Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 13.6. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАННОМ АППАРАТЕ СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / 13.6. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАННОМ АППАРАТЕ СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 640; прочтений - 3699
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

13.6. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАННОМ АППАРАТЕ СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Сочетанное поражение клапанов сердца и коронарных артерий представляет особую проблему в кардиологии и кардиохирургии. Ее увеличивающейся актуальности способствуют следующие факторы:

1. Возможность успешного выполнения хирургических вмешательств на сердце пациентам старше 60 лет и, как следствие, нарастание доли больных пожилого и старческого возраста с дегенеративными поражениями клапанов сердца в сочетании с ИБС.

2. Прогресс кардиологии, позволивший сохранять жизни многих пациентов, перенесших осложненные формы инфаркта миокарда (благодаря их "агрессивному" и эффективному лечению в постинфарктных отделениях интенсивной терапии).

3. Феномен «старения» ревматических клапанных пороков сердца.

С патогенетической точки зрения, сочетание коронаросклероза с поражением клапанов сердца характеризуется, так называемым, синдромом «взаимного отягощения», при котором миокард, скомпрометированный ишемией, вынужден функционировать в условиях постоянной гемодинамической перегрузки. Картина заболевания у этой когорты пациентов формируется, в зависимости от преобладания симптомов ишемии или кардиогемодинамических расстройств, пола, возраста и других факторов.

При систематизации комбинированных поражений можно условно выделить:

- «первичное» поражение коронарных артерий, когда пациенты первоначально обследуются, как пациенты с ИБС, а патология клапанов (ишемическая митральная недостаточность, сопутствующее дегенеративное поражение клапана аорты) выявляется позже (примерно в 40% случаев),

- «первичное» поражение клапанов сердца (ревматические пороки митрального, аортального клапана, дегенеративное поражение клапана аорты, двустворчатый аортальный клапан), когда атеросклероз венечных артерий имеет меньшую клиническую значимость, либо выявляется при коронарографии (около 60% больных).

С целью выявления комбинированной патологии, в стандартный протокол обследования пациентов с ИБС включается эхокардиография, а кандидатам на реконструктивную операцию на клапанах сердца (мужчины старше 40 лет, женщины – старше 45 лет) рутинно выполняется коронарография, даже в отсутствие симптомов ИБС.

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2004) показанием к комбинированному лечению является сочетание стеноза магистральной коронарной артерии более 50% с гемодинамически значимым поражением клапана (таблица 76).

Рекомендации АСС/АНА (2004) по комбинированному лечению

Таблица 76. Рекомендации АСС/АНА (2004) по комбинированному лечению

Комбинация ИБС со стенозом клапана аорты встречается значительно чаще, чем с аортальной недостаточностью. Это обусловлено общими патогенетическими механизмами, участвующими в формировании коронарного атеросклероза и склеродегенеративного поражения аортального клапана. Недостаточность же клапана аорты встречается чаще в более молодом возрасте и сопряжена с дефектами развития соединительной ткани, либо с инфекционным его поражением.

Принятыми подходами в коррекции аортального стеноза являются: замещение механическими клапанными протезами у пациентов молодого возраста, имплантация каркасных биологических протезов больным старше 60 лет.

Рисунок 55. Примеры искусственных клапанов сердца – одностворчатого (слева) и двухстворчатого (в центре) механических и бескаркасного биологического (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Одномоментно с вмешательством, осуществляется хирургическая реваскуляризация коронарного русла в соответствии с общими принципами. Использование бескаркасных биологических протезов ввиду сложности имплантации и высокого риска повторных вмешательств, ограничено пациентами пожилого и старческого возраста, у которых ожидаемая продолжительность жизни не достигает длительности функционирования эксплантата (рисунок ).

Этап операции – субкоронарная имплантация бескаркасного биологического протеза в аортальную позицию

Рисунок 56. Этап операции – субкоронарная имплантация бескаркасного биологического протеза в аортальную позицию (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Стеноз митрального клапана в сочетании с ИБС представляет, в силу его ревматической природы, скорее казуистический характер. Наиболее часто при коронаросклерозе обнаруживается митральная регургитация. При этом, если морфологическая структура клапана не нарушена, а недостаточность не превышает I–II степени, то коррекция порока, в большинстве случаев, не производится. Признаки увеличения левого предсердия (по данным эхокардиографии или интраоперационной ревизии сердца), а также III–IV степень недостаточности клапана являются основаниями к реконструктивному вмешательству. В спорных ситуациях окончательное решение может выноситься по результатам интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии либо инвазивной манометрии в камерах сердца.

Возможными тактическими подходами при коррекции митральной недостаточности, в сочетании с коронарным шунтированием, могут быть:

- клапаносохраняющая операция (митральная аннулопластика при дилатации фиброзного кольца, либо как дополнение к пластическим вмешательствам на створках или подклапанных структурах клапана) (рисунок );

Рисунок 57. Аннулопластика на опорном кольце (в центре) при ишемической митральной недостаточности (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

- протезирование митрального клапана механическим либо каркасным биологическим (у пациентов старше 60 лет) протезом – при некорригируемых морфологических изменениях клапана.

Летальность при комбинированных вмешательствах на коронарных артериях и клапанах сердца может варьировать от 3,5 до 10%, в зависимости от пораженного клапана, возраста (старше 70 лет), нарушения сократительной способности левого желудочка и многоклапанного характера вмешательства.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.