Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
12.6. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Мониторирование ЭКГ по Холтеру
В клинической практике широкое распространение получило мониторирование ЭКГ
по Холтеру для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления
ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, оценки вариабельности сердечного ритма.
Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2
суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.
Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений,
соответствующих стандартным позициям грудных электродов V1 и V5.
Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения
(25–100 мм/минуту). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который
вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных
неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои,
сердцебиения) с указанием точного времени их возникновения.
После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор,
который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений
конечной части желудочкового комплекса, сегмента RS–T. Одновременно производится
автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как
нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков.
В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру
предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом
компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее
существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS–T.
Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм,
отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма,
длительности интервала Q–T и/или эпизодов аритмий. Использование длительного
мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной программы
обследования больных с нарушениями ритма или с подозрением на наличие таких
нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными
аритмиями.
Электрофизиоогическое исследование (ЭФИ)
Инвазивное внутрисердечное ЭФИ является наиболее информативным методом
изучения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца. Оно
используется для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных
тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, диагностики
аномальных проводящих путей.
Чаще всего это исследование проводится для определения показаний к выработке
индивидуальной тактики хирургического лечения рецидивирующих и прогностически
неблагоприятных аритмий, выбора типа электрокардиостимуляторов (ЭКС), для
купирования тяжелых аритмий, рефрактерных к обычным методам лечения.
Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), зарегистрированная синхронно с поверхностной
ЭКГ, позволяет оценить скорость проведения возбуждения по правому предсердию,
АВ-соединению, общему стволу пучка Гиса, а также ножкам и ветвям пучка Гиса. ЭПГ
используется для точной топической диагностики АВ-блокад.
Нормальная электрограмма пучка Гиса (HΒE) состоит из трех групп осцилляций,
каждая из которых соответствует активации определенного отдела проводящей
системы: 1) группа осцилляций А, отражающих деполяризацию нижней части
предсердий; 2) группа осцилляций H, обусловленных активацией общего ствола пучка
Гиса и 3) группа осцилляций V, вызванных деполяризацией миокарда желудочков.
Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет
оценить ряд временных интервалов (таблица 66).
Таблица 66.
Нормальные значения интервалов электрограммы пучка Гиса
Интервал |
Возбуждение участка проводящей системы |
Продолжительность (мс) |
Р – А |
Предсердия |
15–50 |
А – Н |
АВ-соединение |
50–120 |
Н |
Общий ствол пучка Гиса |
15–20 |
Н – V |
Общий ствол и ветви пучка Гиса, волокна
Пуркинье |
30–55 |
Увеличение продолжительности того или иного интервала ЭПГ позволяет
диагностировать преимущественные нарушения проведения по АВ-соединению, общему
стволу или ножкам пучка Гиса. Ухудшение проводимости по ножкам пучка Гиса
сопровождается удлинением интервала Н–V.
Для оценки функции проводимости в АВ-соединении часто применяют технику
нарастающей электрической стимуляции предсердий, которая приводит
к возникновению узловой АВ-блокады II степени (типа I по Мобитцу). Критическая
частота предсердной стимуляции, вызывающая АВ-блокаду, получила название “точки
Венкебаха”. Она также характеризует функцию проводимости по АВ-соединению.
В норме у большинства здоровых людей “точка Венкебаха” соответствует
140–150 стимулам в минуту, а при ухудшении проводимости по АВ-соединению
снижается до 130 стимулов в минуту и менее.
Скорость проведения в ПП оценивают по интервалу между осцилляциями,
полученными в верхнем и нижнем отделах ПП (НRА–LRА), а также по времени между
моментом нанесения искусственного экстрастимула (St) и началом предсердного
ответа. При использовании электрода-катетера, расположенного в коронарном
синусе, можно оценить время межпредсердного проведения.
Возможность ретроградного проведения по АВ-соединению может быть оценена при
регистрации ЭПГ. При электростимуляции ПЖ (через электрод-катетер, помещенный в ПЖ)
на ЭПГ и ЭГ предсердия после появления желудочковых осцилляций (V), вызванных
экстрастимулом, можно зарегистрировать осцилляции, отражающие возбуждение пучка
Гиса (Н) и предсердий (А). Это свидетельствует о ретроградном (от желудочка
к предсердиям) проведении электрического импульса в АВ-соединении.
Программированная электрическая стимуляция сердца является важнейшим этапом
проведения внутрисердечного ЭФИ у больных с рецидивирующими пароксизмальными
тахиаритмиями или у пациентов с брадиаритмиями. В большинстве случаев она
позволяет составить представление о характере и механизмах
пароксизмов, локализации источника эктопических ритмов. Решить вопрос о
показаниях и способе хирургического лечения аритмии и купировать возникшее
нарушение ритма или проводимости. Нанося по специальной программе серию
экстрастимулов, приходящихся на различные участки сердечного цикла, меняя
частоту навязанного ритма и место стимуляции, определяют продолжительность
рефрактерных периодов участков проводящей системы. У больных с пароксизмальными
тахиаритмиями добиваются воспроизведения приступа аритмии, что позволяет по
способу индукции и купирования аритмии составить наиболее полное суждение об
основных механизмах ее возникновения и об оптимальных способах лечения аритмии.
Эндокардиальное и эпикардиальное (интраоперационное) картирование является
одним из этапов внутрисердечного ЭФИ. Оно проводится с целью определения
локализации областей, требующих хирургической деструкции, и чаще всего
используется у больных с синдромом WPW для определения точного местоположения
дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения. Эндокардиальное картирование
проводят с помощью электродов-катетеров, устанавливаемых в нескольких точках по
окружности правого и левого АВ-колец. При интраоперационном картировании чаще
используется техника эпикардиального картирования. При нанесении экстрастимулов
в области предсердий определяют место самой ранней желудочковой активации,
которая соответствует локализации дополнительного (аномального) пути. Техника
ЭФИ может быть использована для купирования тяжелых тахиаритмий, не поддающихся
консервативным методам лечения. С помощью внутрисердечного ЭФИ можно получить
наиболее полную информацию о характере и электрофизиологических механизмах
разнообразных нарушений ритма и проводимости. Инвазивный характер этой методики
существенно ограничивает использование внутрисердечного ЭФИ в клинической
практике. К этому методу обращаются в тех случаях, когда речь идет о
необходимости хирургического лечения аритмий.
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) - неинвазивный метод
исследования, который используется для изучения характера
и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, купирования
пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, а также для диагностики скрытой
коронарной недостаточности у больных ИБС. ЧПЭС представляет собой неинвазивную
альтернативу внутрисердечному ЭФИ. Анатомическая близость пищевода и левого
предсердия позволяет осуществлять программированную электрическую стимуляцию
предсердий с помощью электрода, располагающегося в пищеводе.
Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных
сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической
стимуляцией предсердий. Для этого используется гибкий биполярный
электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину
примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет
регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на
появление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ. Для возбуждения
предсердий используют силу тока от 20 мА до 30 мА. Напряжение достигает 30–60 В.
ЧПЭС не пригодна в диагностике и лечении желудочковых нарушений ритма.