12.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое исследование больных с аритмиями имеет важнейшее диагностическое значение. Оно позволяет: уточнить характер и тяжесть течения основного заболевания, на фоне которого развились нарушения сердечного ритма; составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии (экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, преходящие блокады проведения); оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма; провести (в некоторых случаях) дифференциальный диагноз между наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма; оценить возможные последствия продолжающейся аритмии (аритмический шок при инфаркте миокарда, возможность возникновения ТЭЛА при пароксизмах фибрилляции предсердий); составить план дополнительного инструментального обследования больного; выбрать наиболее эффективные способы лечения больных

Жалобы. Больных часто беспокоят сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство “замирания” сердца, “остановки” сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других - о серьезных нарушениях проводимости, АВ-блокаде II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов.

Очень важно оценить, какие клинические симптомы обычно сопутствуют возникновению аритмий у данного больного: внезапная слабость, головокружение, одышка, боли в области сердца, полиурия. Нередко преходящие АВ-блокады, тяжелые приступы тахиаритмий, проявления синдрома слабости синусового узла сопровождаются кратковременным обмороком, эпизодами эпилептиформных припадков, необъяснимых случаев травматизма.

Физикальное исследование. Можно составить представление о характере нарушения сердечного ритма. Наибольшую информацию можно получить, проводя пальпацию артериального пульса, аускультацию сердца и осмотр яремных вен. При возникновении экстрасистол на фоне правильного ритмичного повторения I и II тонов или пульсовых волн можно определить преждевременное сокращение, после которого следует более продолжительная компенсаторная пауза.

При наличии АВ-блокады II степени на фоне ритмично повторяющихся пульсовых волн выявляются выпадения отдельных сокращений сердца. Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами. Важно определить дефицит пульса - разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса. При возникновении пароксизмальной тахикардии важно решить вопрос о локализации источника эктопической активности.

При суправентрикулярной тахикардии пульсация югулярных вен соответствует числу волн артериального пульса. Если возникает неполная узловая АВ-блокада 2:1, то число волн артериального пульса в 2 раза меньше, чем количество пульсаций яремных вен. При желудочковой пароксизмальной тахикардии количество югулярных пульсаций значительно меньше числа артериальных пульсовых волн. В некоторых случаях во время физикального исследования больных с аритмиями врач использует массаж синокаротидной зоны, пробу Вальсальвы.