13.4. КАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Помимо открытых вмешательств на сосудах, начиная с 60-х годов XX века все большее распространение получали эндоваскулярные методики лечения. В 1964 г. Ч. Доттер и М. Джадкинс (Ch. Dotter, M. Judkins) впервые выполнили чрескожное чреспросветное бужирование бедренной артерии. В 1977 г. Андреас Грюнтциг (A. Gruentzig) осуществил первую баллонную коронарную ангиопластику, а уже к 1979 г. (всего через 2 года!) им было доложено уже о 50-ти ангиопластиках. К настоящему времени в клинических условиях наибольшее распространение имеют следующие методики эндоваскулярного лечения ИБС:

1. Баллонная коронарная ангиопластика – расширение специальным баллоном стенозированного участка артерии, направленное на ликвидацию гемодинамически значимого стеноза артерии (самостоятельно ее применяют крайне редко, в основном, как подготовительный этап перед имплантацией стента)
2. Стентирование коронарных артерий, основной принцип которой – в имплантации трубчатого каркаса (стента) в просвет пораженной венечной артерии для предотвращения рестеноза.

Рисунок 47. Коронарография: стеноз 3 степени ПКА в средней трети (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 48. Баллонная ангиопластика и стентирование ПКА (слева – этап расправления стента на баллоне в просвете артерии) с удовлетворительным ангиографическим результатом (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

3. Реканализация коронарных артерий – восстановление просвета окклюзированной артерии, для которой могут использоваться различные физические агенты. Используются методы реканализации с помощью специальных проводников, атерэктомического катетера, ротаблатора, лазера (высокоэнергетическим лучом, доставляемым к артерии-мишени посредством катетера с фиброволоконной оптикой). Многие из указанных методик имеют ограниченное применение в клинической практике, однако интерес к их совершенствованию у интервенционных хирургов не ослабевает.
4. Регионарный тромболизис, осуществляемый посредством селективного введения современных тромболитических препаратов в инфарктзависимую коронарную артерию с использованием стандартной техники Джадкинса в остром периоде инфаркта.

Преимущества эндоваскулярных вмешательств: отсутствие кожного разреза за счет доступа к коронарным артериям через периферическую артерию по методике Сельдингера, использование местной анестезии, сохранение возможности повторных вмешательств, короткий период реабилитации, относительная экономичность и меньшая трудоемкость вмешательства.

Недостатки: высокая частота развития рестеноза (до 20-30% в течение 1 года после вмешательства для непокрытых стентов), ограниченность вмешательствами при локальных стенозах коронарных артерий, худшие результаты у пациентов с сахарным диабетом, опасность окклюзии и перфорации целевого сосуда, что может потребовать экстренного АКШ. Не менее важно, что после проведения коронарного шунтирования потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда в отдаленном периоде (более 2-х лет), значительно ниже и составляет 7% против 31% при ангиопластике и стентировании венечных артерий. Преодоление указанных недостатков эндоваскулярного лечения ожидается вследствие оптимизации дизайна стентов, их покрытия антипролиферативными препаратами (сиролимус, паклитаксел) и современной антитромбоцитарной терапии.

Показанием для эндоваскулярного лечения являются проксимальные изолированные непротяженные стенозы венечных артерий при отсутствии выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. При нестабильной стенокардии метод экстренной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования инфарктзависимой артерии с успехом используется для стабилизации состояния больного, как самостоятельно, так и для подготовки к плановой операции коронарного шунтирования.

Необходимым условием эндоваскулярного лечения патологии венечных артерий является возможность срочной транспортировки в кардиохирургическую операционную для экстренного коронарного шунтирования в случае осложнений процедуры. Успешно и по показаниям проведенные ангиопластика и стентирование сопровождаются улучшением клинического состояния больных, снижением функционального класса стенокардии или ее исчезновением.

Следует отметить, что в среде специалистов продолжается полемика относительно показаний к стентированию венечных артерий и его возможностей. В этой связи, нельзя списывать со счетов результаты известного исследования COURAGE (1999-2004 гг), не выявившего существенных отличий современного оптимального консервативного лечения стабильной стенокардии от стентирования. При оценке результатов продолжающегося в настоящее время исследования SYNTAX (доложенных на 22 конгрессе Европейского общества кардиоторакальных хирургов), посвященного множественному стентированию венечных артерий стентами с лекарственным покрытием, уже через 1 год после вмешательства эндоваскулярное лечение выявило несколько худшие результаты, нежели хирургическое. Мы не ставим своей задачей расставить все точки над «и» в оценке возможностей эндоваскулярного лечения ИБС, однако, по-видимому, существует обратная корреляция между общей протяженностью имплантированных стентов и их отдаленной проходимостью.

Негласным «пороговым» критерием при этом считается 5 см (как правило, это суммарная длина 2-х – 3-х стентов), причем вне зависимости от имплантации в один или несколько сосудов. Авторами неоднократно приходилось сталкиваться с необходимостью коронарного шунтирования при возврате стенокардии у пациентов с имплантированными ранее 5-7 стентами.

При этом существенной проблемой является непригодность целевых артерий для шунтирования ввиду армирования сосуда установленными стентами (рисунок).

Рисунок 49. Коронарное шунтирование ПМЖВ при внутристентовом рестенозе. Обращает на себя внимание выраженная периваскулярная инфильтрация (обведена пунктирной линией) в проекции стента с лекарственным покрытием, несмотря на отдаленный (более 9 месяцев) срок после его имплантации (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Резюмируя этот подраздел, позволим предположить, что только рациональное определение показаний к эндоваскулярному лечению, а в ряде случаев – к его сочетанию с хирургическим лечением (в виде «гибридных» операций) – позволит достичь оптимальных результатов у конкретного больного. По нашему мнению, показания к интервенционным вмешательствам на венечных артериях могут быть установлены лишь в альянсе кардиохирурга и интервенционного кардиолога.