Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 5.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / 5.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2345; прочтений - 15205
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

5.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По данным Фремингемского исследования примерно у 40% мужчин и у 56% женщин ИБС дебютирует стабильной стенокардией напряжения. В этих случаях стенокардия чаще начинается постепенно, ее интенсивность медленно нарастает. Проходит несколько недель или месяцев с момента начала заболевания обычно прежде чем больной обратится к врачу.

Жалобы

Болевой синдром. Боль при стенокардии носит приступообразный характер, появляясь на фоне относительно благополучного состояния больного, что заставляет пациента сразу обратить на нее внимание, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх. В типичных случаях боль локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда больные описывают стенокардию как “чувство дискомфорта в грудной клетке”. Во время приступа стенокардии больные немногословны и локализацию боли указывают кулаком, прижатым к грудине (симптом С. Левина).

Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и еще реже - в правую часть грудины и правую руку (атипичная локализация боли). Особенно часто отчетливая иррадиация боли наблюдается при тяжелых приступах стенокардии. Она связана с наличием в спинальных и таламических центрах анатомической близости афферентных путей иннервации сердца и областей, в которые иррадиирует боль. У большинства пациентов с ИБС (около 70%) боль возникает во время выполнения физической нагрузки (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице).

В этих случаях происходит увеличение ЧСС, сократимости миокарда, а также увеличение объема циркулирующей крови (увеличение преднагрузки), что в условиях стенозирующего атеросклероза КА создает условия для возникновения коронарной недостаточности. Стенокардия напряжения может провоцироваться любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде. При эмоциональном напряжении происходит закономерная активация САС, увеличивается ЧСС, сократимость миокарда, постнагрузка на ЛЖ.

При выраженной статической нагрузке, повышении АД резко возрастает ОПСС и увеличивается постнагрузка на ЛЖ. Многие больные ИБС отмечают быстрое возникновение приступа при выходе на улицу в холодную ветреную погоду. В этих случаях воздействие холода также способствует рефлекторному спазму артерий, увеличению ОПСС и возрастанию постнагрузки. Приступы стенокардии напряжения могут провоцироваться также обильным приемом пищи, который сопровождается увеличением ОЦК и вязкости крови. В тяжелых случаях боль в сердце может возникать при переходе из вертикального в горизонтальное положение. В этих случаях увеличивается приток крови к сердцу, возрастают преднагрузка, что вызывает усиление работы сердца. При стабильной стенокардии напряжения продолжительность болевого приступа обычно не превышает 1–5 мин. Боль быстро проходит при прекращении действия провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

Наиболее доказательным признаком, подтверждающим связь болевого приступа с ИБС, является быстрый антиангинальный эффект нитроглицерина, который купирует боль в течение 1–2 мин. Сублингвальный прием одной таблетки или дозы спрея нитроглицерина сопровождается прежде всего быстрой и значительной дилатацией периферических вен (кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости и других сосудистых областей), депонированием крови и уменьшением ее притока к сердцу (снижение преднагрузки), снижающим работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Важно отличать приступы стенокардии, обусловленные ИБС, от многочисленных заболеваний, также сопровождающихся болями в грудной клетке (таблице 10).

В целом для некоронарогенных кардиалгий наиболее характерны следующие признаки: продолжительность боли в области сердца обычно превышает 15–20 минут, иногда боль может длиться часами; боль обычно локализуется в области верхушки сердца или слева от грудины во II–V межреберье и редко иррадиирует в левую руку и лопатку; боли чаще не приступообразные, носят тупой давящий характер; отсутствует закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом физической нагрузки; нитроглицерин не купирует боль и нередко только ухудшает общее состояние больного.

Учет этих данных во многих случаях помогает провести дифференциальный диагноз между ИБС и некоронарогенными заболеваниями сердца (таблица 11). Полностью ориентироваться на приведенные признаки не всегда представляется возможным.

Таблица 11. Заболевания, сопровождающиеся болью в грудной клетке

Заболевание Анамнез Физикальные

данные

Лабораторно-инструментальные данные
Стабильная стенокардия напряжения Факторы риска ИБС Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический III тон «галопа» и мягкий систолический шум на верхушке ЭКГ в покое в норме. Во время приступа - “свежие” изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов
Расслаивающая аневризма аорты АГ, ФР ИБС, заболевания соединительной ткани Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации при проксимальном расслоении аорты Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). ЭхоКГ, МРТ или рентгеновская КТ, аортография
Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода Преклонный возраст, курение и ожирение Ожирение, часто норма Эндоскопия, мониторинг рН, исследование моторики, рентгенография с барием
Разрыв пищевода Рвота Подкожная эмфизема Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении)
Панкреатит Алкоголизм, болезни желчного пузыря Пальпаторное напряжение в левом подреберье, в эпигастрии Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз
Язвенная болезнь Возможно курение Дискомфорт и боли в эпигастрии Эндоскопия, рентгенография с барием
Заболевания грудной стенки Остеохондроз грудного отдела позвоночника, хронические боли в спине и шее Болезненность при глубокой пальпации позвоночника, межреберьев или изменении положения тела Рентгенография грудного отдела позвоночника
Перикардит Часто “простудное” заболевание. Молодой возраст Шум трения перикарда. Иногда лихорадка Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, CR-протеин
Herpes zoster Преклонный возраст, иммунодефицит (может развиться в молодом возрасте) Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48–72 ч Мазок по Цангу из элементов сыпи. Четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления)

Толерантность к физической нагрузке. Для характеристики тяжести течения заболевания и величины коронарного резерва у больных со стенокардией напряжения целесообразно количественно оценить толерантность к физической нагрузке. Стабильная стенокардия напряжения обусловлена “фиксированным стенозом” КА, поэтому порог возникновения боли у больных не изменяется в течение достаточно продолжительного времени.

Боль при стабильной стенокардии напряжения возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки, вызывающей боль. Для точного определения толерантности к физической нагрузке используют различные функциональные нагрузочные тесты (велоэргометрию, тредмил-тест), подробно описанные ниже. Представление о толерантности можно составить, используя классификацию Канадской ассоциации кардиологов (1976), представленную в таблице 12.

Таблица 12. Классификация стабильной стенокардии напряжения

Функциональный класс (ФК) Условия возникновения стенокардии напряжения
I ФК Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
II ФК Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на 2-3 пролета этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
III ФК Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на один этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
IV ФК Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

При стенокардии IV ФК приступы стенокардии покоя обусловлены увеличением венозного возврата к сердцу и повышением потребности миокарда в кислороде, возникающие в положении лежа. Такие приступы свидетельствуют об очень низком коронарном резерве, наличии выраженного стенозирующего коронарного атеросклероза. Редкие приступы стенокардии покоя, в том числе в ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного ИБС к IV ФК. В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме стабильной стенокардии (вазоспастической стенокардии Принцметала), причиной которой является выраженный спазм крупной КА.

При наличии у больных со стабильной стенокардией напряжения постинфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром может сопровождаться появлением застойных явлений в легких и появлением одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возникающие при физическом или эмоциональном напряжении или в ночное время, являются у больных ИБС своеобразным эквивалентом стенокардии и указывают на возникновение преходящей ишемии миокарда. Иногда приступ стенокардии напряжения сопровождается тахикардией или перебоями в работе сердца, обусловленными экстрасистолией, короткими пароксизмами фибрилляции предсердий или преходящими нарушениями АВ-проводимости.

Анамнез

Для построения полной диагностической концепции и разработки индивидуального плана лечения больного со стабильной стенокардией напряжения важно проанализировать анамнестические данные. Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов риска ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, сахарного диабета), перенесенного в прошлом ИМ, признаков ХСН, а также отягощенной наследственности, которые во многом определяют тяжесть течения заболевания, его прогрессирование, число осложнений и летальность. У женщин важно оценить время наступления менопаузы и/или признаки климактерических расстройств.

Осмотр

При общем осмотре у больных ИБС можно выявить ряд объективных признаков, указывающих на наличие атеросклероза аорты и периферических сосудов, некоторых ФР (ожирение, ГЛП, АГ), иногда симптомов ХСН, хотя во многих случаях, особенно в сравнительно молодом возрасте, эти симптомы могут полностью отсутствовать. Ожирение, или избыточная масса тела (МТ), выявляется более чем у половины больных ИБС (таблица 13). Для количественной оценки степени ожирения в настоящее время рассчитывают индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м2).

Таблица 13. Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)

Классификация ИМТ (кг/м2)
Нормальный диапазон массы тела 18,5–24,9
Преожирение
Избыточная масса тела I степени 25–29,9
Ожирение
Избыточная масса тела IIа степени 30–34,9
Избыточная масса тела IIb степени 35–39,9
Избыточная масса тела III степени > 40

Ксантомы и ксантелазмы обычно свидетельствуют о наличии ГЛП, характерной для многих больных ИБС и атеросклерозом. Отсутствие этих признаков не исключает наличия нарушений липидного обмена. Старческая корнеальная дуга - серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки - также относится к проявлениям ГЛП и нередко встречается у больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом и ИБС. Внешние признаки преждевременного старения, в том числе сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на коже и другие признаки также могут свидетельствовать об атеросклерозе.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, особенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полости ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены. Аускультация сердца в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ослабление или приглушенность I тона, что объясняется уменьшением скорости сокращения ЛЖ в период изоволюмического сокращения и преобладанием низкочастотных составляющих I тона. Уменьшение скорости сокращения может быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка и в некоторых случаях - с наличием зон гибернирующего или “оглушенного” миокарда.

Наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины часто выявляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об уплотнении стенок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при атеросклерозе. При исследовании периферических артерий может обнаруживаться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен, хотя в других случаях давление может быть и не изменено.

Исследование во время приступа стенокардии

Во время приступа стенокардии больные неподвижны. Если боль возникла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если болевой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение способствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда повышается, но может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия или, наоборот, замедление пульса. При аускультации сердца нередко выявляется значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формированием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа громкость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня. При тяжелом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение ригидности ишемизированного миокарда ЛЖ. Если во время приступа усугубляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патологический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.