Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 9.7. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОКС В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / 9.7. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОКС В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2491; прочтений - 8072
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

9.7. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОКС В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема ST. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом ST (ST+), ИМ без подъема ST(ST-) и НС (таблица 43). Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны. ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке). Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15-20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с ST(+) и ST(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев. изменений биохимических маркеров (тропонин Т - при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) – при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ – фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), α – гидроксибутиратдегидрогеназы (α - ГБД), С – реактивного белка, ЭхоКГ-критериев (выполняется в плановом порядке).

Таблица 43. Соотношение патологии и клиники ОКС

Эрозия с заживлением Стабильная или нестабильная

стенокардия

Изъязвление с подкапсульным кровоизлиянием Нестабильная стенокардия
Неокклюзирующий тромбоз Нестабильная стенокардия или ИМ без Q-зубца
Атероэмболия ИМ без Q-зубца
Окклюзирующий тромбоз ИМ с Q-зубцом
Спазм сосудов (вазоконстрикция) Вариантная стенокардия

Критериями ST(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента ST на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.

Критериями ST(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента ST или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 – 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет - работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста). Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов - аспирин назначается в дозе 325 - 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Антикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5-2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток. Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44).

Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарин): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.

Подбор дозы нефракционированного гепарина

Таблица 44. Подбор дозы нефракционированного гепарина

b -адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 – 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг. Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 – 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 – 400 мг/сутки. Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Начальная скорость введения нитроглицерина – 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту.

Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамил могут быть назначены при противопоказаниях к b -адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов, можно использовать в сочетании с b -адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины. Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ex juvantibus).

Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.

Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы и при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст. или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить).

Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45.

Таблица 45. Номограмма введения гепарина c использованием относительных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине)

Начальная доза 80 Ед/кг болюс, затем 18 Ед/кг/час
АЧТВ < 1,2 контрольной величины 80 Ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 4 Ед/кг/час
АЧТВ < 1,2-1,5 контрольной величины 40 Ед/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час
АЧТВ < 1,5-2,3 контрольной величины Без изменений
АЧТВ < 2,3-3 контрольной величины Уменьшить скорость инфузии на 2 Ед/кг/час
АЧТВ > 3 контрольной величины Остановить введение на 1 ч, затем продолжить его, уменьшить скорость введения на 3 Ед/кг/час

Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час – при внутривенной инфузии.

Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ – через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46).

Таблица 46. Коррекция скорости введения гепарина в зависимости от АЧТВ

АЧТВ Повторить

болюс

(единиц)

Прекратить

инфузию (мин)

Изменить

скорость

инфузии

мл/ч (Ед/ч)

Время

следующего измерения АЧТВ

< 50

50 – 59

60 – 85

86 – 95

96 – 120

> 120

5000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

30

60

+3 (+120)

+3 (+120)

0 (0)

-2 (80)

-2 (-80)

-4 (-160)

6 ч

6 ч

Следующее

утро

6 ч

6 ч.

Примечание: нормальное АЧТВ (реагенты Dade Actin FS) – 27-35 с.

Противопоказания для введения препаратов. 1. В-адреноблокаторы. К относительным противопоказаниям относят ЧСС менее 60 в 1 мин, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., умеренную и тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность интервала P-Q более 0,24 с, АВ-блокаду II и III степени, ХОБЛ, БА в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулинозависимый сахарный диабет. 2. Нитраты. Систолическое АД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в 1 минуту. 3. Абсолютными противопоказаниями для использования тромболитиков являются: острое внутреннее кровотечение; геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в предшествующий 1 год; внутричерепное новообразование; подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 4. Относительные противопоказания: неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм. рт. ст., диастолическое АД более 110 мм. рт. ст.); любая внутричерепная патология в анамнезе, не относящаяся к абсолютным; использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (МНО-2 и выше); травма (включая ЧМТ) или внутренне кровотечение в предшествующие 2 недели; травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация; большие оперативные вмешательства в предшествующие 3 недели, биопсия органов, пункции неприживающихся сосудов в последние 10 дней; использование стрептокиназы от 5 дней до 2 лет назад или отмеченную ранее аллергическую реакцию на стрептокиназу; активная пептическая язва; нейрохирургические или офтальмологические операции в сроки до 1 месяца; тромбоцитопения менее 100000 в 1 мл; беременность; инфекционный эндокардит; диабетическая геморрагическая ретинопатия. Тактика лечения больных ОКС основана на определении и оценке критериев риска ОКС (таблица 47).

Таблица 47. Критерии оценки риска ОКС без подъема ST

Клиника Низкий Промежуточный Высокий

I (Braunwald)

II (Braunwald) ИМ или реваскуляризация в анамнезе III (Braunwald) ИМ или реваскуляризация в анамнезе Приступы стенокардии в первые 48 часа Возраст > 70 лет ЧСС > 100 АД систолическое < 100 мм. рт. ст.
ЭКГ Нет изменений Инверсия зубца Т ST
Tn T (I) - - +
С-РБ < 3 мг/л < 3 мг/л >3 мг/л

В приемном отделении решается вопрос о месте лечения и начале медикаментозной терапии (МТ). Критерии госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, кардиологические отделения приводятся ниже.

Больные, подлежащие госпитализации в отделение реанимации – больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения: ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса; наличие депрессий сегмента ST на ЭКГ/инверсии зубца Т или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС; некупируемый наркотическими анальгетиками приступ ангинозных болей независимо от наличия изменений на ЭКГ и биохимических; наличие повышенного уровня тропонина или миоглобина; нестабильная стенокардия III А, В, С; угрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); наличие в анамнезе АКШ и ЧТКА.

Больные, подлежащие переводу в отделение реанимации: повторные эпизоды ишемии миокарда (рецидивирующая боль, динамика сегмента ST; развитие гемодинамической нестабильности - гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).

Больные, подлежащие госпитализации в кардиологическое отделение – больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время: нестабильная стенокардия I (А, В, С), II (А, В, С); ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ при отсутствии повышения биохимических маркеров некроза миокарда.

В отделении реанимации необходимо обеспечить постельный режим и начать проведение медикаментозной терапии, ориентируясь на критерии адекватности. Завершить диагностику и в зависимости от поставленного диагноза выбрать один из представленных вариантов.

Вариант 1. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (по критериям диагностики ST(+) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию. Продолжить МТ с оценкой критериев адекватности МТ. Поставить в известность рентген-операционную. При наличии возможности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген-операционную.

При отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА: начать тромболитическую терапию, если есть противопоказания к тромболизису – продолжить МТ. В случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ.

Вариант 2. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (см. критерии диагностики ST(+) ИМ) и он не соответствует условиям проведения ЧТКА начать тромболитическую терапию; если есть противопоказания к тромболизису – продолжить МТ в соответствии с критериями адекватности МТ.

Вариант 3. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IIIA, IIIB и IIIC и ST(-) ИМ классов и ST(-) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию: продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ), поставить в известность рентген-операционную; при наличии возможности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген-операционную; при отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА продолжить МТ; в случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА: решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ.

Вариант 4. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IA, IB, IC и IIА, IIB, IIC классов (см. критерии диагностики НС): продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ). МТ эффективна у 80% пациентов этих групп, при стабилизации состояния – проведение нагрузочной пробы перед выпиской, при невозможности стабилизации состояния и развитии у больного НС более высокого класса.

Критериями перевода больных ОКС из отделения ОРИТ в кардиологическое отделение являются: отсутствие проявлений ишемических атак в течение не менее 24 часов; неосложненное течение ОКС (стабильная гемодинамика, отсутствие угрожающих нарушений ритма); при осложненном течении – стабилизация состояния пациентов до уровня курабельности кардиологических отделений.

При рецидивировании ишемических атак, нестабильности гемодинамики показано выполнение КАГ для уточнения степени поражения коронарного русла и решения вопроса о виде коронарного вмешательства.

Лечебно-диагностическая тактика при ОКС в Самарском клиническом кардиологическом диспансере

Рисунок 25. Лечебно-диагностическая тактика при ОКС в Самарском клиническом кардиологическом диспансере.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.