Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
1.11. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Современная комбинированная лечебная программа ИЭ включает антибактериальную,
патогенетическую и симптоматическую терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию и
проведение кардиохирургической операции по показаниям. В каждом случае лечение
подбирается индивидуально. Необходимо учитывать вид возбудителя, тяжесть
состояния больного, фазу развития и вариант течения ИЭ, объём лечебных
мероприятий на предыдущих этапах.
Антибактериальная терапия больных ИЭ проводится в стационаре с соблюдением
основных принципов: лечение должно быть этиотропным, направленным на возбудителя
заболевания; для лечения следует применять только антибактериальные препараты,
обладающие бактерицидным действием; терапия ИЭ должна быть непрерывной
и продолжительной: при стрептококковой инфекции - не менее 4-х недель; при
стафилококковой инфекции - не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре - не
менее 8 недель; лечение должно предусматривать создание высокой концентрации
антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное
капельное введение антибиотиков).
Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание
нескольких эффектов: полная нормализация температуры тела; нормализация
лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии,
отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицательные результаты бактериального
исследования крови; исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты,
миокардит, васкулит) целесообразно применение: глюкокортикоидов (преднизолон не
более 15-20 мг в сутки); антиагрегантов; гипериммунной плазмы; иммуноглобулина
человека; плазмафереза. При неэффективности консервативного лечения в течение
3-4-х недель показано кардиохирургическое лечение.
Несмотря на создание в последние годы большого количества высокоэффективных
антибиотиков и химиопрепаратов, лечение ИЭ остается чрезвычайно сложной задачей.
Это обусловлено увеличивающейся частотой высевания высоковирулентных штаммов
возбудителей (стафилококк, синегнойная палочка, грамотрицательные микроорганизмы
группы НАСЕК), резистентных к антибактериальной терапии, снижением
иммунологической резистентности большинства больных, увеличением числа больных
пожилого и старческого возраста и другими причинами. Эффект антибактериальной
терапии во многом определяется тем, насколько создаваемая в крови концентрация
антибиотиков достаточна для того, чтобы воздействовать на возбудителя,
локализующегося в глубине очага воспаления (вегетаций) и окруженного
тромбин-фибриновым «защитным» сгустком.
В лечении ИЭ используют антибиотики с бактерицидным действием: ингибиторы
синтеза клеточной стенки бактерий - В-лактамы (пенициллины, цефалоспорины,
карбопенемы); ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин); ингибиторы
синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны). В таблице 23 представлены схемы
применения антибиотиков в зависимости от возбудителя и его чувствительности.
Таблица 23. Схемы антибактериальной терапии (Европейская ассоциация
кардиологов, 2004)
Антибиотики |
Дозы и кратность введения |
Длительность лечения |
Пенициллинчувствительные стрептококки
(S . viridans ,
S . bovis , S .
pneumoniae , S .
pyogenes ) |
1. Бензилпенициллин |
2-4 млн ЕД каждые 4 ч |
4 недель |
2. Цефтриаксон |
2 г внутривенно 1 раз в сутки |
4 недель |
3. Бензилпенициллин + Амикацин |
2-4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч |
2 недель |
4. Цефтриаксон + Амикацин |
2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12
ч |
2 недель |
5. Ванкомицин |
15 мг/кг каждые 12 ч |
4 недель |
Относительно пенициллинустойчивые стрептококки
|
1. Бензилпенициллин + Амикацин |
4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч |
4-6 недель |
2. Цефтриаксон + Амикацин |
2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12
ч |
4-6 недель |
3. Ванкомицин |
15 мг/кг каждые 12 ч |
4-6 недель |
Энтерококки (E. fecalis, E.
faecium ) и пенициллинустойчивые стрептококки |
1. Бензилпенициллин+ Амикацин |
2-4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4-6 недель |
2. Ампициллин + Амикацин |
2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4-6 недель |
3. Ванкомицин + Амикацин |
15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4-6 недель |
Стафилококки (S .
aureus , S .
epidermidis и др.) |
1. Оксациллин + Амикацин |
2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4-6 недель
10-14 дней |
2. Цефазолин + Амикацин |
2 г каждые 8 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4-6 недель
10-14 дней |
3. Ванкомицин |
15 мг/кг каждые 12 ч |
4-6 недель |
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus
spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)
|
1. Цефепим + Амикацин |
2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4 недель
10-14 дней |
2. Цефепим + Амикациин |
2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч |
4 недель 10-14 дней |
3. Имипенем |
0,5 г каждые 6 ч |
4 недель |
Грибы Candida spp., Aspergillus
spp. |
Амфотерицин В + Флуконазол |
1 мг/кг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки |
4-6 недель |
Патогенетическая, симптоматическая терапия ИЭ - это медикаментозное лечение
ведущих патологических синдромов с использованием неспецифических
противовоспалительных средств, препаратов с положительным инотропным действием,
диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, дезагрегантов,
антикоагулянтов. Их комплексное воздействие направлено на купирование
интоксикации, иммуннокомплексных реакций, компенсацию сердечной недостаточности,
лечение осложнений, коррекцию нарушений в системе гемостаза.
При разных вариантах течения болезни в клинической картине на первый план
выступают те или иные синдромы. Острому ИЭ соответствует выраженный
инфекционно-токсический синдром, ТЭО, подострому ИЭ - синдром сердечной
недостаточности, множественные ТЭО, инфаркты, аутоиммунные изменения. Для
затяжного варианта ИЭ свойственны синдром СН, иммуннокомплексное поражение
внутренних органов. Эти особенности определяют содержание и тактику терапии.
Для лечения инфекционно-токсического синдрома проводят инфузионную терапию с
учётом тяжести состояния больного, выделительной функции почек. Растворы
(физиологический раствор, 5 %, 10 % раствор глюкозы, полиглюкин, электролиты),
мочегонные средства вводят в таком количестве, чтобы суточный диурез превышал
объём введенной жидкости на 300-400 мл.
Жаропонижающие средства назначают при температуре тела свыше 380С.
Используют средние терапевтические дозы медикаментозных препаратов, при
остром и подостром ИЭ с выраженными проявлениями синдрома - максимальные.
Больным стафилококковым ИЭ для уменьшения интоксикации назначают
антистафилококковую донорскую плазму по общепринятой схеме. Продолжительность
терапии определяляется временем ликвидации синдрома или существенным уменьшением
его проявлений. Критериями эффективного лечения являются: снижение температуры
тела до нормы, устранение озноба, уменьшение потливости, слабости, недомогания,
нормализация лабораторных показателей активности ИЭ.
При лечении СН необходимо учитывать, что у больных ИЭ этот синдром
развивается вследствие инфекционно-токсического миокардита, недостаточности
клапанов сердца, значительного снижения сократительной способности миокарда.
Поэтому необходимо одновременно проводить инотропную стимуляцию миокарда,
снижать пост - и преднагрузку на сердце, воздействовать на воспаление,
аутоиммунные процессы в миокарде.
Для достижения этих целей назначают сердечные гликозиды. Для стабилизации
клеточной мембраны, коррекции воспаления, аутоиммунного поражения миокардиоцитов
используют преднизолон (80-120 мг/сутки, парентерально). В случае усиления
электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов СН применяют
препараты с положительным инотропным действием (дофамин, допамин). Для разгрузки
сердца - диуретики (петлевые, тиазидные), ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (эналаприл, каптоприл), периферические вазодилататоры (нитраты,
гидралазин).
У больных с I -II ФК СН по
NYHA наибольший лечебный эффект достигнут от
комбинированного применения тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ в малых
дозах. Схема лечения сердечной недостаточности III ФК
включала один диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. В случае
сохранения признаков СН дополнительно назначают периферический вазодилататор.
При лечении больных с СН IV ФК используют петлевой и
тиазидный диуретики, ингибитор АПФ в среднетерапевтических дозах под контролем
артериального давления. При уровне АД ниже 90 и 70 мм. рт. ст. применять
комбинацию вышеуказанных препаратов нецелесообразно. Для стабилизации АД вводят
в/в преднизолон (70-100 мг), раствор альбумина, проводят адекватную инфузионную
терапию. В случае недостаточного эффекта осуществляют временную инотропную
стимуляцию миокарда дофамином (допамином). При значительном снижении ФВ левого
желудочка применяют неотон (2 г, 4-5 раз).
Мочегонные средства назначают индивидуально, под контролем концентрации
калия, магния, натрия в плазме крови. В лечении I -II
ФК СН используют тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид), СН
III -IV ФК - комбинацию петлевых (фуросемид,
лазикс) и тиазидных (гидрохлортиазид). Подбирают такую дозу препарата, которая
позволяет достичь адекватного диуреза. Для профилактики ДВС-синдрома назначают
антикоагулянты. Необходим динамический контроль показателей свёртывающей и
фибринолитической систем, диуреза, массы тела.
В случае эффективной терапии уменьшаются клинические признаки застоя по
малому и большому кругу кровообращения (быстрая утомляемость, одышка,
периферические отёки). Лечение продолжают до уменьшения выраженности или
исчезновения признаков СН. Однако консервативное лечение терминальной СН в
большинстве случаев малоэффективно в связи со значительными изменениями
гемодинамики. В подобных случаях показано хирургическое лечение. Лечение ОСН
заключается в проведении неотложной медикаментозной терапии, которая включает
применение дофамина (допамина), салуретиков (фуросемид, лазикс), сердечных
гликозидов (дигоксин), преднизолона (90-180 мг), эуфиллина, дроперидола,
ингаляций увлажнённого кислорода через маску.
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови чаще развивается в
септическую фазу острого, подострого ИЭ. Для коррекции нарушений гемостаза
применяют дезагреганты (пентоксифилин 400-700 мг/сутки, тиклопидин 500 мг/сутки,
индобуфен 500-600 мг/сутки, дипиридамол 300-400 мг/сутки), гепарин (100-400 ЕД/кг
массы тела в сутки), свежезамороженную донорскую плазму (8-12 мл/кг массы тела в
сутки).
Осуществляют лабораторный контроль за показателями свёртывающей системы
крови. В случае сохранения клинико-лабораторных признаков гиперкоагуляции
назначают дополнительные дозы свежезамороженной донорской плазмы (8-10 мл/кг
массы тела в сутки), гепарина (100-150 ЕД/кг массы тела в сутки), реополиглюкина
(400-800 мл/сут). Критериями результативного лечения являются: полное
исчезновение или значительное снижение клинико-лабораторных показателей
внутрисосудистого свёртывания, нормо - или умеренная гипокоагуляция.
У больных ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию
воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады
высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (1000 ЕД/кг/сут). При
развитии ДВС-синдрома суточная доза препарата может быть увеличена до 300000 -
500000 ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно. Отменяют
после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела.
В клинической картине больных ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные
осложнения. В такой ситуации встаёт вопрос о применении ГК. Использование ГК
позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить
неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами,
блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить
супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Применение ГК на этапе
предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в
хирургическом лечении ОИЭ.
В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует
инфекционный процесс (9,5 %), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в
1,5-2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов,
моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные
иммунологические реакции. Применение небольших доз преднизолона у 120 больных
ПИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим
синдромом вызвало тяжёлое течение заболевания в 31% случаев.
Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) назначают больным ПИЭ с
полисерозитом, гломерулонефритом, миокардитом, геморрагическим васкулитом.
Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с
высокими титрами ревматоидного фактора (< 1/320), криоглобулинемией. Быстрое
регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ
не купировала проявления иммунопатологических реакций. Использование ГК
целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, развитии тяжёлых
иммуннокомплексных осложнений (миокардит, ДГН с выраженным мочевым,
нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит), увеличении
концентрации ЦИК, иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной
резистентности бактерий к АБ. Однако в зарубежных руководствах об использовании
ГК в лечении заболевания не упоминается.
Критериями эффективной терапии являются: уменьшение или полная ликвидация
признаков инфекционно-токсического синдрома, сердечной недостаточности,
положительная динамика при осложнениях (уменьшение количества тромбоэмболий,
проявлений септического, иммунокомплексного поражения органов), снижение
активности острофазовых реакций, нормализация показателей
свёртывающей системы крови, клинических и лабораторных признаков активности ИЭ.
Анализ причин неудовлетворительных результатов консервативного лечения
больных ИЭ выявил, что наибольшее влияние на исход болезни оказывают: время
установления диагноза (более 8-ми недель) и назначение антибактериальной терапии
(более 4-х недель), полиорганная недостаточность, СН III -IV
ФК, множественные очаги лёгочной деструкции, билатеральное поражение сердца,
множественные, крупные и высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры
(золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, кишечная палочка),
быстрое (в течение 1-2-х недель) разрушение клапанов сердца. Сущность
хирургического лечения ИЭ заключается в санации камер сердца и радикальной
коррекции внутрисердечной гемодинамики. С этой целью проводится механическое
удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией.
При необходимости осуществляют протезирование пораженного клапана. Лучшие
результаты отмечаются у пациентов, оперированных в ранние сроки ИЭ, при
сохраненном миокардиальном резерве.
В настоящее время основными показаниями к хирургическому лечению являются:
перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной
недостаточности; артериальные тромбоэмболии (оперативное вмешательство показано
после первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмболий
достаточно высок - около 54%); абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца,
поскольку дальнейшее консервативное лечение бесперспективно и неизбежен
летальный исход; грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит
к смертельному исходу, если не осуществляется своевременное оперативное
вмешательство; инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо
вирулентной флорой (летальность при продолжении консервативной терапии -
35-55%); неэффективность этиотропной терапии в течение 3-4 недель (сохранение
лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и сердечная недостаточность).
Профилактику ИЭ следует проводить у лиц с повышенным риском возникновения
заболевания. В таблице 24 представлен перечень патологических состояний, при
которых проведение медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией
(экстракция зуба, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, бронхоскопия,
цистоскопия, аденомэктомия, операции на желчевыводящих путях и кишечнике),
наиболее часто приводит к развитию эндокардита.
Таблица 24. Риск развития ИЭ (Европейская ассоциация
кардиологов, 2004)
Высокий риск |
Умеренный риск |
Аортальный порок сердца |
Асимметричная ГКМП (субаортальный стеноз) |
Коарктация аорты |
Аортальный склероз с обызвествлением |
Митральная недостаточность |
Пролапс митрального клапана с регургитацией |
Открытый артериальный проток |
Инфекционный эндокардит в анамнезе |
Искусственный клапан |
Пороки трехстворчатого клапана |
Дефект межжелудочковой |
Пороки клапана легочной артерии |
Синдром Марфана
|
Внутрисердечные неклапанные протезы
Митральный стеноз
Тромбоэндокардит
Постинфарктная аневризма
Имплантированные электрокардиостимуляторы |
Бактериемия, возникающая у пациентов с перечисленными патологическими
состояниями, особенно часто сопровождается развитием инфекционного воспаления
эндокарда. В качестве профилактики эндокардита используют короткие курсы
антибактериальной терапии, примерные схемы которой приведены в таблице 25.
Таблица 25. Профилактика ИЭ (Еропейская ассоциация
кардиологов, 2004)
Инфекционный эндокардит - одно из самых тяжелых и непредсказуемых заболеваний
сердечно-сосудистой системы. Без лечения острый ИЭ заканчивается летальным
исходом за 4-6 недель, подострый - в течение 4-6 месяцев. На фоне адекватной
антибактериальной терапии летальность достигает 30-40%, а у больных
с инфицированными протезами клапанов - 70-80%.
В современных условиях ИЭ является в значительной степени хирургической
проблемой. Тем не менее, для её решения необходима интеграция врачей разных
специальностей: кардиологов, кардиохирургов, клинических микробиологов,
специалистов по лучевой диагностике, анестезиологов, реаниматологов. Достижение
положительного лечебного эффекта невозможно без соблюдения современных установок
этиотропной и патогенетической терапии. Залогом успешного лечения является
своевременная диагностика, эффективная предоперационная терапия, ранняя
операция. Однако, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход,
основанный на взвешенной оценке тяжести больного, эффекта консервативного
лечения, риска развития фатальных осложнений.