13.8. РОЛЬ КАРДИОЛОГА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ

К настоящему времени следует определить роль кардиолога (терапевта), как определяющую при хирургическом лечении ИБС, по следующим причинам:

1. Кардиолог первым сталкивается с проявлениями ИБС у конкретного пациента и осуществляет дальнейшее его ведение.
2. Кардиолог определяет нуждаемость к привлечению кардиохирурга к лечению пациента с ИБС и возможные показания к коронарографии.
3. Кардиолог осуществляет предоперационную подготовку пациента перед вмешательством на сердце.
4. Кардиолог руководит проведением послеоперационной реабилитации и дальнейшим диспансерным (пожизненным!) наблюдением и лечением ИБС у оперированного больного.

Одной из целей хирургического лечения ИБС в настоящее время является минимизация периода нетрудоспособности, связанного с вмешательством. Это достигается комплексом мероприятий, среди которых можно выделить:

- дооперационные – своевременный (до развития осложнений ИБС) отбор пациентов для операции, их подготовка к операции со стабилизацией состояния, отмена (всегда, когда это возможно) антикоагулянтной и антиагрегантной терапии за 7-10 дней до операции с целью предотвращения геморрагических осложнений, профилактическая антиаритмическая терапия (бета-блокаторы, по показаниям – амиодарон);
- операционные – стремление к использованию минимально инвазивных методик коронарного шунтирования (включая операции на работающем сердце), щадящих схем анестезиологического пособия (сочетанная анестезия с грудным эпидуральным блоком);
- послеоперационные – ранняя экстубация и активизация пациентов, ранняя выписка из хирургического стационара, позволяющая ускорить медицинскую и социальную реабилитацию.

По нашему опыту, перечисленный комплекс мероприятий позволяет существенно снизить риск послеоперационных осложнений и обеспечить среднюю продолжительность нахождения в хирургическом стационаре пациентов после изолированного коронарного шунтирования от 5 до 7 суток. Далее больные могут быть направлены для дальнейшей реабилитации на следующие этапы:

- кардиологический стационар (продолжительность 2-3 недели), задачами которого являются подбор рациональной терапии (гипотензивной, гиполипидемической, симптоматической), а также профилактика и лечение возможных осложнений (нарушения ритма, гидроторакс и др.);
- санаторий кардиологического профиля (продолжительность 2-3 недели), основной задачей которого является расширение двигательного режима и физической активности;
- амбулаторный этап (пожизненно), подразумевающий модификацию образа жизни, диеты, консервативной терапии, направленные на поддержание максимально длительного эффекта вмешательства и профилактику прогрессирования атеросклероза.

В зависимости от возраста, тяжести состояния, особенностей течения послеоперационного периода, приведенная схема реабилитации может быть модифицирована. В нашей практике не являются редкими случаи выписки пациентов в удовлетворительном состоянии непосредственно на амбулаторный этап, минуя кардиологический стационар и санаторий. Мы убеждены, что ранний возврат пациента в привычную среду положительно сказывается на его социальной реабилитации. Необходимо отметить, что важнейшим условием эффективности приведенной схемы является организация взаимодействия между специалистами терапевтических звеньев реабилитации и кардиохирургическим стационаром.
Ключевыми позициями послеоперационного ведения пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования, являются следующие:

1. Назначение аспирина в кишечнорастворимой форме (в суточной дозировке от 100 до 325 мг) для пожизненного приема с целью поддержания проходимости венозных шунтов и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Исследованиями показано, что особую важность имеет раннее (с первых же суток после операции) назначение антиагрегантной терапии. В случае непереносимости аспирина возможна его замена тиклопидином либо клопидогрелем. Вопреки распространенному мнению, антикоагулянты (варфарин, фениндион), не обеспечивают достаточную проходимость венозных шунтов и опасны развитием геморрагических осложнений, поэтому их следует назначать лишь при дополнительных показаниях (наличие искусственных клапанов сердца, аневризмы и тромбоза левого желудочка, постоянной формы фибрилляции предсердий и др.).

2. Проведение гиполипидемической терапии, включающей в себя диету, физическую нагрузку, оптимизацию массы тела и лечение статинами (при отсутствии противопоказаний). При этом целевым уровнем ЛПНП в настоящее время считаются значения менее 1,8 ммоль/л.

3. Обязательное прекращение курения оперированными пациентами. Проведенными исследованиями установлено, что среди пациентов после КШ, бросивших курить, 10-летняя выживаемость составила 84%, по сравнению с 68% у продолжавших курение. При этом следует отметить, что прекращение курения после КШ приближает послеоперационную выживаемость к никогда не курившим. К лечению курения необходимо относиться, как к самостоятельному заболеванию, используя возможные методы – от рекомендаций пациентам до назначения дериватов никотина (пластырь, жевательная резинка) и антидепрессантов (бупропион).

4. Симптоматическая терапия в соответствии с общими принципами. У пациентов с аутоартериальным шунтированием для профилактики спазма кондуита на длительный период (не менее 3-х месяцев) назначаются блокаторы кальциевых каналов. Закономерным является отказ от применения нитратов после операции, при условии полного регресса симптомов стенокардии.

5. Раннее выявление и своевременное лечение типичных для кардиохирургических вмешательств послеоперационных осложнений. Среди часто встречающихся следует отметить экссудативный плеврит (по нашим данным, от 7 до 10%), связанный со вскрытием плевральных полостей (как правило, левой – при выделении внутренней грудной артерии). Основным методом его лечения является пункционный – посредством торакоцентеза (в большинстве случаев, однократного) с эвакуацией экссудата и интраплевральным введением антибиотиков и стероидных гормонов. Особого внимания также требует контроль состоятельности шва грудины, осуществляемый визуально или пальпаторно при легком покашливании больного. В случае развития диастаза отломков грудины более 5 мм или признаков ее нестабильности (встречаются с частотой 1-2%), необходима консультация кардиохирурга с определением показаний к реостеосинтезу грудины, несвоевременное выполнение которого опасно присоединением медиастинита.

Надежным способом профилактики этих осложнений, по нашему опыту, является использование специальных корсетов, имеющих вид жесткой разомкнутой спереди ленты с фиксированными рукоятками. Смыкание последних пациентом во время кашля, чихания, изменений положения тела уменьшает болевые ощущения и предохраняет от прорезывания швов грудины. Другими осложнениями послеоперационного периода могут быть отек нижней конечности (25-30%) и лимфоррея (3-5%), связанные с изъятием аутовены для шунтирования. Методом лечения их является длительное ношение эластического трикотажа (бинты, гольфы). Следует отметить, что все перечисленные осложнения, при своевременном и грамотном лечении, имеют преходящий характер и не влияют на отделенные результаты хирургического лечения.