Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 7.6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / 7.6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1997; прочтений - 2993
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

7.6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной целью лечения больных ОКС без стойкого подъема сегмента RS-T, который в дальнейшем трансформируется в НС, является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти, уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда ЛЖ. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов (2004), Российским рекомендациям экспертов ВНОК (2005) могут использоваться следующие медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

1. Антиишемические (антиангинальные) ЛС: β-адреноблокаторы; нитраты; блокаторы медленных кальциевых каналов. 2. Антитромбиновые препараты: гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные); прямые ингибиторы тромбина. 3. Антитромбоцитарные агенты: аспирин; антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины); блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов. 4. Коронарная реваскуляризация: транслюминальная коронарная ангиопластика; аорто-коронарное шунтирование.

Лечение больных указанными методами должно быть начато незамедлительно. При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его внутривенное введение, а при необходимости - применение внутривенных инфузий β-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков. При ОКС без стойкого подъема сегмента RS-T, у подавляющего большинства больных НС, не рекомендуется применение тромболитической терапии, поскольку, увеличивая риск геморрагических осложнений, этот метод лечения не снижает смертность и частоту развития ИМ, а по некоторым данным даже увеличивает их.

β-адреноблокаторы

При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем больным НС. Положительный эффект от применения этих ЛС обусловлен преимущественно их отрицательным инотропным и хронотропным действием. Снижение потребности миокарда в кислороде и урежение сердечных сокращений, вызванное β-адреноблокаторами, обычно сопровождается отчетливым антиишемическим эффектом и примерно на 13% уменьшает риск последующего развития ИМ. Поскольку отсутствуют доказательства большей эффективности того или иного β-адреноблокатора в лечении НС, выбор конкретного препарата должен основываться, прежде всего, на учете индивидуальной клинической ситуации: наличии сопутствующих заболеваний (АГ или артериальной гипотонии, сахарного диабета, заболеваний легких), имеющихся у больного признаков дисфункции ЛЖ, наличии синусовой тахикардии или брадикардии.

При лечении больных НС необходимо избегать назначения β-адреноблокаторов при тяжелой острой СН, сопутствующей бронхиальной астме, выраженной артериальной гипотонии, синусовой брадикардии (< 50-55 уд. в минуту) и АВ блокадах II, III и I степени (по крайней мере, при Р-Q(R) > 0,24 с). С осторожностью препараты применяются при хронических заболеваниях легких; в этих случаях целесообразно использовать короткодействующие кардиоселективные β1-адреноблокаторы в меньших дозах. Больным с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти показано внутривенное капельное введение β-адреноблокаторов с последующим переводом их на пероральный прием этих ЛС. У больных со склонностью к спазму КА β-адреноблокаторы необходимо применять с большой осторожностью, а при вазоспастической стенокардии Принцметала они противопоказаны. Исключение составляют β-адреноблокаторы, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол).

Нитраты

Применяются у больных НС с целью гемодинамической разгрузки ЛЖ и уменьшения или купирования симптомов. В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания или появления побочных эффектов (головные боли, артериальная гипотензия). Начальная скорость внутривенной инфузии раствора нитроглицерина составляет 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если боль в сердце и другие признаки ишемии уменьшаются или исчезают, то скорость наращивания дозы препарата не увеличивают.

Если возникает соответствующая реакция АД, а симптоматика острой ишемии миокарда сохраняется, то скорость введения препарата наращивают с большими временными интервалами и под постоянным контролем АД. Особой осторожности требует ситуация, когда систолическое АД становится ниже 110 мм рт. ст. или у больного с артериальной гипертензией - на 25% ниже исходного уровня. Если на протяжении 12 часов и более другие признаки ишемии миокарда не возникают, необходимо уменьшить дозу и начинать переход на применение других лекарственных форм нитратов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Назначаются больным НС с симптоматической целью, поскольку они не предотвращают развитие острого ИМ, не снижают смертность больных НС. Особенно показаны антагонисты кальция у пациентов с вариантной вазоспастической стенокардией Принцметала, а также при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов (при сопутствующей бронхиальной астме). Верапамил и дилтиазем показаны при наличии у больных признаков гиперактивации САС, синусовой тахикардии и необходимости уменьшить потребность миокарда в кислороде. Препараты группы нифедипина, обладающие наиболее выраженным сосудорасширяющим действием, показаны при сопутствующей АГ и вазоспастической стенокардии Принцметала. При применении антагонистов кальция группы нифедипина надлежит использовать препараты, обладающие пролонгированным эффектом, поскольку имеются данные о том, что систематическое применение короткодействующих препаратов нифедипина может сопровождаться увеличением смертности больных ИБС.

Антитромботические лекарственные средства

Главной целью лечения больных НС является предотвращение дальнейшего прогрессирования тромбоза венечных сосудов и развития острого ИМ. В настоящее время с этой целью используют несколько групп ЛС, воздействующих на узловые звенья процесса тромбообразования: 1. Антитромбоцитарные препараты: аспирин; антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины); блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов. 2. Антитромбиновые препараты: непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепaрины); прямые ингибиторы тромбина (гирудин).

Антитромбоцитарные препараты

Аспирин. Всем больным НС рекомендуется назначение аспирина, который является “золотым стандартом” антитромбоцитарной терапии. Как и при стабильных формах ИБС, целесообразно назначать малые дозы аспирина (75-325 мг в сутки), поскольку именно в такой дозировке аспирин ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и, препятствуя образованию тромбоксана А2, почти не оказывает действия на метаболизм арахидоновой кислоты в сосудистом эндотелии и не снижает продукции простациклина. Больным острым коронарным синдромом целесообразно раньше начать прием аспирина. При первом контакте врача скорой помощи с больным и поступлении в стационар больному рекомендуют разжевать 1 таблетку аспирина, не покрытую оболочкой (250-500 мг). В последующем переходят на прием аспирина внутрь 1 раз в сутки (75-325 мг).

Тиенопиридины. При непереносимости аспирина больным НС могут быть назначены тиклопидин (тиклид) или клопидогрель, эффективно угнетающие адгезию и агрегацию тромбоцитов. Они проявляют свойства антагонистов АДФ-рецепторов тромбоцитов и по некоторым данным угнетают активность IIb/IIIа рецепторов. Поскольку тиклопидин отличается большим количеством побочных эффектов, включая возникновение нейтропении и тромбоцитопении, предпочтительно применение клопидогреля, прием которого сопровождается значительно меньшим количеством нежелательных явлений. Терапевтический эффект тиклопидина и клопидогреля наступает не сразу. Рекомендуют в начале лечения нагрузочные дозы этих ЛС, для клопидогреля - 300 мг в сутки однократно с последующим приемом 75 мг в сутки.

Поскольку механизмы действия аспирина и клопидогреля различны, возможно сочетание этих двух ЛС, которое у больных НС отличается большей эффективностью в отношении предупреждения ИМ и внезапной смерти по сравнению с приемом одного аспирина. При отсутствии противопоказаний у больных НС с первых дней заболевания рекомендуется использовать именно такое сочетание аспирина и клопидогреля. Курантил (дипиридамол), также обладающий выраженным антиагрегантным действием, рекомендуют использовать у больных со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК.

Пациентам с НС и ИМ курантил обычно не назначают, хотя имеются сообщения об успешном применении этого препарата у некоторых больных НС. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов - это относительно новая группа антитромбоцитарных препаратов, которые предотвращают образование тромбоцитарного тромба на конечном этапе этого процесса. Активированные IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов взаимодействуют с молекулой фибриногена, способствуя образованию плотного тромбоцитарного сгустка.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов оказались весьма преспективными для лечения больных НС и ИМ. В отличие от других антиагрегантов, каждый из которых ингибирует в основном какой-либо один путь активации тромбоцитов (тромбоксановый, аденозиндифосфатный, тромбиновый), блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов подавляют конечную стадию агрегации кровяных пластинок, индуцируемую всеми агонистами этого процесса (тромбоксаном А2, АДФ, тромбином, серотонином).

Это свойство делает их особенно эффективными в лечении больных острыми коронарными синдромами. Блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов не действуют на факторы свертывания, активируемые на поверхности тромбоцитов и субэндотелия поврежденной атеросклеротической бляшки, а также в результате выпадения атероматозного детрита в просвет сосуда. Эти ЛС не блокируют полностью процесс свертывания крови, поэтому их можно применять совместно с препаратами антитромбинового действия. На практике у больных ОКС используют тройную комбинированную терапию: блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов + гепарин + аспирин.

Всесторонние клинические испытания прошли три препарата, относящиеся к данному классу антитромбоцитарных ЛС: абциксимаб (моноклональные антитела к гликопротеиновым IIb/IIIа рецепторам тромбоцитов; эптифибатид (синтетический циклический пептид); тирофибатид (непептидный селективный блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов). Все три препарата вводят внутривенно капельно.

Созданы также блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов для перорального применения (орбофибан, сиброфибан). Клинические испытания инфузионных блокаторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов показали, что добавление этих препаратов к терапии гепарином у больных НС снижает риск возникновения ИМ и смертность от сердечно-сосудистых причин. Их применение показано при проведении коронарной ангиопластики и АКШ.

Антитромбиновые средства

У всех больных ОКС (НС), возникает необходимость применения антитромбиновых препаратов. К ним относятся: непрямые ингибиторы тромбина (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины); прямые ингибиторы тромбина (гирудин). Нефракционированный гепарин в течение многих лет успешно применяется для лечения больных острым ИМ. Оказалось, что его применение показано и у пациентов с НС. Гепарин - естественный противосвертывающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками.

Гепарин оказывает антикоагулянтное действие главным образом благодаря связыванию с антитромбином III, являющимся естественным ингибитором тромбина. При соединении с гепарином активность антитромбина III возрастает в 700 раз, и он ингибирует некоторые ключевые активированные факторы свертывания крови: IIа, VIIа, Ха, ХIа, ХIIа. Гепарин повышает также активность липопротеинлипазы, снижает концентрацию холестерина и ЛНП, оказывает противовоспалительное, иммуносупрессивное, гипогликемическое и диуретическое действие.

При НС гепарин применяется для предотвращения тромбоза КА. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов (2004) и экспертов ВНОК (2006), у больных ОКС нефракционированный гепарин вводится только внутривенно - вначале струйно, в виде болюса в дозе 60-80 ЕД/кг (не более 5000 ЕД), а затем с помощью длительной (48-72 ч) внутривенной инфузии в дозе 12-18 ЕД/кг/ч (не более 1250 ЕД/кг/ч).

Средством контроля должен служить показатель АЧТВ. Дозы гепарина корректируют для того, чтобы через 6 ч после начала введения АЧТВ в 1,5-2,5 раза превышало нормальный показатель данной лаборатории и удерживалось на этом “терапевтическом” уровне. Если указанный уровень АЧТВ определяется в 2-х последовательных измерениях, следующее измерение можно проводить через 24 ч.

При применении нефракционированного гепарина могут развиться побочные эффекты: 1. Кровотечения, в том числе в головной мозг (0,5-2,8%). 2. Геморрагии в местах инъекции. 3. Тромбоцитопения. 4. Остеопороз (при длительном применении). Лечение нефракционированным гепарином противопоказано в следующих клинических ситуациях: 1. Наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (гемофилия, тромбоцитопения, геморроидальные кровотечения). 2. Геморрагический инсульт. 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Тяжелая артериальная гипертензия. 5. Черепно-мозговая травма. 6. Инфекционный эндокардит. 7. Тяжелая почечная, печеночная недостаточность. 8. Непереносимость гепарина. Требуется осторожность при применении гепарина у больных с подозрением на злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, у лиц пожилого возраста. Выраженное кровотечение из желудка или кишечника, проявляющееся рвотой “кофейной гущей”, внутричерепное кровоизлияние требуют применения антагониста гепарина - протаминсульфата, который нейтрализует анти-IIа активность нефракционированного гепарина. Протаминсульфат вводят внутривенно капельно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина. Отмена гепарина и применение протаминсульфата увеличивают риск тромбоза КА.

Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины, которые получают путем ферментативной или химической деполимеризации обычного гепарина, имеют значительные преимущества перед нефракционированным гепарином. Если обычный гепарин в равной степени ингибирует факторы свертывания IIа (тромбин) и Ха в соотношении 1:1, то низкомолекуляные гепарины в большей степени воздействуют на фактор Ха, и соотношение “анти-IIа”:“анти-Ха” колеблется от 1:2 до 1:6. Эти ЛС воздействуют на процесс свертывания крови на более ранних стадиях коагуляционного гемостаза и ингибируют процесс образования тромбина.

Важным достоинством низкомолекулярных гепаринов является простота их введения. Обычно используют подкожное введение, дозируя их по массе тела и не проводя постоянного лабораторного контроля. Действие препаратов более предсказуемо, чем действие обычного гепарина. Результаты клинических испытаний низкомолекулярных гепаринов (дельтапарина, эноксапарина, надропарина) свидетельствуют об их большой эффективности в лечении больных ОКС (таблица 31).

Таблица 31. Лечение низкомолекулярными гепаринами (ВНОК, 2006)

Препарат Дозы и схемы введения
Эноксапарин Подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2-8 суток. Первой подкожной инъекции может предшествовать внутривенное струйное введение (болюс) 30 мг препарата
Дальтепарин Подкожно 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 суток
Надропарин Внутривенно струйно (болюс) 86 МЕ/кг; Подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 суток

При применении этих ЛС в течение 8 суток в острую фазу болезни удается достичь максимального эффекта. Более длительное лечение не сопровождается возрастанием их эффективности в отношении развития ИМ и смертности больных острым коронарным синдромом.

Прямые ингибиторы тромбина

Механизм действия непрямого ингибитора тромбина - гепарина - заключается в увеличении активности естественного физиологического антикоагулянта антитромбина III. Для реализации антикоагулянтного эффекта гепарина необходимо присутствие в плазме крови антитромбина III. В отличие от этого механизм действия прямых ингибиторов тромбина заключается в связывании с активными центрами самого тромбина, что блокирует его коагуляционные свойства.

Прямые ингибиторы тромбина проявляют свою активность не только по отношению к “свободному” циркулирующему тромбину, но и к тромбину, связанному с фибрином и находящемуся на поверхности тромбоцитов, которые входят в состав “белого” тромбоцитарного тромба. Имеется несколько сообщений о высокой эффективности прямых ингибиторов тромбина, несколько превышающей эффективность нефракционированного гепарина. Применение этих препаратов сопровождается в 1,5-2 раза большей частотой развития малых и больших кровотечений. Прямые ингибиторы тромбина целесообразно применять в лечении больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином (ВНОК, 2005).




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.