2.10. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Латентное течение миокардита характеризуется отсутствием клинической симптоматики, и выявить его можно только с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Прогноз при миокардите зависит от распространенности воспалительного процесса в миокарде (очаговый, диффузный миокардит), степени тяжести миокардита, наличия сопутствующих заболеваний Легкие (часто очаговые) миокардиты заканчиваются полным выздоровлением При миокардите средней степени тяжести у большинства больных наступает выздоровление, однако процесс выздоровления может затягиваться до 3-6 месяцев, при этом у 10-15% больных могут в последующем определяться явления постмиокардитического кардиосклероза (в зарубежной литературе этот термин не используется) в виде экстрасистолической аритмии, нарушений внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости, но симптоматики сердечной недостаточности нет.

При тяжелой форме миокардита прогноз может быть неблагоприятным, летальные исходы могут быть у 8-15% больных Смерть может наступить от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков. Прогноз в определенной мере зависит также от этиологической формы и варианта течения миокардита. Острые вирусные миокардиты имеют более благоприятный прогноз, чем подострые и хронические. Крайне редко встречающийся гигантоклеточный миокардит имеет очень плохой, практически безнадежный прогноз. Неблагоприятен прогноз при миокардите у больных ВИЧ-инфекцией и системными заболеваниями соединительной ткани. В ряде случаев у больных, перенесших острый миокардит, развивается хронический миокардит.

В настоящее время имеются клинические наблюдения за течением вирусного миокардита с использованием эндомиокардиальной биопсии (Quigley и соавт., 1987; O'Connel и соавт., 1989), согласно которым одним из возможных исходов вирусного миокардита, преимущественно тяжелого течения, является развитие дилатационной кардиомиопатии. Гистологическая картина биоптатов миокарда у этих больных была идентична гистологической картине биоптатов миокарда пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией без предшествующего инфекционного миокардита.
Дилатационную кардиомиопатию как исход миокардита многие называют постмиокардитической дилатационной кардиомиопатией.

Воспалительные заболевания миокарда могут протекать в острой, подострой и хронической формах с постепенным исходом в ХСН. Клиническое течение миокардитов бывает разнообразным: с выздоровлением при адекватном лечении, или быстро наступающей смертью; с медленно прогрессирующей дилатацией и гипертрофией сердца; с повторными обострениями и нарастанием СН.

У большинства пациентов (60-70%) отмечается улучшение состояния па фоне лечения п обратная динамика лабораторных и инструментальных показателей. Но о выздоровлении можно говорить не ранее, чем через 6-12 месяцев после лечения, потому что течение миокардита может иметь волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. У 15-20% больных заболевание имеет рецидивирующее течение с исходом каждого эпизода воспаления в кардиосклероз и с неуклонным прогрессировапием застойной сердечной недостаточности. В 5-10% случаев миокардит имеет непрерывно-прогрессирующее течение. Летальные исходы заболевания, несмотря на лечение, отмечаются в 1-5% случаев.

К неблагоприятным факторам, влияющим па течение и исход миокардитов, относят: снижение фракции выброса менее 35%; увеличение диастолических размеров левого желудочка более 65 мм; уменьшение индекса сферичности ЛЖ менее 1,4; хроническую сердечную недостаточность III-IV ф.к.; признаки крупноочагового миокардитического кардиосклероза (зубец QS на ЭКГ, аневризма ЛЖ на ЭхоКГ); повышение центрального венозного давления выше 25 мм водного столба.

Все летальные исходы при миокардитах связаны с хронической СН, аритимиями (фибрилляция желудочков, остро возникшая AV блокада 2-3 степени, тахисистолическая форма мерцательной аритмии), тромбоэмболиями. Прогноз заболевания зависит от частоты и продолжительности рецидивов заболевания, от состояния гуморального иммунитета, особенно от концентрации ФНО-а и антител к миокарду. Критерии стойкой клинико-лабораторной ремиссии миокардита - это отсутствие прогрессирующей дилатации камер сердца; увеличение фракции выброса; стабилизация признаков хронической сердечной недостаточности; стабилизация нарушений ритма и проводимости; отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезионных молекул; снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли; отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде.