4.6. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

При развитии внезапной сердечной смерти проводят сердечно-легочную реанимацию. Она включает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, электрическую дефибрилляцию и медикаментозную терапию. Методы сердечно-легочной реанимации более подробно изложены далее.

Выживаемость после внезапной сердечной смерти (ВСС) варьирует от 5 до 60%. Это зависит от возраста, характера имеющейся патологии, а также интервала времени, прошедшего между началом реанимационных мероприятий и дефибрилляцией. Борьба с внезапной смертью должна проводиться в нескольких направлениях: обучение медицинских работников, а также родственников больных с высоким риском ВСС, милиционеров, пожарных и охранников первичным реанимационным мероприятиям: методам механической и автоматической внешней дефибрилляции с помощью специальных приборов и непрямого массажа сердца.

Другим направлением борьбы с внезапной смертью (ВС) является ее профилактика. Знание контингентов больных, имеющих высокий риск ВС, позволяет мониторировать этих лиц, назначать им адекватное лечение, которое, возможно, продлит им жизнь. Больных с бессимптомным течением нестойкой желудочковой тахикардии правильней лечить блокаторами (3-адренергических рецепторов, чем антиаритмическими препаратами 1-го класса, которые способны привести к развитию стойкой ЖТ или ФЖ. В последнее время доказана эффективность имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для первичной профилактики ВС у больных, перенесших ИМ, с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ и бессимптомной ЖТ.

С целью вторичной профилактики ВС больным со спонтанной устойчивой хорошо переносимой мономорфной ЖТ показаны b-адреноблокаторы или амиодарон. Больным со спонтанной устойчивой гемодинамически нестабильной ЖТ показана имплантация ИКД. Если возможности осуществить имплантацию нет, то назначают (3-адреноблокаторы или амиодарон). Для успешной профилактики внезапной смерти постоянно делаются попытки научиться выявлять больных с электрической нестабильностью сердца. У больных, перенесших острый ИМ, сохраняется высокий риск развития ВСС. В качестве первичной профилактики ее развития применяются препараты, не оказывающие прямого действия на электрофизиологические свойства сердца, но показавшие непрямое влияние на улучшение прогноза у соответствующих категорий больных. Такими препаратами являются иАПФ, антагонисты рецепторов альдостерона, статины, полиненасыщенные жирные кислоты, тромболитики и антитром-ботические препараты. Кроме того, к снижению частоты ВСС может привести реваскуляризация миокарда.

Учитывая ведущую роль желудочковых аритмий в патогенезе ВС, неоднократно предпринимались попытки снизить ее риск с помощью антиаритмических препаратов. В большинстве исследований, касавшихся изучения эффективности антиаритмических препаратов I класса (таких как дифенин, мексителен, токаинид, флекаинид, энкаинид) у больных, перенесших ИМ, смертность среди больных основной группы не отличалась от таковой в контрольной группе или была более высокой. Нет доказательств благоприятного влияния амиодарона на прогноз после острого ИМ у больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями (ЖА). В то же время результаты недавно проведенного контролируемого исследования свидетельствуют о возможной эффективности длительного применения амиодарона у больных с бессимптомными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) высоких градаций (по Лауну). F. Burkart et al. (1989) изучили прогноз у 312 больных, перенесших ИМ, которые были разделены на три сопоставимые группы: 1-я - получала антиаритмические препараты I класса, 2-я - амиодарон (200-400 мг/с) и 3-я - не получала антиаритмической терапии. В течение 1 года наблюдений умерли 12 из 114 больных 1-й группы (10%), 5 из 98 больных 2-й группы (5%) и 15 из 114 больных контрольной группы (13%).

Смертность среди больных, леченных амиодароном, была достоверно (на 61%) ниже, а число случаев ВС - на 76% меньше, чем в контрольной группе. Анализ эффективности амиодарона в зависимости от состояния функции ЛЖ показал, что препарат эффективен только у больных с ФВ ЛЖ 40% или больше (достоверное снижение смертности на 86%). В другом исследовании было отмечено уменьшение общей смертности на 52% и случаев аритмической смерти или ЖТ с успешной реанимацией на 57% при терапии амиодароном (в среднем по 179 мг/с) в течение 1 года после ИМ в подгруппе больных с частой ЖЭ или пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ) при суточном мониторировании ЭКГ.

Таким образом, если не считать (3-блокаторов, амиодарон (кордарон) - единственный из антиаритмических препаратов, способный улучшать прогноз жизни у больных, перенесших ИМ, снижая повышенный риск ВС. У больных с высоким риском ВС амиодарон, по-видимому, столь же эффективен, как пропранолол, однако он значительно чаще, чем b-адреноблокаторы, вызывает серьезные побочные эффекты при длительном назначении. Поэтому применение амиодарона после ИМ рекомендуют ограничить подгруппой больных с ЖА, у которых b-адреноблокаторы либо противопоказаны, либо недостаточно эффективны. В первую очередь это больные СН, а также больные, которые были успешно реанимированы после фибрилляции желудочков (ФЖ)/ЖТ, развившейся во время лечения b-адреноблокаторами.

В последнее время доказана эффективность имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) для первичной профилактики ВСС у больных, перенесших ИМ, с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ и бессимптомной ЖТ. С целью вторичной профилактики ВСС больным со спонтанной, устойчивой, хорошо переносимой мономорфной ЖТ показаны b-адреноблокаторы или амиодарон. Больным со спонтанной, устойчивой, гемодинамически нестабильной ЖТ показана имплантация ИКД. Если возможности осуществить имплантацию нет, то назначают b-адреноблокаторы или амиодарон.