3.9. ЛЕЧЕНИЕ

Выбор наиболее способа лечения острого перикардита зависит от клинико-морфологической формы заболевания и его этиологии.

Острый сухой (фибринозный) перикардит

Впервые выявленный острый перикардит требует госпитализации больного и ограничения физической активности. Необходимо регулярно контролировать уровни артериального и венозного давлений и ЧСС. Показаны также повторные эхокардиографические исследования с целью своевременной диагностики формирования выпота в полости перикарда. В большинстве случаев ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС): диклофенак (вольтарен) - 100-200 мг в сутки; индометацин - 25-50 мг каждые 6-8 ч; ибупрофен - 400-800 мг; мовалис - 7,5-15 мг 2 раза в сутки.

Глюкокортикоиды назначают в следующих клинических ситуациях: при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС; при тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит), осложненных острым перикардитом; при аллергическом лекарственном перикардите; при аутоиммунных острых перикардитах. Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимости от этиологии и характера перикардита и основного заболевания. При интенсивном болевом синдроме глюкокортикоиды назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата. При вирусном (идиопатическом) перикардите рекомендуют воздерживаться от применения глюкокортикоидов.

Антибиотики при фибринозном перикардите назначают только в тех случаях, когда воспаление сердечной сорочки возникает на фоне явной бактериальной инфекции - сепсиса, ИЭ, пневмонии, наличия гнойного очага. В зависимости от установленного или предполагаемого возбудителя этих патологических процессов назначают антибиотики пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, аугментин), цефалоспорины, современные макролиды (сумамед), фторхинолоновые производные (ципрофлоксацин, офлоксацин).

При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулезную терапию, изониазид, рифампицин, пиразинамид и другие в сочетании с глюкокортикоидами. В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под контролем фтизиатра. В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с возможными побочными, в том числе аллергическими, реакциями, способными только осложнить течение перикардита.

Острый экссудативный перикардит

Тактика лечения острых выпотных перикардитов без сдавления сердца аналогична тактике лечения сухих перикардитов. Требуется строгий и регулярный контроль за гемодинамическими показателями (АД, ЦВД, ЧСС, УИ, СИ), объемом экссудата. Лечение включает назначение постельного режима и НПВС. Антибиотики используют при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бактериальной инфекции или при гнойных перикардитах. Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствующих более быстрому рассасыванию выпота, особенно в случаях аллергических, аутоиммунных перикардитов и перикардитов, развившихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани.

При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо парентерального введения антибиотиков, показана пункция перикарда, максимальное удаление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер. Пункция перикарда показана при затягивающемся рассасывании экссудата (более 2 недель лечения), необходимости уточнения его природы и характера. В этих случаях результаты пункции помогают выбрать более адекватную тактику ведения больных.

Тампонада сердца

Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

При наличии признаков дегидратации или гиповолемии состояние больных можно временно улучшить с помощью в/в введения жидкостей. Даже при идиопатических выпотах в полость перикарда применение постоянного катетерного дренажа (на протяжении 3±2 сут) по сравнению с отсутствием такого вмешательства снижало частоту дальнейшего возникновения рецидивов (6 и 23%, соответственно).

При устойчивых к лечению опухолевых процессах следует выполнять внутриперикардиальные вмешательства, чрескожную баллонную перикардиотомию или перикардэктомию. Хирургическое лечение рекомендуются при очень больших хронических выпотах, когда повторные процедуры перикардиоцентеза и внутриперикардиальная терапия оказываются неэффективными.

При тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спасения жизни больного (уровень доказательности В, класс I). Его выполнение показано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства > 20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы. При меньших объемах выпота перикардиоцентез может выполняться с диагностическими целями: для анализа перикардиальной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда (уровень доказательности В, класс IIа). Основным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза считается расслоение аорты. К относительным противопоказаниям относятся некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (< 50 000/мкл), наличие некоторых видов выпота (очень небольшого по объему, расположенного сзади или многокамерного). При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите эффективнее хирургический дренаж.

Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии выполняется в отделении катетеризации сердца с постоянной регистрацией ЭКГ. Прямая регистрация ЭКГ с использованием в качестве электрода пункционной иглы недостаточно безопасна. Для исключения констрикции перикарда одновременно с перикардиоцентезом может выполняться катетеризация правых отделов сердца. Для предотвращения острого расширения правого желудочка сердца целесообразно проводить ступенчатое удаление жидкости из полости перикарда (< 1 л за один сеанс).

Чаще применяется подгрудинный доступ. При этом длинная игла с мандреном (Tuohy или тонкостенная игла 18-го размера) направляется к левому плечу под углом 30° к поверхности кожи. Если геморрагическая жидкость свободно поступает в шприц, то можно под рентгеноскопическим контролем ввести несколько миллилитров контрастного вещества. Затем вводится мягкий проводник с J-образным концом, который после расширения заменяется на гибкий катетер с большим числом отверстий. До введения дилататора и дренирующего катетера необходимо проверить позицию проводника по крайней мере в 2-х ангиографических проекциях.

Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ технически более прост и может выполняться у постели больного. С помощью ЭхоКГ определяется кратчайший путь, по которому можно достичь полости перикарда при межреберном доступе (обычно в шестом или седьмом межреберном промежутке по передней подмышечной линии). Длительное дренирование полости перикарда осуществляется до тех пор, пока объем выпота, удаляемого с помощью периодической аспирации (каждые 4-6 ч), не достигнет 25 мл в сутки. Эффективность удаления выпота при использовании этого доступа составляет 93% при выпоте большого объема (≥10 мм) и передней локализации, но лишь 58% при выпоте небольшого объема и задней локализации.

Использование рентгеноскопического и гемодинамического контроля по сравнению с экстренной пункцией полости перикарда без визуального контроля повышает эффективность перикардиоцентеза с 73,3 до 93%. При небольшом выпоте (200-300 мл) использование тангенциального подхода в боковой проекции статистически значимо повышает эффективность перикардиоцентеза, проводимого под рентгеноскопическим контролем (с 84,9 до 92,6% и с 76,7 до 89,3%, соответственно). При многокамерном перикардиальном выпоте эффективность перикардиоцентеза, выполняемого под контролем ЭхоКГ, составляет 96%. При тампонаде сердца, обусловленной перфорацией его стенки, экстренный перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ уменьшает выраженность тампонады у 99% больных, а у 82% больных имеет выраженный лечебный эффект.

К тяжелым осложнениям перикардиоцентеза относятся разрыв или перфорация миокарда, коронарных артерий. Могут наблюдаться воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии, прокол брюшины или органов брюшной полости. Редко возникают фистулы внутренней грудной артерии, острый отек легких, гнойный перикардит. Безопасность проведения перикардиоцентеза увеличивается при использовании ЭхоКГ, рентгеноскопического контроля. Частота возникновения тяжелых осложнений перикардиоцентеза под контролем ЭхоКГ не превышает 1,3-1,6%. При проведении чрескожного перикардиоцентеза под контролем рентгеноскопии частота развития инфекций составляет 0,3%, тяжелых вагусных реакций - 0,3%, пневмоторакса - 0,6%, тяжелых аритмий - 0,6%, перфорации сердца - 0,9%, артериальных кровотечений - 1,1%.

Констриктивный перикардит

Единственным радикальным способом лечения констриктивного перикардита является субтотальная перикардэктомия - резекция перикарда. Сердце освобождается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого, а затем - правого желудочка. Обратная последовательность приводит к развитию отека легких. Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают соль, обеспечивают соблюдение постельного режима. С осторожностью назначают сердечные гликозиды, которые уменьшают риск СН после проведения операции, следствием которой является значительное и внезапное увеличение преднагрузки на правый и левый желудочки. В большинстве случаев прогноз сухого (фибринозного) перикардита вполне благоприятный. На фоне адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или рецидивирующим течением.

Примерно в 1/4 случаев возможна трансформация сухого (фибринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) перикардит, очень редко – в констриктивный. При остром экссудативном перикардите в большинстве случаев выздоровление наступает через 2-6 недель. Тампонада сердца развивается примерно у 15% больных с острым перикардитом, а исход в констриктивный перикардит наблюдается у 10% больных. Еще в 10-20% случаев происходит рецидивирование перикардита.

Прогноз определяется характером, тяжестью и адекватностью терапии основного заболевания, осложнившегося перикардитом. Отдаленный прогноз констриктивного перикардита зависит от эффективности оперативного вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно проведенная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни больных. При отсутствии оперативного лечения прогноз неблагоприятный.

хронический рецидивирующий перикардит

Симптоматическое лечение состоит в ограничении физических нагрузок и применении вмешательств, рекомендуемых при остром перикардите. У пожилых больных следует избегать применения индометацина, снижающего коронарный кровоток. Применение колхицина для профилактики рецидивов эффективно в тех случаях, когда использование НПВС и кортикостероидных препаратов (КСП) не предотвращает их развитие. На фоне терапии колхицином частота возникновения новых рецидивов составляет 14%. При длительном наблюдении у 61% больных не отмечено возникновения рецидива.

Рекомендуемая начальная доза колхицина составляет 2 мг/сутки, через 1-2 дня ее следует снизить до 1 мг/сутки (уровень доказательности В, класс I). Применение КСП показано лишь при плохом общем состоянии или при частых рецидивах (уровень доказательности С, класс IIа). Наиболее распространенные ошибки при проведении терапии КСП - применение слишком низких доз или чрезмерно быстрые темпы снижения дозы. Рекомендуемая схема терапии заключается в использовании преднизолона по 1-1,5 мг/кг/сутки в течение 1 месяца.

При недостаточной эффективности терапии можно назначить азатиоприн (по 75-100 мг/сутки) или циклофосфамид. Снижение дозы КСП следует проводить на протяжении 3 месяцев. Если симптомы перикардита появляются снова, необходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться подавления клинических проявлений, продолжать ее применение в течение 2-3 недель. После этого можно предпринимать повторные попытки снижения дозы КСП. Незадолго до отмены КСП к терапии следует добавить противовоспалительные препараты - колхицин или НПВС.

Возобновленная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев. Проведение перикардэктомии показано только при частых рецидивах с тяжелыми клиническими проявлениями, устойчивыми к медикаментозной терапии (уровень доказательности В, класс IIа). Перед выполнением перикардэктомии больной не должен принимать КСП в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита могут наблюдаться и после выполнения перикардэктомии. Это обусловлено неполным иссечением перикарда.