13.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Течение трансмурального инфаркта миокарда может осложниться:

1. постинфарктной аневризмой сердца (наиболее часто – передней стенки левого желудочка), иногда с пристеночным тромбозом желудочка;
2. формированием флотирующего тромба в полости левого желудочка;
3. ишемической кардиомиопатией;
4. разрывом межжелудочковой перегородки или стенки левого желудочка (ложная аневризма сердца).
5. нарушением функционирования митрального клапана за счет повреждения или отрыва хорд или сосочковых мышц (острая митральная недостаточность);

Наиболее частым осложнением инфаркта миокарда со стороны сердечной мышцы является развитие хронической постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ). ПАЛЖ – это отграниченный участок рубцово перерожденной стенки сердца, не имеющий мышечных волокон, приводящий к акинезии или дискинезии миокарда. ПАЛЖ, в зависимости от своего размера, в той или иной степени снижает сократительную функцию миокарда и может приводить к жизнеугрожающим желудочковым нарушениям ритма сердца, что усугубляет состояние больного (рисунок ).

Рисунок 50. Гигантская постинфарктная аневризма левого желудочка, определяемая как область спадения после кардиоплегической остановки и декомпрессии камер сердца (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Важными причинами, способствующими возникновению ПАЛЖ после инфаркта миокарда, является: обширность поражения миокарда; отсутствие «прекондиционирования» ишемией и достаточного коллатерального кровоснабжения, характерных для пациентов молодого возраста с однососудистым поражением ПМЖВ; сохранение высокого внутрижелудочкового давления, как следствие неадекватной гипотензивной терапии; нарушение щадящего режима в остром периоде инфаркта миокарда.

Наиболее часто аневризма сердца развивается в переднебоковой и верхушечной областях левого желудочка. Одной из причин этого является то, что кровоснабжение передней, переднебоковой стенок левого желудочка и его верхушки осуществляется только одним сосудом – ПМЖВ, тогда как в снабжении кровью диафрагмальной поверхности левого желудочка принимают участие две коронарные артерии - правая и левая. Таким образом, при ПАЛЖ в большинстве случаев причиной является окклюзия ПМЖВ с полной облитерацией ее просвета в дистальном отделе. Коллатеральные связи пораженного сосуда с другими коронарными артериями отсутствуют или выражены слабо. Диагностика ПАЛЖ проводится на основании анализа данных ЭКГ, эхокардиографии, коронаровентрикулографии.

При обсуждении вопроса о показаниях к хирургическому лечению хронических постинфарктных аневризм сердца необходимо учитывать не только наличие самой аневризмы, но и те гемодинамические нарушения, которыми, как правило, сопровождается это заболевание. Наиболее целесообразно оперировать больных в начальных стадиях нарушений кровообращения (I, II-А стадии сердечной недостаточности).
Появление и нарастание признаков недостаточности кровообращения по большому кругу существенно ухудшает прогноз хирургического вмешательства. В настоящее время большинство хирургов считает, что реконструктивную операцию при ПАЛЖ обязательно следует сочетать с шунтированием пораженных ветвей венечных артерий. Удаление небольших ПАЛЖ, существенно не сказывающихся на функции левого желудочка, в настоящее время не считается оправданным (при условии отсутствии внутрисердечного тромбоза), достаточно ограничиться лишь укреплением стенки ЛЖ (рисунок).

Операция при ПАЛЖ больших размеров состоит из вскрытия стенки ПАЛЖ и удаления пристеночных тромботических масс, иссечения рубцово измененной стенки ЛЖ, применения одного из методов пластики левого желудочка. В ряде случаев может использоваться т.н. «линейная» пластика, заключающаяся в простом сшивании стенок левого желудочка в условиях искусственного кровообращения (рисунок ).

Рисунок 51. Укрепление стенки (пликация) небольшой ПАЛЖ на работающем сердце с применением вакуумной системы стабилизации миокарда (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 52. Линейная пластика аневризмы верхушки левого желудочка (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

При больших размерах ПАЛЖ такая методика является рискованной ввиду опасности развития синдрома «малого левого желудочка» и фатальной сердечной недостаточности. В этих случаях применяется один из вариантов эндовентрикулопластики посредством вшивания заплаты (дакроновой, политетрафторэтиленовой, ксеноперикардиальной) по границе неизмененных тканей со стороны эндокарда. Задачами хирургического ремоделирования левого желудочка при ПАЛЖ являются оставление достаточной по объему полости левого желудочка с уменьшением «армирующего» эффекта шва левого желудочка, затрудняющего сердечное сокращение (рисунок).

Госпитальная летальность при хирургическом лечении ПАЛЖ может варьировать от 3 до 7% и зависит от своевременности операции (до развития симптомов сердечной недостаточности), степени снижения сократительной способности миокарда, сопутствующей патологии митрального клапана, возможности адекватной реваскуляризации миокарда и возраста пациента. В отдаленном периоде отмечается улучшение фракции выброса левого желудочка, регресс симптомов сердечной недостаточности и стенокардии. 5-тилетняя выживаемость после операций по поводу ПАЛЖ составляет, по данным разных авторов, от 58 до 80%, а 10-тилетняя – от 34 до 57%.

Рисунок 53. Этап реконструктивной операции при гигантской ПАЛЖ – эндовентрикулопластика заплатой из политетрафторэтилена (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Еще одним осложнением инфаркта миокарда является образование флотирующего тромба в полости левого желудочка, опасное его фрагментацией с эмболией артерий большого круга кровообращения. Тромбообразование ассоциируется с повреждением эндокарда при инфаркте и не всегда сочетается с ПАЛЖ. Фиксированный организованный пристеночный тромб в полости левого желудочка является нередкой находкой при эхокардиографии, но хирургического лечения, как правило, не требует в силу низкого риска эмболических осложнений.

Следует отметить, что флотация тромба может отмечаться как в остром периоде инфаркта миокарда (при фрагментации рыхлого тромба), так и в отдаленном периоде – в результате фибринолиза и ретракции тромботических масс. При выявлении признаков эмболоопасности тромба пациенту по жизненным показаниям проводится операция – тромбэктомия из левого желудочка с последующим восстановлением его стенки двухрядным линейным швом и коронарным шунтированием при наличии показаний (рисунок ).

Вопросы хирургического лечения ишемической кардиомиопатии мы постараемся обсудить в разделе хирургического лечения сердечной недостаточности. О возникновении при инфаркте миокарда таких драматических осложнений, как разрывы межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка (ложная аневризма сердца), острой митральной недостаточности следует думать во всех случаях, когда после периода некоторого улучшения происходит резкое ухудшение с прогрессирование сердечной недостаточности вплоть до отека легких.
Аускультативно при этом могут выявиться систолический шум, признаки гемоперикарда («триада Бека»). Надежным методом диагностики указанных осложнений является экстренное проведение эхокардиографии. При подтверждении диагноза показаны экстренный перевод в кардиохирургический стационар для оперативного лечения.

Рисунок 54. Этап операции – извлечение тромботических масс из полости левого желудочка (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Тактикой хирургического лечения является коррекция возникших нарушений внутрисердечной гемодинамики в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. Разрывы сердца либо ушиваются, либо закрываются синтетической заплатой. При острой митральной недостаточности наиболее часто производится протезирование клапана. Приведенный в мировой литературе опыт хирургического лечения указанных состояний, по понятным причинам, невелик.

Сообщается о высокой (30-60%) госпитальной летальности при экстренных вмешательствах, вследствие исходной тяжести состояния и частой необходимости в использовании левожелудочковой поддержки. В то же время, без специализированной кардиохирургической помощи абсолютное большинство таких пациентов погибает, из чего следует вывод о необходимости ее максимального приближения к кардиологическому стационару.