Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 13.2. ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / 13.2. ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 1338; прочтений - 15792
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

13.2. ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

При разработке хирургических методов лечения ИБС, возникла необходимость в точной топической диагностике поражения венечных артерий. Таковым является катетеризационный метод, позволяющий выполнить селективную коронарографию или левую вентрикулографию, а после операций коронарного шунтирования – шунтографию.

Впервые прижизненное исследование коронарных артерий у человека было выполнено в 1945 г. S. Radner при пункционной аортографии восходящей аорты. В последующие годы разрабатывались различные методы контрастирования коронарных артерий с целью уменьшения опасности этой процедуры и получения качественных коронарограмм. В 1959 г. кардиолог Кливлендской клиники (США) F.М. Sones предложил метод селективной коронарографии, выполняемой с помощью специальных катетеров, которые проводятся ретроградно в устья коронарных артерий.

Дальнейшим ее развитием стала широко распространенная в настоящее время методика Джадкинса (Judkins). Для выполнения коронарографии необходимы: сериограф для крупнокадровой рентгенографии, электронно-оптический либо матричный (цифровой) усилитель с процессорным блоком и мониторами, стол-люлька для перемещения больного в различные положения в горизонтальной плоскости (рисунок ).

Общепризнано, что коронарография является самым информативным методом диагностики коронарного атеросклероза и по праву называется «золотым стандартом» исследования коронарного русла. В связи с этим, диагностическую ценность всех других методов исследований при этой патологии определяют, сопоставляя их точность с результатами коронарографии. Без проведения ангиографии коронарных артерий сердца диагноз ИБС носит, в определенной степени, вероятностный характер.

Исследование, несмотря на свою инвазивность, является относительно безопасным: летальность, по сборным статистикам, не превышает 0,1%, а в высокоспециализированных учреждениях – 0,02%. При этом осложнения чаще отмечаются у пациентов старше 65 лет, при поражении ствола ЛКА, нестабильной стенокардии и выраженной сердечной недостаточности (ФВ менее 35%).

Задачи коронарографии: установить тип кровоснабжения сердца, т.е. выявить, за счет какой артерии питается диафрагмальная часть сердца и задняя стенка левого желудочка; оценить состояние каждой крупной ветви коронарной артерии, количество пораженных артерий, их значение и возможность операции на них; оценить характер и локализацию поражения каждой измененной артерии; оценить состояние дистального отдела измененной артерии, периферического кровотока; оценить состояние коллатерального кровообращения; оценить степень стенозирования сосудов, которая подразделяется на 4 стадии (Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1973): 1-я: умеренная – до 50%, 2-я: выраженная – на 50 – 75%, 3-я: резкая – на 75 – 99%, 4-я: полная непроходимость (окклюзия).

При анализе коронарограммы (рисунок ) обращают внимание на главные стволы коронарных артерий и основные их ветви, которые снабжают кровью наиболее важные отделы сердца. К таким артериям относятся ствол левой коронарной артерии (ЛКА), ПМЖВ, огибающая (ОВ) и диагональная (ДВ) ветви, ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА) и ее задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ).

Коронарография: стеноз 3 степени (слева) и окклюзия (справа) ПМЖВ

Рисунок 37. Коронарография: стеноз 3 степени (слева) и окклюзия (справа) ПМЖВ (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Считается, что изолированный стеноз коронарной артерии, с сужением просвета более чем на 70%, является показанием для оперативного вмешательства. При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий, стенозы на 50-60% также служат показанием для хирургической коррекции. Установлено, что стеноз коронарной артерии с сужением ее просвета на 30-40% не вызывает существенных нарушений в коронарном кровотоке, за исключением ствола ЛКА.

Ангиографические признаки поражения коронарных артерий:

1. Извитость артерий. Этот признак особенно выражен в фазе систолы желудочков.
2. Неравномерность просвета. В норме артерия постепенно суживается от центра к периферии. При атеросклерозе артерии местами могут иметь цилиндрическую форму, местами выявляются сужения с последующими расширениями.
3. Истончение артерий, прерывистость их хода и наличие краевых дефектов наполнения.

Об атеросклеротическом поражении коронарной артерии также говорят и такие непостоянные признаки: незаполнение контрастным веществом крупных сосудов (окклюзия), «пятнистость» (эквивалент дефекта наполнения), ретроградное заполнение через коллатерали – этот признак свидетельствует об окклюзии коронарной артерии и, вместе с тем, демонстрирует удовлетворительную проходимость ее периферического русла.
При коронарографии у больных ИБС, атеросклеротические изменения чаще всего обнаруживаются в ПМЖВ (около 60% случаев), правая коронарная артерия поражается в 25% случаев и является второй по частоте атеросклеротического поражения. Ствол ЛКА поражается в 10% случаев. Необходимо отметить, что у 18% больных могут обнаруживаться интактные коронарные артерии, при наличии типичной картины ИБС. В этом случае необходимо проводить дополнительные методы дифференциальной диагностики направленные на выявление «вариантной» стенокардии или, так называемого, кардиального синдрома Х.

Как часть рутинной коронарографии, больным проводят вентрикулографию, чья диагностическая ценность заключается в точном установлении фракции выброса, общей и локальной сократимости, состоянии митрального клапана, выявлении изменений конфигурации левого желудочка при его аневризме или кардиомиопатии.

Учитывая высокую диагностическую ценность коронаровентрикулографии, она является методом выбора в диагностике ИБС, что позволяет определить показания к ее использованию.

Показания к коронарографии :
1. У пациентов со стенокардией:
- стенокардия III-IV ФК,
- нестабильная (впервые выявленная, прогрессируюшая) стенокардия,
- вариантная стенокардия (Принцметала),
- стенокардия у пациентов с предстоящим тяжелым хирургическим вмешательством,
- после успешной сердечно-легочной реанимации.
2. У пациентов с острым ИМ:
- стадия повреждения миокарда (до 6-ти часов)
- после 6-ти часов от начала острого ИМ:
а. повторные ангинозные приступы,
б. острая митральная недостаточность,
в. разрыв межжелудочковой перегородки,
г. острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок),
д. разрыв стенки левого желудочка.
3. У пациентов с перенесенным ИМ:
- ранняя постинфарктная стенокардия,
- признаки ишемии при неинвазивных методах исследования,
- дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии.
4. У бессимптомных пациентов:
- признаки безболевой ишемии миокарда,
- имеющие специальность повышенного общественного риска.
Противопоказания к коронарографии:
- острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,
- желудочно-кишечное кровотечение
- острые инфекционные заболевания
- тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации (рак, заболевания легких, печени, почек, выраженная анемия, тромбоцитопения)
- неконтролируемая артериальная гипертензия
- тяжелые психические заболевания
- интоксикация сердечными гликозидами
- аллергия к рентгеноконтрастным веществам

В последнее время получает развитие мультиспиральная компьютерная томоангиография коронарных артерий, носящая также название «неинвазивной коронарографии» за свою способность к визуализации собственно венечных артерий. В то же время, ее чувствительность и точность в выявлении стено-окклюзирующих поражений пока не соответствуют требованиям, предъявляемым рутинной кардиохирургической практикой.
По данным проведенного обследования, включающего проведение коронарографии, устанавливаются показания к хирургическому лечению ИБС, которые, с известной долей условности, можно отнести к следующим группам:

1. Ангиографические (стеноз более 50%):
- поражение ствола ЛКА;
- множественное (>2-х сосудов) поражение венечных артерий сердца;
- поражение ПМЖВ при невозможности ее стентирования;
- поражение ПКА при невозможности стентирования и правом типе кровоснабжения сердца.
2. Клинические:
- стенокардия IV ФК;
- стенокардия II-III ФК, снижающая качество жизни;
- безболевая ишемия миокарда при положительных результатах нагрузочных проб.
3. При наличии осложнений:
- постинфарктная аневризма левого желудочка;
- эмболоопасные формы тромбоза ЛЖ;
- хроническая ишемическая митральная недостаточность;
- ишемическая кардиомиопатия (при наличии достаточного объема жизнеспособного миокарда).
4. Экстренные:
- нестабильная стенокардия при рефрактерности к консервативной терапии;
- ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;
- механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность);
- при неуспешности БАП и стентирования.
Противопоказания к коронарному шунтированию:
1. Ангиографические:
- диффузное поражение коронарных артерий;
- дистальное поражение коронарного русла (диаметр артерий менее 1 мм).
2. Клинические:
- при сниженной (<30%) фракции выброса и доказанной низкой массе жизнеспособного миокарда (вследствие перенесенных ИМ);
- декомпенсированные тяжелые сопутствующие заболевания (обострение ЯБ, злокачественные опухоли, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, ожирение), беременность;
- недавно перенесенное (менее 4 недель) ОНМК.

Развернутые показания к коронарному шунтированию являются достаточно громоздкими, чтобы приводить их рамках настоящей главы. Подробнее с ними можно ознакомиться в рекомендациях АСС/АНА, изданных в 2004 году.

Следует отметить, что возраст больных, сам по себе, не может служить противопоказанием к операции при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. В нашей клинической практике успешному хирургическому лечению подлежали пациенты, достигавшие 90-летнего возраста.

Вместе с тем, нельзя отрицать данные повышенной послеоперационной летальности при коронарном шунтировании у пациентов старческого (75-90 лет) возраста, достигающей 10%, по данным разных авторов. При этом существует прямая корреляция указанного показателя с усугублением, по мере старения, тяжести сопутствующей патологии – хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хронической болезнью почек, поражением церебральных артерий, сахарным диабетом, онкопатологией и др.

Нельзя оставить без внимания и такую важную группу больных с ИБС, как женщины. Согласно распространенному, обычно в среде специалистов поликлинического звена, мнению, это заболевание у женщин встречается редко и требует хирургического лечения лишь в исключительных случаях. В то же время, результатами многих исследований подтверждена высокая заболеваемость ИБС у женщин климактерического возраста, и связанная с ней летальность. В США, например, даже принята программа под названием «ИБС – убийца американских женщин № 1», призванная обратить внимание общества к предоставлению адекватной кардиологической помощи, включающей инвазивное лечение.

По нашим данным, гендерных различий в непосредственных результатах коронарного шунтирования не выявляется, что обусловлено, по-видимому, совершенствованием технологии хирургического лечения. Таким образом, подходы к инвазивной диагностике и лечению ИБС у женщин не должны отличаться от общепринятых.

Перечисленные показания и противопоказания к операции следует рассматривать комплексно. В целом, показания к вмешательству в каждом случае определяются индивидуально, с участием кардиохирурга и кардиолога, а в тяжелых и «нестандартных» случаях – коллегиально с привлечением профильных специалистов. При этом учитывается, что любой хирургический метод оправдан лишь тогда, когда он имеет преимущества по сравнению с лекарственной терапией, а риск операции может быть сведен к минимальному.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.