9.5. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ И КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОКС

В диагностике ОКС важным моментом является стратификация риска развития острого крупноочагового инфаркта миокарда и внезапной смерти. Именно от степени риска зависит в каждом конкретном случае тактика ведения пациента.

Риск смерти и развития ИМ определяется несколькими факторами. Неблагоприятный прогноз связан с мужским полом, возрастом, предшествующими проявлениями ИБС (длительный анамнез и высокий класс стенокардии напряжения, перенесенный ИМ). Неблагоприятными прогностическими факторами также являются: дисфункция левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

Важную роль играет оценка клинических данных, времени от начала болевого синдрома, длительность болей, наличие стенокардии покоя и ответ на медикаментозное лечение. Эти признаки вместе с концентрацией сердечных тропонинов используются в классификации, предложенной C.W. Hamm и E. Braunwald (2001), в которой степень риска развития крупноочагового инфаркта миокарда и смерти возрастает сверху вниз и слева направо (таблица 41).

Таблица 41. Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm и E. Braunwald, 2000)

	А – Развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС	В – Развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС	С – Возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС
I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя	IA	IB	IC
II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая)	IIA	IIB	IIC
III – Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая)	IIIA	IIIB IIIB – Тропонин - IIIB – Тропонин +	IIIC

У больных с повышенным уровнем тропонинов и других кардиоспецифичных ферментов краткосрочный и отдалённый прогнозы менее благоприятны по сравнению с больными, не имеющими такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелируют со степенью повышения ферментов.

В качестве экспресс оценки риска развития осложнений при ОКС предложен ряд систем (шкал), учитывающих независимые предикторы основных коронарных событий (смерть, крупноочаговый ИМ), выявленные в результате наблюдения больных в крупных испытаний различных методов лечения (TIMI, PURSUIT, FRISC - 2). В отечественных рекомендациях для оценки риска использовалась шкала TIMI (таблица 42).

Таблица 42. Оценка риска неблагоприятных событий (смерти, реинфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии), требующих инвазивного вмешательства у больных ОКС без подъема сегмента ST (система TIMI)

Показатель	Баллы
Возраст старше 65 лет	1
Больше 3-х коронарных факторов риска	1
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме	1
Наличие смещений сегмента ST	1
Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч	1
Применение аспирина в предшествующие 7 дней	1
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»	1
Максимальное число баллов	7

К больным высокого риска следует отнести тех, у кого сумма баллов по системе TIMI превышает 4. Согласно отечественным рекомендациям по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST выделяют две группы риска. Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов). К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие характеристики повышенного риска: а) повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST); б) ранняя постинфарктная стенокардия; в) повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ КФК в крови; г) развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения; д) серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков); з) изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST; е) сахарный диабет.

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время. К этой категории относятся больные со следующими характеристиками: а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; б) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях; в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ; г) сумма баллов по системе TIMI не превышает 4. Данная система оценки позволяет оценит прогноз на ближайшее время, первые часы и сутки от момента заболевания.