11.2. ПАТОГЕНЕЗ

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития обратимой ишемической дисфункции миокарда, до конца неизвестны. Предполагается, что станнирование миокарда может быть связано с изменением гомеостаза кальция. В результате ишемии увеличивается содержание кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, что способствует снижению чувствительности к нему миофибрилл. В качестве возможного механизма рассматривают перемещение из цитоплазмы в сарколемму ряда ферментов – протеинкиназы, 5-нуклеотидазы, ингибиторного G-протеина. Кроме того, повышается экспрессия кальцийсвязывающих белков. Увеличение цитозольного кальция в начале станнирования является причиной аритмий и усиленной сократимости миокарда, а в дальнейшем оно ведет к снижению его сократимости.

Важная роль в развитии станнирования миокарда отводится свободным радикалам кислорода (супероксида аниону, перекиси водорода, гидроксильному радикалу), которые высвобождаются в течение первых минут реперфузии артериальной кровью. Свободные радикалы способствуют повреждению мембран и ферментов миокарда и нарушению функции саркоплазматического ретикулума. При этом нарушается работа Nа,К-АТФ-азы, происходит перегрузка кардиомиоцитов натрием и кальцием. Кроме того, повреждается сократительный белок миозин, что способствует снижению чувствительности миокардиальных волокон к кальцию.

Для объяснения развития гибернации миокарда было предложено несколько теорий. К ним, в частности, относится гипотеза о влиянии на формирование гибернации повторного станнирования. В качестве другой теории развития гибернации миокарда может рассматриваться ишемическое прекондиционирование – увеличения порога ишемического повреждения кардиомиоцита. Прекондиционирование может вызывать кратковременный эпизод ишемии, следующий за полной реперфузией. Большинство из этих механизмов способствуют активации ATФ-зависимых калиевых каналов, укорочению потенциала действия и уменьшению входа кальция в кардиомиоцит. В свою очередь это ведет к снижению сократительной способности миокарда, потребности в энергии и расхода АТФ. Кроме того, возможная патогенетическая роль в гибернации миокарда отводится изменению на фоне ишемии экспрессии генов, а также программируемой клеточной гибели – апоптозу.

На практике станнирование и гибернация могут сосуществовать, и в некоторых случаях трудно сказать какой из процессов преобладает у конкретного пациента. Однако, дифференцировать их не является необходимым, поскольку оба вида диссинергии миокарда носят обратимый характер как при восстановлении кровотока, так и при нормализации баланса поступление/потребление миокардом кислорода. Наличие сохраненного клеточного метаболизма и резерва сократимости позволило объединить варианты обратимой дисфункции сердечной мышцы термином «жизнеспособный миокард».

В жизнеспособных дисфункционирующих сегментах миокарда после успешной коронарной реваскуляризации происходит восстановление кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и сократимости. Наиболее ярко это проявляется у пациентов с низкой фракцией выброса: при наличии жизнеспособного дифункционирующего миокарда многолетняя выживаемость значительно выше, по сравнению с теми, кто получает медикаментозную терапию.