5.6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В экономически развитых странах кардиохирургическое лечение получило достаточно широкое распространение. Реваскуляризация улучшает выживаемость больных с тяжелым течением и/или серьезным прогнозом заболевания. В клинике чаще используют два метода: чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Показаниями к проведению реваскуляризации являются ангиографические и клинические признаки, указывающие на высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти: трехсосудистое поражение КА; 2-3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ; поражение ствола ЛКА; ФВ ЛЖ меньше 30%.

Частым показанием к проведению КАГ и хирургическому вмешательству у больных со стабильной стенокардией напряжения является неэффективность медикаментозной терапии и сохранение выраженных симптомов заболевания, резко ограничивающих физическую активность пациентов. Однако в этих случаях имеется угрожающее поражение коронарного русла, присутствуют ангиографические показания к проведению реваскуляризации. Выбор между двумя методами хирургической реваскуляризации (ЧТКА и АКШ) до сих пор является предметом дискуссий. Полагают, что при одно-двухсосудистом стенозе проксимальных участков КА (за исключением поражения ствола ЛКА) и удовлетворительной функции ЛЖ целесообразно проведение ЧТКА. Эта процедура является предпочтительной у лиц пожилого возраста или при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце. При многососудистом стенозировании КА или поражении ствола ЛКА, сочетающихся со снижением ФВ ЛЖ и/или наличием сахарного диабета, предпочтительнее операция АКШ.

Показанием для ЧТКА является выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий, плохо поддающаяся антиангинальной терапии, а неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни. При определении сроков вмешательства следует учитывать профессию и пожелания больного. Стенозы должны быть доступны для катетерной технологии, а окклюзии иметь давность < 3 месяцев. При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии предпочтительно хирургическое лечение, хотя в ряде случаев возможны ЧТКА и стентирование пораженной артерии. При сравнении результатов медикаментозного лечения и ЧТКА, последняя имеет преимущество по эффективности в ближайшие сроки после процедуры. При длительных сроках наблюдения различия исчезают.

Операция заключается в механическом расширении стенозированного участка КА путем раздувания специального баллончика, введенного в артерию. С этой целью осуществляют катетеризацию бедренной или плечевой артерии. Катетер с баллончиком на конце проводят ретроградно через аорту в устье стенозированной КА. Когда баллончик оказывается на уровне стеноза, его несколько раз раздувают под давлением в несколько атмосфер и оставляют в надутом состоянии около 20-30 секунд. Обычно в результате механического растяжения просвет артерии увеличивается на 50-80%. Во время всей операции осуществляют ангиографический контроль. Смертность при проведении процедуры ангиопластики не превышает 0,2-0,6%, острый инфаркт миокарда развивается в 1-2% случаев.

У 3% больных возникает необходимость в экстренной операции аортокоронарного шунтирования. Первичный эффект (достижение желательной дилатации КА) отмечается в 85-90% случаев, однако в течение ближайших 6-12 месяцев после проведения ангиопластики у 30-40% больных развиваются рестенозы. Чаще они возникают у пациентов, которые были оперированы в период “обострения” ИБС, у больных с нестабильной стенокардией. Для того чтобы уменьшить количество рестенозов в последние годы все чаще осуществляют так называемое стентирование - имплантацию в КА, подвергшуюся дилатации, специальных проволочных каркасов-стентов.

Непосредственная клиническая эффективность ЧТКА достаточно высока - прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция ЛЖ. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о предотвращении рецидива болезни в результате развития рестеноза, который возникает у 32-40% пациентов в течение 6 месяцев после вмешательства.

АКШ с использованием венозных и артериальных трансплантатов получило достаточно широкое распространение. Низкие показатели смертности, высокая клиническая эффективность и увеличение продолжительности жизни больных свидетельствуют о преимуществе КШ перед медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях. Операция АКШ заключается в наложении обходных анастомозов между аортой и пораженной КА дистальнее места ее сужения. Для создания анастомоза обычно используют трансплантат подкожной вены бедра или левой внутренней грудной артерии. Положительный эффект операции АКШ наблюдается в 80-90% случаев, причем более чем у половины оперированных больных на время полностью исчезают клинические проявления болезни. Интраоперационная, послеоперационная летальность зависит от квалификации хирургических бригад и в среднем не превышает 1-3%.

Объем реваскуляризации миокарда определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. Каждая ишемизированная зона миокарда должна быть реваскуляризирована. Восстанавливать кровоснабжение в зоне постинфарктного кардиосклероза нецелесообразно. В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии.

Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20-25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для реоперации. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронаросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием нескольких факторов риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение.

Показаниями к АКШ являются: тяжелая инвалидизирующая или изменяющая КЖ стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии; результаты неинвазивных исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (> 70%) стенозов одной и более коронарных артерий; стеноз основного ствола левой коронарной артерии > 50%. Показания к АКШ определяются только на основании результатов КАГ и вентрикулографии с учетом данных клинического обследования. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции, и при сохраняющейся постинфарктной стенокардии рекомендуется выполнять вмешательство, не дожидаясь 4-6 месяцев, как это принято при благоприятном течении постинфарктного периода.

Для принятия решения об операции важное значение имеют: наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и его настроенность на хирургическое лечение. Сообщения последних лет об успешном оперативном лечении ИБС у пациентов с почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, тяжелым СД показали, что в подобных ситуациях в каждом случае необходимо тщательно сопоставлять возможный риск и ожидаемую эффективность операции.

Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операциям, однако пожилые пациенты с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску. Многие социальные и психологические факторы могут стать причиной категорического отказа больных от операции. После АКШ большая летальность регистрируется у лиц старше 70 лет, при поражении ствола ЛКА, а также у больных, оперированных по экстренным показаниям в связи с развитием нестабильной стенокардии. У 4-5% больных в послеоперационном периоде развивается ИМ. При использовании венозных трансплантатов в течение 5 лет окклюзия анастомозов развивается в 20% случаев; через 10 лет их количество достигает 41%. Применение артериальных трансплантатов обеспечивает сохранение проходимости анастомозов в течение 10 лет у 90% оперированных больных.

При сравнении ЧТКА и АКШ отмечаются идентичные клинические результаты, однако хирургический метод имеет преимущество у больных СД и у лиц с серьезными нарушениями сердечного ритма. ЧТКА не может быть выполнена в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей и анатомических особенностей - протяженные окклюзии артерии, выраженный кальциноз. Дифференцированный подход к назначению того или иного метода лечения позволяет добиться лучших конечных результатов. В целом хирургический метод реваскуляризации миокарда остается наиболее радикальным и эффективным методом лечения больных ИБС. Прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения в целом относительно благоприятный. При отсутствии стеноза ствола ЛКА смертность составляет в среднем около 3% в год. Количество приступов стенокардии в неделю не коррелирует с прогнозом до тех пор, пока приступы являются кратковременными и возникают только при физической нагрузке.

Значительное нарушение сократительной способности ЛЖ (ФВ < 35%), конечного диастолического давления в ЛЖ (> 25 мм. рт.ст.), при наличии клинически манифестированной СН существенно ухудшают прогноз хирургического лечения, однако в настоящее время не рассматриваются абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству. К факторам, ухудшающим прогноз стабильной стенокардии, являются: распространенность коронарного атеросклероза: при однососудистом поражении ежегодная смертность составляет 2-3%, при двухсосудистом - 4-5%, а при трехсосудистом поражении коронарного русла - 7-10%; выраженный (более 70% просвета) стеноз ствола ЛКА (смертность достигает 30-40%); низкая толерантность к физической нагрузке: ежегодная смертность составляет 6-10%, тогда как при высокой толерантности она не превышает 1%; снижение систолической функции ЛЖ; возраст больных; наличие сопутствующей АГ и/или сахарного диабета.

Даже при успешной реваскуляризации и исчезновении признаков коронарной недостаточности необходимо постоянное лечение с целью предотвратить прогрессирование атеросклероза и развитие тромбоза. Пациенты после реваскуляризации должны пожизненно соблюдать гиполипидемическую диету, принимать холестерин-снижающие препараты, антиагреганты, беттаблокаторы, ингибиторы АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 минут заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60-80% от максимального).