Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
1.6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЭНДОКАРДИТОВ
Стафилококки
В последеене десятилетие наиболее часто встречается ИЭ, вызванный золотистым
стафилококком (Staph. aureus). Он значительно отличается от других
этиологических вариантов своими характерными клиническими особенностями: как
правило, имеет тяжелое течение с высокой активностью процесса и гектической
лихорадкой с профузными потами, с появлением множественных очагов
метастатической инфекции; большей частью является нозокомиальным (возникает во
время пребывания в стационаре при инфицировании сосудистых катетеров,
артериовенозных шунтов и фистул); часто развивается перфорация клапана с
последующей сердечной недостаточностью; геморрагическая кожная сыпь обширна,
часто наблюдается некроз и нагноение высыпаний; типично поражение головного
мозга (эмболии церебральных артерий, абсцессы мозга, менингоэнцефалит);
селезенка прощупывается редко в связи с мягкой ее консистенцией и незначительным
увеличением, однако часто наблюдаются септические инфаркты селезенки и ее
разрывы; эндокардит развивается как на поврежденных (ревматические,
атеросклеротические, врожденные пороки сердца), так и на интактных клапанах,
искусственных клапанах, причем эндокардит искусственных клапанов обычно
вызывается коагулазонегативными стафилококками; чаще развивается эндокардит
левой половины сердца с одинаковой частотой поражения митрального и аортального
клапанов; тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела, ознобами,
выраженной интоксикацией, быстрой деструкцией клапанного аппарата сердца
(наблюдается преимущественно острый пневмококковый эндокардит, реже - подострый);
более частое поражение клапана аорты по сравнению с другими клапанами сердца;
наличие вегетации крупного размера на пораженном клапане (этот признак
диагностируется с помощью ультразвукового исследования сердца); возрастание
частоты штаммов пневмококка, резистентных к антибактериальной терапии; частое
развитие гнойных очагов (абсцессов мозга, миокарда, эмпиемы плевры); высокая
летальность (30-40%).
Стрептококки
Существуют некоторые клинические особенности инфекционных эндокардитов,
вызываемых различными видами стрептококка. Для эндокардита, вызванного Str.
viridaris, характерны: часто медленное, постепенное начало; развитие эндокардита
преимущественно на предварительно, измененных клапанах; большая частота развития
иммунокомплексной патологии (нефрит, васкулит, артрит, миокардит); летальность
около 10%.
Определенные особенности присущи также эндокардиту, вызванному Str. boyis:
частое наличие у больных предшествующей патологии желудочно-кишечного тракта
(рак желудка или толстого кишечника, язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
полипоз кишечника); развитие сердечной недостаточности у большинства больных;
редкость тромбоэмболических осложнений; высокая летальность (27%). Для
эндокардита, вызванного Str. pyogenes, характерны выраженная интоксикация,
высокая температура тела, гнойничковые заболевания кожи в периоде,
предшествовавшем развитию эндокардита, быстрое поражение клапанов сердца (чаще
всего митрального), высокая летальность (18-20%).
Эндокардит, вызванный р-гемолитическим стрептококком, чаще развивается у
больных, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом и имеющих
какое-либо предшествовавшее заболевание сердца (например, ревматический порок
сердца). Для этого этиологического варианта эндокардита характерны тяжелое
течение, тромбоэмболические осложнения (они наблюдаются почти у 1/2 больных).
Летальность достигает 11-13%.
Существуют некоторые клинические особенности эндокардита, вызванного Str.
agalactiae - представителем группы В стрептококков. Этот микроорганизм является
частью нормальной микрофлоры полости рта, урогенитального и желудочно-кишечного
тракта. Под влиянием Str. agalactiae в организме больного нарушается синтез
фибринолизина, формируются большие вегетации и развиваются системные эмболии.
Кроме того, чрезвычайно характерны септические скелетно-мышечные проявления
(артриты, миозиты, остеомиелиты). Нередко наблюдается сочетание эндокардита,
вызванного Str. agalactiae, со злокачественными новообразованиями толстой кишки.
Микроорганизмы группы НАСЕК
Микроорганизмы группы НАСЕК, являющиеся представителями нормальной флоры
ротоглотки и респираторного тракта, вызывают подострый эндокардит предварительно
измененных естественных клапанов и эндокардит протезированных клапанов (в этом
случае эндокардит развивается чаще через 1 год после протезирования). Эндокардит
естественных клапанов, вызванный НАСЕК-микроорганизмами, характеризуется
большими вегетациями и частыми системными эмболиями. Микроорганизмы этой группы
растут медленно на специальных средах и гемокультура должна инкубироваться 3
недели. Характерная особенность эндокардита, вызванного Haemophilus spp., -
развитие заболевания у женщин в возрасте 20-40 лет с преобладающей локализацией
процесса на митральном клапане.
Синегнойная палочка
Синегнойная палочка является одним из представителей грамотрицательной флоры,
наиболее часто вызывающим эндокардит. При этом вовлекаются интактные и
предварительно измененные клапаны как левой, так и правой половины сердца.
Течение эндокардита тяжелое с выраженной деструкцией клапанов и развитием
сердечной недостаточности. «Входные ворота» инфекции - урогенитальный тракт,
инфицированные раны и ожоги. Эндокардит, вызванный синегнойной палочкой, очень
трудно поддается лечению в связи с большой резистентностью возбудителя к
антибактериальной терапии. Синегнойная палочка часто вызывает инфекционный
эндокардит у наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, при этом поражается
трикуспидальный клапан.
Бруцеллы
Бруцеллезный эндокардит встречается редко у лиц, контактировавших с
сельскохозяйственными животными, больными бруцеллезом. При этом варианте
эндокардита чаще поражается аортальный или трикуспидальный клапан, возможно
развитие аневризмы синуса Вальсальвы, часто наблюдаются нарушения
атриовентрикулярной проводимости, нередко вовлекается перикард. В общем анализе
периферической крови обычно обнаруживается лейкопения.
Менингококки
Менингококковый эндокардит в настоящее время встречается очень редко. Он
развивается обычно на фоне клиники менингита и, как правило, поражает не
поврежденный ранее митральный клапан. Характерные особенности менингококкового
эндокардита: высокая температура тела, артралгии, геморрагическая сыпь, большие
вегетации на пораженном клапане, геморрагический экссудативный миокардит.
Сальмонеллы
Сальмонеллезный эндокардит является редким вариантом инфекционного
эндокардита, поражаются предварительно поврежденные митральный и аортальный
клапаны с быстрым развитием их деструкции, частым образованием тромбов в
предсердиях. Сальмонеллы поражают также эндотелий сосудов (эндартериит) с
развитием аневризм.
Грибковый эндокардит
Обычно развивается у лиц, перенесших операцию на сердце и крупных сосудах, а
также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и у пациентов, болеющих
грибковой инфекцией. Способствуют развитию грибкового эндокардита
иммунодефицитные состояния различной этиологии, в частности, вследствие
цитостатической терапии, ВИЧ-инфекции. Диагностировать грибковый эндокардит
трудно, потому что гемокультуры не всегда бывают положительны, особенно при
аспергиллезном эндокардите (гемокультуры положительны при аспергиллезном
эндокардите у 10-12% больных, при кандидамикозном - в 70-80% случаев), причем
необходимо использовать специальную методику культивирования.
Характерными клиническими особенностями грибковых эндокардитов являются:
тромбоэмболии в крупные артерии (мозговые, коронарные, желудочно-кишечного
тракта, нижних конечностей), причем тромбоэмболии нередко являются первым
клиническим проявлением заболевания; признаки хориоретинита или эндофтальмита
(выявляются при офтальмоскопическом исследовании); симптомы грибкового поражения
слизистых оболочек полости рта, пищевода, мочевыводящих путей, половых органов;
большие размеры вегетации на клапанах, достигающих в диаметре 2 см и более
(признак определяется при эхокардиографии), при аспергиллезном эндокардите
вегетации могут располагаться не на клапанах, а пристеночно, поэтому могут не
выявляться при ультразвуковом исследовании; преимущественное поражение клапана
аорты (аортальный клапан поражается в 44% случаев, митральный - в 26%,
трикуспидальный - в 7% случаев), однако улиц с протезированными клапанами
поражение аортального клапана наблюдается в 4 раза чаще по сравнению с
митральным клапаном; формирование абсцессов миокарда (более чем у 60% больных,
особенно при аспергиллезном эндокардите); тяжелое течение и высокая летальность
(превышает 50%).