6.3. КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Кардиальный синдром Х - это особая форма ИБС, которая встречается в 10-15% случаев и характеризуется отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) КА, наличием функциональных и морфологических расстройств дистальных венечных артерий.

ПАТОГЕНЕЗ

При микроваскулярной стенокардии основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне преартериол, поэтому эти изменения не выявляются при коронароангиографии. Морфологические изменения преартериол характеризуются значительным сужением их просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, а также выраженного фиброза медии. В результате в коронарном русле повышается сосудистое сопротивление и нарушается кровоток. Преартериолы теряют способность расширяться в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. Характерна значительная неравномерность описанных морфологических изменений в преартериолах различных участков сердечной мышцы. Возникновению описанной дисфункции микроциркуляторного сосудистого русла способствует повышение агрегации тромбоцитов, ухудшаютсяч реологические свойства крови. Данный симптомокомплекс в настоящее время принято расценивать как одну из форм ИБС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Микроваскулярная стенокардия чаще развивается у женщин в пременопаузальном периоде. Развивается атипичный болевой синдром, отличающийся от типичных приступов стенокардии напряжения. Боль провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Боли развиваются в покое и продолжаются больше 20-30 минут. Нитроглицерин не всегда полностью купирует приступы микроваскулярной стенокардии. Нередко болевой синдром сочетается с признаками тревожно-мнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.

Электрокардиография

На ЭКГ покоя могут определяться неспецифические изменения зубца Т, небольшая депрессия сегмента RS-T, не превышающая 0,5-1 мм. При регистрации суточной ЭКГ по Холтеру определяются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в виде диагностически значимой депрессии сегмента RS-Т. Тесты с физической нагрузкой положительны не более чем в 20% случаев. Толерантность к физической нагрузке существенно выше, чем у больных со стенокардией напряжения. Тесты с предсердной стимуляцией (ЧПЭС) по некоторым данным положительны более чем у 2/3 больных микроваскулярной стенокардией. Возникновение ишемии миокарда в половине случаев сопровождается увеличением содержания лактата в крови, взятой из коронарного синуса во время катетеризации сердца. Это подтверждает наличие ишемического очага в сердечной мышце.
Фармакологические нагрузочные тесты

Дипиридамоловая проба, проба с эргометрином в большинстве случаев бывают положительными. Положительные результаты дипиридамолового теста свидетельствуют о возникновении синдрома межкоронарного “обкрадывания”, а пробы с эргометрином - о склонности коронарных сосудов к спастическим реакциям. В отличие от вазоспастической стенокардии Принцметала, при которой введение эргометрина вызывает спазм крупной КА и подъем сегмента RS-Т, при микроваскулярной стенокардии эргометрин вызывает депрессию сегмента RS-Т, свидетельствуя о возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда. В неясных случаях преходящая ишемия миокарда может быть подтверждена при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl.

Коронароангиография

Главной находкой, выявляемой при селективной КАГ, является отсутствие атеросклеротического сужения проксимальных (эпикардиальных) КА. Положительные результаты тестов с физической нагрузкой, дипиридамолом и эргометрином, а также нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl позволяют достоверно подтвердить диагноз микроваскулярной стенокардии только тогда, когда при проведении КАГ не обнаруживают типичных атеросклеротических изменений крупных КА.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение не отличается от терапии других форм ИБС стабильного течения. Должны быть предусмотрены коррекция ФР ИБС, применение антитромбоцитарных ЛС, нитратов, β-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, цитопротекторов, при необходимости ингибиторов АПФ и статинов. Особое значение в лечении приобретает терапия антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) и цитопротекторами (триметазидин). Требуется контроль уровня АД и коррекция нарушений углеводного и липидного обмена. Прогноз при микроваскулярной стенокардии в целом весьма благоприятный. Семилетняя выживаемость составляет 96%. Заболевание редко приводит к инвалидизации.