развития ВСС у больных с остановкой сердца в анамнезе или устойчивой ЖТ (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Показано прогностическое значение при одновременном наличии нескольких ФР семейного анамнеза ВСС, синкопальных состояний, выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ (толщина стенок > 3 см), снижения уровня АД в ответ на физическую нагрузку, нестойкой ЖТ при Холтеровском мониторировании.

ФР смертности больных ДКМП включают в себя: низкую ФВ ЛЖ, мужской пол, пожилой возраст, гипонатриемию, наличие III тона, синусовую тахикардию, повышение давления заклинивания легочной артерии, системную гипотонию, мерцание предсердий. Примерно 30% больных ДКМП умирают внезапно. Причинами ВСС у больных ДКМП, как и у больных с ХСН любой этиологии, могут быть не только ЖА, но и брадикардии, ТЭЛА и электромеханическая диссоциация при далеко зашедших формах заболевания. Определен высокий риск ВСС у больных ДКМП и остановкой сердца или ФЖ в анамнезе и наличием устойчивой ЖТ (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Важным предиктором ВСС у больных ДКМП являются синкопальные состояния (класс рекомендаций Па, уровень доказанности В). Выявлены такие предикторы ВСС, как снижение ФВ ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, нестойкая ЖТ и возможность индукции аритмии во время программируемой стимуляции, но предсказательная точность этих факторов по отдельности невысока (класс рекомендаций ПЬ, уровень доказанности В).

Заболевание имеет прогрессирующее течение, и у многих больных со временем начинают выявляться желудочковые нарушения ритма сердца. ЖА возникают у 87-96% больных с ДКМП: у 44% пациентов регистрируется бигеминия, в 84% случаев - ЖЭ высоких градаций, у 12% больных - монофокальная ЖЭ, у 49 % больных - пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ). Нестойкая ЖТ является чувствительным (80%), но неспецифичным (21%) предиктором ВСС. Однако у больных с ДКМП и выраженным снижением сократительной способности ЛЖ (ФВ < 40%), у которых при Холтеровском мониторировании обнаруживают эпизоды ЖТ (или спаренные желудочковые экстрасистолы), относятся к группе высокого риска развития ВСС. У 75 % внезапно погибших больных с ДКМП по данным мониторного наблюдения имелось более 20 спаренных ЖЭ или 20 эпизодов ЖТ в течение суток. Причем подавление бессимптомной нестойкой ЖТ антиаритмическими препаратами не всегда изменяет прогноз. Прогностическое значение поздних потенциалов, дисперсии QT, вариабельности сердечного ритма, альтернации зубца Т и ЧСС не подтверждено.
Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (АПЖК, традиционно называемая аритмогенной дисплазией правого желудочка) - заболевание, характеризующееся замещением миокарда ПЖ фиброзно-жировой тканью и клинически проявляющееся желудочковой тахикардией с QRS-комплексами, имеющими морфологию блокады левой ветви пучка Гиса, СН и внезапной ВСС. Когда дисплазия охватывает лишь часть ПЖ, его функциональная способность страдает минимально и ведущими, часто единственными клиническими проявлениями заболевания являются желудочковые аритмии, которые могут приводить к развитию ВС. При достаточной длительности заболевания возникает регионарная, а затем и глобальная дисфункция ПЖ с его недостаточностью, а при дальнейшем прогрессировании заболевания поражается ЛЖ и развивается бивентрикулярная СН. Диагностика болезни общепринятыми методами сложна, поэтому в части случаев болезнь остается нераспознанной вплоть до первого своего проявления - внезапной смерти. Установлено, что 25 % ВСС у молодых людей и спортсменов связано с ранее не диагностированной АПЖК.

В основе АПЖК лежит аномальное развитие в процессе онтогенеза части или всего миокарда ПЖ, когда миокардиальные волокна частично или полностью замещаются жировой или фиброзной тканью; в тяжелых случаях ПЖ истончается до степени «пергаментного листа» с сопутствующими гемодинамическими и электрическими аномалиями. В ряде случаев могут формироваться аневризматические выпячивания стенки ПЖ. В настоящее время заболевание рассматривают как дегенеративный процесс: «дистрофию» или «атрофию».

Основными критериями АПЖК являются: 1) клиническими - рецидивирующие ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса; 2) ангиографическими -увеличение ПЖ с зонами гипокинезии, аневризматическими выпячиваниями, которые обычно локализуются в области верхушки, выходного отдела и на нижнедиафрагмальной поверхности ПЖ, формируя «треугольник дисплазии»; 3) гистологическими - замещение интрамуральных и субэпикардиальных миокардиальных волокон в соответствующих зонах жировой и фиброзной тканью. Чувствительность этой методики низка, так как по соображениям безопасности (опасность перфорации истонченной стенки) биоптаты обычно берут из перегородки, редко вовлекающейся в патологический процесс. Таким образом, распознавание АПЖК сложно, поскольку патогномоничных признаков этого заболевания нет, а характерные изменения ПЖ выявляются лишь при ангиографии и реже при ЭхоКГ.

У 75-90 % пациентов с АПЖК выявляются аномалии ЭКГ. Наиболее частая - инверсия зубца Т в отведениях V-V3. Она часто сочетается с небольшой элевацией сегмента ST (< 0,1 мВ). Эти изменения реполяризации неспецифичны и являются лишь малыми диагностическими критериями, так как могут быть вариантом нормы у женщин и детей менее 12 лет, могут быть вторичными при БПВПГ, как изолированной, так и при наследственных заболеваниях сердца с перегрузкой ПЖ.

Желудочковые нарушения ритма при этом заболевании разнообразны и неспецифичны - от единичных правожелудочковых экстрасистолий или стойкой ЖТ с морфологией комплексов по типу БЛВПГ до ФЖ, ведущей к ВСС. Направление ЭОС во время ЖТ зависит от места возникновения импульса. При вертикальном направлении ЭОС это выносящий тракт ПЖ, при горизонтальном направлении - нижняя стенка. Для пациентов с развернутой клиникой АПЖК обычно возникновение ЖТ с разной морфологией комплексов, что предполагает наличие нескольких аритмогенных фокусов в ПЖ. Электрическая нестабильность миокарда и прогрессирующая дисфункция желудочков определяют естественное течение АПЖК. Желудочковые аритмии могут приводить к ФЖ и ВС. Доказанный при АПЖК дисбаланс в адренергической иннервации может играть большую роль в аритмогенезе, потому что при этом увеличивается склонность к ЖТ вследствие дисперсии рефрактерных периодов и генерации отложенных постдеполяризационных импульсов, обычно при физической нагрузке и повышении концентрации катехоламинов.

Наиболее частые причины смерти при АПЖК - тяжелая ЖА и прогрессирующая СН. Смертность составляет от 4 до 20% за год. Сведения об оценке риска ВСС у больных с АПЖК ограничены. Предикторами ВСС в небольших исследованиях были показаны диффузная дилатация ПЖ, поражение ЛЖ, дисфункция/дилатация ПЖ+индуцированная устойчивая ЖТ, остановка сердца/ФЖ в анамнезе, ЖТ (класс рекомендаций Па, уровень доказанности С). Также прогностическое значение имеют семейный анамнез ВСС, обмороки, поздние потенциалы + дисфункция ПЖ, программируемая ЭКС (класс рекомендаций lib, уровень доказанности С). Значение дисперсии QT или наличия сложного зубца Т, а также ЖЭ не подтвердилось (класс рекомендаций III, уровень доказанности С).

Изучение причин смерти больных с искусственными клапанами сердца в отдаленном послеоперационном периоде показало, что часть из них умирает внезапно. Сведения о случаях ВСС больных в отдаленном периоде после операций протезирования клапанов довольно противоречивы. Результаты операции в течение 5 лет после изолированного аортального (146 больных) и изолированного митрального (79 больных) протезирования и показали, что 23% больных после митрального и 16% после аортального протезирования погибли внезапно.

Имеются две группы больных с искусственными клапанами сердца, погибших внезапно: первая - ВС которых непосредственно связана с дисфункцией протеза (или протезов) клапанов, вторая - не связанная с ними. К ФР, имевшимся у больных второй группы, М. Foppl et al., которые также приводят данные о достаточно высоком проценте ВС после изолированного аортального протезирования (у 599 больных в отдаленные сроки 24% причин смерти составила внезапная смерть), относят гипертрофию левого ЛЖ, блокаду ножек пучка Гиса, ранние желудочковые экстрасистолы на ЭКГ и большой процент коронарных сосудов с гемодинамически незначимыми стенозами, которые не были шунтированы.

Смертность, в том числе от ВС в отдаленном периоде была выше у больных с IV предоперационным ФК и после множественного протезирования (протез St. Jude Medical). Отдельно следует сказать о тяжелых аритмиях, возникающих после операций на открытом сердце. Подавляющее большинство в этой группе составляют больные после радикальной коррекции тетрады Фалло (РКТФ). По данным некоторых авторов, желудочковые нарушения ритма после РКТФ на обычной ЭКГ находят у 1/10 части оперированных больных, при Холтеровском мониторировании желудочковая экстрасистолия отмечается у 76 % больных. 38% прооперированных больных (8 из 21) умерли внезапно в среднем через 3,4 года после операции, причем у всех умерших давление в ПЖ после коррекции порока превышало 70 мм рт. ст.

Частота возникновения нарушений ритма прямо зависела от возраста, в котором была произведена операция. Аритмии, играющие значительную роль в структуре поздней послеоперационной смертности, наблюдаются также у больных с хронической перегрузкой желудочков, оперированных по поводу других врожденных пороков сердца. Формирование нарушений ритма после операций на открытом сердце прежде всего связано с характером операционного доступа (правая вентрикулотомия при РКТФ), с хронической гипертрофией и дилатацией ПЖ, а также нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Эти аритмии возникают по механизму re-entry или триггерной активности.

У другой группы больных с нормальными коронарными артериями и явно с нормальной функцией и левого и правого желудочков может быть миокардит. До 44% случаев ВСС у молодых людей связаны с развитием этого заболевания. Оно может быть обнаружено при миокардиальной биопсии, если игла, к счастью, попадет в нужное место в миокарде, по лимфоцитарной инфильтрации миокарда, характерной для миокардита. Выбор соответствующей терапии остается проблемой.

Наиболее важными ФР ВС у больных с пролапсом митрального клапана являются остановка сердца в анамнезе (класс рекомендаций I, уровень доказанности С), случаи ВСС у родственников в молодом возрасте и миксоматозная дегенерация створок митрального клапана (класс рекомендаций Па, уровень доказанности С). Значение удлинения и дисперсии интервала QT, частых и сложных ЖА, митральной недостаточности, индуцируемых ЖА и поздних потенциалов желудочков для оценки риска ВС у этих больных окончательно не установлено (класс рекомендаций lib, уровень доказанности С).

Синдром Бругада - аритмогенное заболевание, сопровождающееся высоким риском ВС. Заболевание характеризуется преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) подъемом ST в V1-V3. Синдром Бругада является аллельным заболеванием по отношению к третьему варианту CYQT и обусловлен мутациями гена, кодирующего натриевые каналы сердца (SCN5A). Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Клинические проявления включают обмороки и эпизоды остановки сердца, связанные с развитием полиморфной ЖТ, которые в основном возникают в покое и во время сна. Чаще развивается у мужчин. Вероятность ВСС в течение 3 лет при этом заболевании составляет 30%. ФР ВС при этом заболевании являются мужской пол, возраст 30-40 лет, семейный анамнез и обмороки (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности С). Значение индуцируемых ЖТ/ФЖ для оценки риска ВСС спорно. Недавно было показано, что программируемая электростимуляция не позволяет идентифицировать больных, у которых высок риск остановки сердца (класс рекомендаций IIб, уровень доказанности С).

Брадиаритмии являются причиной ВС у 20% больных. Термин «брадиаритмии» используется для обозначения различных состояний, связанных с нарушением образования и проведения по миокарду электрических импульсов. Брадиаритмии (синусовая брадикардия, эпизоды асистолии, синоатриальная блокада) могут быть проявлением синдрома слабости синусового узла (СССУ). СССУ может проявляться головокружениями, обмороками и приводить к развитию ВСС. ФР развития ВС у больных с СССУ могут быть обмороки в анамнезе, особенно сопровождающиеся травмой. Постоянная электрокардиостимуляция у больных с СССУ приводит к устранению симптомов и улучшению качества жизни. Однако ее влияние на частоту ВСС неизвестно.

Нарушение проведения возбуждения по миокарду может быть дегенеративного и воспалительного генеза. Чаще дегенеративные заболевания проводящей системы проявляются поражением волокон пучка Гиса или блокадой ветви пучка Гиса и иногда приводят к полной атриовентрикулярной блокаде. Многие больные с полной поперечной блокадой требуют установления постоянного водителя ритма, хотя некоторые из них при условии гемодинамической стабильности и наличия выскальзывающего ритма с частотой около 50 сокращений в 1 мин хорошо поддаются медикаментозному лечению.

Распространенное воспаление проводящей системы сердца характерно для синдрома Лева, в то время как склеродегенеративные изменения проводящей системы носят название синдрома Ленегра. Кроме того, полная атриовентрикулярная блокада может быть результатом ишемии сердца и возникать на фоне нормальных коронарных сосудов и нормальной функции ЛЖ.

Воспалительные процессы могут поражать нервы сердца в виде ганглионитов, вирусных или врожденных нейропатий или нейротоксических поражений. В редких случаях эти болезни могут также манифестировать ВСС. Врач должен учитывать, что у больного может оказаться более одного заболевания. В этом случае установка постоянного водителя ритма при полной атриовентрикулярной блокаде сердца не предотвратит ВСС вследствие желудочковой тахиаритмии. ВСС наступает чаще в минуты напряженной умственной работы, во время стресса после полемики или ссоры, после напряженной физической нагрузки, при управлении автомобилем или в момент передышки после длительного управления, во время сексуальной активности у мужчин средних лет. Во всех этих случаях речь идет об острой ИБС.

Имеет смысл указать на группу лиц, самостоятельно занимающихся физическим тренингом. Исследования показали более высокий риск ВС у этих людей (при снижении риска возникновения ИБС). Показано, что ВС во время физической нагрузки или через короткое время после нее может возникать на любом этапе самостоятельных занятий спортом - в начале занятий, на первом году, но иногда и у лиц, занимающихся самостоятельным тренингом по 10-15 лет и более. Всех умерших внезапно среди указанного контингента можно разделить на две группы: менее 30-35 лет и старше этого возраста. В первой возрастной группе преобладают лица, страдающие нераспознанными врожденными аномалиями коронарных артерий, ГКМП, реже пороками соединительной ткани (синдромом Марфана, Эйлерса-Данлоса, при которых нередко бывает разрыв аорты), нераспознанными врожденными и приобретенными пороками сердца.

Среди лиц старше 30 лет, умерших внезапно во время физической нагрузки, преобладают люди с бессимптомным атеросклеротическим поражением коронарных сосудов. В связи с этим некоторые авторы предлагают лиц, начинающих самостоятельные занятия физическими нагрузками, считать группой с повышенным риском ВСС. Поэтому они должны подвергаться тщательному обследованию, включающему в себя в указанной последовательности ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское амбулаторное мониторирование, сцинтиграфию миокарда с 201Т1 и/или радиоизотопную вентрикулографию на высоте физической нагрузки. Метаболические и электрические отклонения, особенно гипокалиемия и гипомагнезиемия, могут быть причиной учащения или утяжеления течения желудочковой аритмии. Больные, которые принимали диуретики без возмещения калия, могут иметь повышенный риск развития ВСС в случае острого ИМ.

Ятрогенные случаи часто связаны с применением антиаритмических препаратов 1-го класса, препаратов дигиталиса или таких агентов, как трициклические антидепрессанты и фенотиазиды, которые удлиняют интервал QT. Уже давно показано, что антиаритмические препараты 1-го класса имеют парадоксальное проаритмическое действие при патологии сердца. Этот феномен, к сожалению, был подтвержден последними исследованиями по программе CAST, в ходе которой было показано, что в группе бессимптомных больных после ИМ с желудочковой эктопией, леченных флекаинидом и энкаинидом, случаи ВС были достоверно чаще, чем в нелеченой группе. Следовательно, никто не может настаивать на этом виде лечения желудочковых аритмий.