15.3 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Восстановительное лечение больных ИМ разделяется на три этапа. Первый этап стационарный, он начинается с отделения интенсивной терапии и продолжается в кардиологическом отделении. Его основные задачи: углубленное обследование для оценки состояния больного, резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и организма в целом, а также оценка психологического статуса. Для этого необходимо провести ВЭП (если нет противопоказаний), холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, уточнить наличие факторов риска по данным биохимических исследований, выявить с помощью коронароангиографии характер поражения коронарного русла (для определения показаний к хирургическому лечению), определить сократительную способность левого желудочка, вероятность формирования аневризмы.

Основная задача первого этапа – довести физическую работоспособность больного после перенесенного ИМ до такого уровня, чтобы он мог вернуться к привычной работе (или смог себя обслуживать), достигнуть его психологической реадаптации, создать в нем уверенность в способность справиться с болезнью, развить в нем решимость бороться с факторами риска, подготовить его к возвращению к трудовой деятельности.

Наиболее детально разработаны программы восстановительного лечения у больных, перенесших ИМ. Выделяют две группы. В 1-ю группу входят больные, которым показано раннее восстановительное лечение, а также больные, которым необходимо расширять режим по индивидуальной программе. Во 2-ю группу входят больные с неосложненным ИМ (без нарушений ритма, недостаточности кровообращения, шока, упорной постинфарктной стенокардии), требующие быструю активизацию с увеличением ЧСС не более 120 в минуту в ответ на нагрузку, отсутствием при нагрузке болей, одышки, аритмий, изменений сегмента ST, снижения уровня систолического АД более чем на 15-20 мм. рт. ст.

Противопоказанием к ранней активизации служат: сохраняющаяся 5 и более дней желудочковая экстрасистолия (более 5 в минуту), политопная или спаренная желудочковая экстрасистолия. Показания к проведению антиаритмической терапии в течение этого срока - развитие гипотензии, тромбоэмболических осложнений. Активизация больных с осложненным течением ИМ проводиться более осторожно. Физические нагрузки (преимущественно изотонические) осуществляются с меньшей интенсивностью (не более чем в 2 раза превышающие метаболический уровень отдыха). Нарастание мощности должно быть постепенным.

Физическая реабилитация начинается в стационаре с работы по восстановлению утраченных вследствие заболевания базовых навыков (самостоятельное передвижение по палате, в туалет и ванную комнату, выполнение гигиенических процедур). Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда важно начать физические нагрузки с 20 минут (вызывающие обогащение крови кислородом). Эти нагрузки обеспечивают работу различных групп мышц с определенной силой. При этом задействовано несколько крупных групп мышц, для которых сердце и легкие должны доставлять кислород. Это упражнение повышает сердечную и физическую выносливость и включает ходьбу на тренажере “бегущая дорожка”, езду на велотренажере, ходьбу и плавание.

Программу физических нагрузок разрабатывает врач, учитывая возраст, вес пациента, перенесшего ИМ; тяжесть поражения миокарда (по данным клинико-биохимических, электрокардиографических показателей); наличие сопутствующих заболеваний. В настоящее время существуют компьютерные программы, которые позволяют при введении в них вышеуказанных показателей подобрать индивидуальную реабилитационную программу.

Индивидуальная программа восстановительного лечения показана больным с синусовой тахикардией (ЧСС более 100), продолжающейся более 1 часа в течении первых 48 часов; подъем сегмента ST более 2 мм в течении 6 дней после ИМ, появление болей в области сердца и тяжелые аритмии после 48 часов и до седьмого дня болезни. В процессе проведения реабилитации необходимо базироваться на клинических методах контроля адекватности физической нагрузки. Нагрузка считается неадекватной, если при ее выполнении у больного появляются боль за грудиной или одышка, увеличение ЧСС более 120, подъем сегмента ST на 2 и более мм, серьезные нарушения ритма, снижение уровня САД более чем на 20 мм. рт. ст.

Согласно рекомендациям ВОЗ нагрузка считается адекватной, если отмечаются: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее на 18-20 ударов; учащение дыхания на 6-8 в 1 минуту; повышение уровня САД на 10-20 мм. рт. ст. и уровня ДАД на 10-20 мм. рт. ст. по сравнению с исходным; урежение пульса на 8-10 в минуту или снижение уровня АД не более чем на 10 мм. рт. ст. Существует формула оптимального темпа нагрузки для больных, основанная на данных ВЭП: X = 0,042*W + 0,15*p + 65,6, где X - оптимальный темп ходьбы; W - мощность пороговой нагрузки (кгм/минуту), р - ЧСС на высоте нагрузки при пробе. ВЭП проводят на 17-18 день болезни при мощности 300-450 кгм/минуту. Критерием прекращения пробы являются боли в области сердца и увеличение ЧСС до 120.

Стационарный этап восстановительного лечения предусматривает возможность выполнять больным подъема на 1-2 пролета лестницы, совершение прогулки до 2-3 км за 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Длительность этого этапа реабилитации зависит от срока пребывания в стационаре и достигает 3-5 недель. Перед началом физической реабилитации необходимо провести оценку физической подготовки пациента. Одним из основных показателей физической подготовки является кислородная емкость легких. Этот показатель у физически подготовленных и неподготовленных людей в состоянии покоя или ходьбы будет примерно одинаков. Отличие заключается в том, что физически подготовленный человек потребляет больше кислорода, потому что он регулярно занимается упражнениями.

В первые несколько дней физической реабилитации необходимо, чтобы за пациентом наблюдал его лечащий врач с контролем ЧСС, АД, пульса, ЭКГ. При хорошей переносимости двадцатиминутной физической нагрузки и после консультации со своим лечащим врачом упражнения можно продлить до 30 минут. Первые несколько дней повышенной физической активности должны проходить под контролем лечащего врача. Основным показателем во время упражнений является пульс.

Для определения оптимального пульса во время упражнений широко применяется формула: из 220 вычесть возраст пациента и найти 70% от этого числа. Например, если пациенту 50 лет, то 220 - 50 = 170. При этом 70% от 170 составит 119. Чтобы извлечь максимальную пользу из физических упражнений, пятидесятилетнему пациенту следует в течение 30-минутных занятий поддерживать пульс на уровне 119 в минуту. При этом пациент должен чувствовать себя комфортно, у него не должно возникать никаких кардиологических жалоб. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что регулярные тренировки снижают риск ИБС. Сердечно-сосудистая реабилитация необходима для поддержания организма в хорошей физической форме.

Лекарственное восстановительное лечение занимает одну из основных позиций. В настоящее время в литературе широко освещен практический опыт применения аспирина и других антиагрегантов: трентала, курантила, тиклида, плавикса. Особенно широко используется аспирин и близкие к нему препараты. Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя формированию кровяного тромба в просвете коронарных артерий. Этот препарат обычно назначают в дозе 75-325 мг один раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, за исключением тех, у кого в анамнезе отмечалось желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь или аллергия на аспирин. При появлении осложнений (“голодной” боли в эпигастральной области, чувства тяжести, быстрого насыщения после еды) с профилактической целью назначают омепразол (ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) по 20 мг утром за 30 минут до первого приема пищи.

В последнее время с целью усиления антиагрегантной активности эритроцитов и в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Более безопасным препаратом считается тиклид. Его применение позволяет более чем в 2 раза снизить риск развития ИМ у больных нестабильной стенокардией и больных с другой сосудистой патологией (тяжелый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Еще более эффективен новый антитромботический препарат плавикс.

Одними из основных препаратов лекарственной реабилитации являются нитроглицерин и нитраты продленного действия, которые эффективны при наличии постинфарктной стенокардии напряжения III и IV функционального классов. Однако в данном случае следует говорить о симптоматическом применении указанных средств. Не следует применять только нитраты. Их необходимо использовать в комплексном лечении на раннем постгоспитальном периоде в течение 4-6 месяцев.

Снижение суточного потребления нитратов рассматривается как определенный успех проводимых реабилитационных мероприятий. Постоянный прием антиангинальных препаратов улучшает качество жизни больных, но не увеличивает продолжительность жизни, потому что эти препараты не действуют на основные механизмы патогенеза заболевания. В последнее время распространено применение селективных и неселективных b-адреноблокаторов. Основными показаниями для их применения являются: снижение потребления кислорода миокардом за счет симпатолитического эффекта b-блокаторов; снижение нагрузки на сердце за счет уменьшения общего периферического сопротивления; уменьшение сердечного выброса.

Однако исследование побочных эффектов b-блокаторов заставило резко сократить их использование в лекарственной реабилитации больных и заменить их блокаторами медленных кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Это связано с тем, что длительное применение препаратов неблагоприятно сказывается на липопротеиновом обмене. Их проатерогенный эффект зависит от дозы применяемого препарата и, следовательно, их применение в малых, индивидуально подобранных дозах чаще всего приводит к желаемому результату.
В последнее время появились данные о применении антисклеротических средств из группы статинов - мевакор, зокор, ловастатин. Основными показаниями к их применению являются: повторный инфаркт миокарда; перенесенное больными аортокоронарное шунтирование; профилактика коронарного стеноза.

В основе эффекта препаратов-ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лежит воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, являющуюся одним из основных регуляторов сосудистого тонуса. Каптоприл и эналаприл обеспечивают суточный контроль уровня АД. Они лишены негативного влияния на обменные процессы, не имеют серьезных противопоказаний, хорошо переносятся больными, уменьшают массу миокарда и гипертрофию левого желудочка.

Определенную роль в лекарственной реабилитации играют корректоры метаболизма и стимуляторы внутриклеточного синтеза белка: анаболические стероиды, аминокислотно-пептидные смеси (солкосерил, актовегин, амион), ингибиторы белкового катаболизма, антиоксиданты (витамин Е, эвитол, альфа-токоферол-ацетат, милдронат, рибоксин). Эти препараты следует принимать в течение 3-4 месяцев от начала инфаркта миокарда.

После первого этапа все застрахованные больные, перенесшие ИМ, ОКС, нестабильную стенокардию, операции на сердце направляются на второй этап восстановительного лечения (санаторно-курортный). Путевки предоставляются на 24 дня за счет средств Фонда социального страхования РФ, доставка осуществляется транспортом лечебного учреждения в сопровождении медицинского персонала. При этом определяются нестабильность состояния, снижение физической нагрузки, необходимость лечения, постоянное наблюдение медперсонала. Одной из главных задач второго этапа - обучение методам сохранения здоровья, активной борьбы с факторами риска, развитие мотивации к изменению привычного образа жизни. Другой задачей является увеличение толерантности к физической нагрузки на фоне тренирующего режима.

Значение психологической реадаптации невозможно переоценить, потому что задачи, решаемые психологической коррекцией, должны помочь преодолеть сложные социально-бытовые проблемы. По завершению второго этапа реабилитации пациент должен быть подготовлен к возвращению к трудовой деятельности. Данные о его функциональных возможностях заносятся в этапный эпикриз для информирования лечащего врача поликлиники.

Санаторный этап входит к комплексное восстановительное лечение больных, перенесших ИМ. Он достаточно полно обоснован и разработан. Однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии проведения курсов реабилитации в специализированных санаториях, индивидуальные планы этапного лечения больных. Поэтому программа восстановительного лечения в санаториях ориентирована на меры общего режима, контролируемое применение тренирующих физических нагрузок, средств физиотерапии, психотерапевтических методик. Такая система в целом вполне обоснованна и у многих больных дает хорошие результаты.

Одним из основных направлений является устранение страха перед возможным повторным возникновением приступа загрудинных болей, инфаркта миокарда, который может неблагоприятно сказаться на физической и сексуальной активности. Необходимо разъяснить необходимость физических ограничений, потому что чаще всего больной, перенесший инфаркт миокарда, чувствует себя достаточно хорошо и возвращается к обычной работе. Важно устранение факторов риска и разработка программы по их минимизации или устранению.

В приложении № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. № 273 представлены рекомендации по медицинскому отбору больных, перенесших острый ИМ, направляемых на реабилитацию в специализированные санатории. Медицинский отбор больных, перенесших острый ИМ и направляемых в специализированные санатории, осуществляется врачебной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения. Решение врачебной комиссии о направлении больного в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации путевок, журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

На санаторно-курортном лечении могут находится больные после ИМ, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша без существенных неприятных ощущений.

Направление больных допустимо при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее 15 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда - не ранее 18-21 суток с момента развития инфаркта. Показания для направления больных в санаторий: первичный или повторный крупноочаговый (в тот числе трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санаторий: недостаточность кровообращения не выше II стадии; нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия; атриовентрикулярная блокада не выше I степени; аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I степени; артериальная гипертония I и II стадии; сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

Противопоказания для направления больных после ИМ в санаторий: 1) недостаточность кровообращения выше II стадии; 2) хроническая коронарная недостаточность III степени; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); 4) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда; 5) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и функции почек, кризовое течение гипертонической болезни; 6) аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии; 7) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии; 8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 9) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; 10) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения; 11) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения).

Третий этап восстановительного лечения проходит в амбулаторных условиях по месту жительства больного. Основные задачи этого этапа следующие: предупреждение прогрессирования ИБС; мероприятия вторичной профилактики; поддержание достигнутого уровня физической работоспособности (если это возможно, то его повышение); завершение психологической реадаптации; проведение экспертизы трудоспособности. Первый год после перенесенного ИМ является наиболее ответственным периодом. От того насколько быстро и адекватно больной адаптируется к трудовым и бытовым условиям зависит время, степень восстановления его здоровья и трудоспособности в целом.

Больному предстоит многое изменить в своем образе жизни, расстаться с вредными привычками, приспособиться к мероприятиям вторичной профилактики (физические тренировки, дозированная ходьба), изменить характер трудовой деятельности. Именно в этот период завершается адаптация сердечно-сосудистой системы к новым условиям жизнедеятельности, поэтому необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. На лечащего врача ложатся серьезные задачи по контролю функционального состояния больного, медикаментозного лечения, психологического статуса, работа с родными и близкими и решение вопросов экспертизы трудоспособности.

Основное направление третьего этапа - это физическое восстановление, которое строится на основе индивидуальных программ, включающих домашние тренировки и тренировки в отделениях восстановительной терапии поликлиник. Весьма сложна проблема профессиональной подготовки больных перенесших ИМ, потому что этим больным противопоказан умеренный физический труд и труд с выраженным нервно-психическим напряжением.