9.6. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РЕСТРИКТИВНЫХ КАРДИОМИОПАТИЙ

Первичная рестриктивная кардиомиопатия

К первичной (идиопатической) рестриктивной кардиомиопатии относят такую форму заболевания, которая не обусловлена какими-либо известными заболеваниями или воздействиями, приводящими к этой патологии миокарда (фибропластический париетальный эндокардит Леффлера, эндомиокардиальный фиброз, инфильтративные болезни миокарда). Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия является заболеванием неизвестной этиологии.

Это заболевание носит семейный характер (семейная идиопатическая кардиомиопатия). Может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, сочетаться с дистальной скелетной миопатией или синдромом Нунана.

Полезными для практического врача могут быть диагностические критерии идиопатической рестриктивной кардиомиопатии: признаки бивентрикулярной застойной СН, вследствие диастолической дисфункции желудочков; нормальная величина полости левого желудочка и нормальная или близкая к норме его систолическая функция; отсутствие гипертрофии стенок желудочков и межжелудочковой перегородки; отсутствие каких-либо заболеваний или воздействий, которые могли бы вызвать развитие рестриктивной кардиомиопатии.

Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией

Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (париетальный фибропластический эндокардит Леффлера) - это вариант рестриктивной кардиомиопатии, развивающийся у пациентов с выраженной эозинофилией, характеризующийся не только поражением миокарда и инфильтрацией его эозинофилами, но и вовлечением в патологический процесс эндокарда. Париетальный фибропластический эндокардит Леффлера может развиваться у больных с резко выраженной гиперэозинофилией различной этиологии.

Основными причинами эозинофилий являются: паразитарные и протозойные инфекции; аллергические заболевания; кожные заболевания (в том числе пузырчатка, псориаз, экзема); системные заболевания соединительной ткани; системные васкулиты (узелковый периартериит, аллергический эозинофильный гранулематозный ангиит с эозинофилией и бронхиальной астмой - синдром Чарга-Стросса); опухолевые заболевания, эозинофильная лейкемия, хронические миелопролиферативные заболевания, лимфомы; идиопатический гиперэозинофильный синдром (неизвестной этиологии).

Наиболее выраженное поражение сердца по типу рестриктивной кардиомиопатии (фибропластический эндокардит) наблюдается при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме (идиопатическом фибропластическом париетальном эндокардите Леффлера).

Механизмы развития фибропластического париетального эндокардита при гиперэозинофилии любого генеза очень сходны, потому что ключевая роль принадлежит эозинофилам, подвергшимся вакуолизации и дегрануляции. Эти эозинофилы составляют не менее 15% всех циркулирующих эозинофилов. Эозинофилы в большом количестве откладываются в миокарде, подвергаются дегрануляции и выделяют большое количество веществ, которые оказывают токсическое действие на мембраны, ферменты, митохондрии кардиомиоцитов. К цитотоксическим веществам, выделяющимся при дегрануляции эозинофилов, относятся катионные белки, основной эозинофильный белок, нейротоксины и другие вещества, под влиянием которых развивается повреждение миокарда и эндокарда.

Катионные белки эозинофилов обладают прокоагулянтным эффектом, способствуют образованию тромбов в сердце. Если более 20% эозинофилов имеют вакуоли и более 15% дегранулированы, то в эндомиокардиальных биоптатах обнаруживается картина эндомиокардита даже при отсутствии клинических проявлений. Выделение эозинофилами кардиоцитотоксических веществ способствует развитию фиброза в эндомиокарде.

Эндокардит Леффлера чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет. Целесообразно различать фибропластический париетальный эндокардит Леффлера идиопатический (при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме) и развивающийся при гиперэозинофилиях другого генеза. На начальных стадиях развития эндокардит Леффлера клинически не проявляется. В клинической картине заболевания будут доминировать симптомы основного заболевания, вызвавшего гиперэозинофилию (системные болезни соединительной ткани, системные васкулиты, опухоли, лейкозы) или идиопатического гиперэозинофильного синдрома.

Основными клиническими проявлениями идиопатического гиперэозинофильного синдрома являются: прогрессирующая слабость, снижение или полное отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в животе неопределенной локализации, тошнота, нередко рвота, кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты; кожный зуд, непостоянный отек Квинке; повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью; пявление в легких очаговых инфильтратов или диффузных интерстициальных изменений; признаки поражения центральной нервной системы (головокружение, головные боли, при длительном существовании гиперэозинофильного синдрома - снижение памяти, интеллекта) и периферической нервной системы (полинейропатия); кожные сыпи (крапивница, зудящая папулезная сыпь и другие); увеличение печени и селезенки, обнаружение «летучих» инфильтратов в легких.

Далее в клинической картине заболевания начинает проявляться симптоматика ХСН, протекающая по право- или левожелудочковому типу или чаще в виде бивентрикулярной сердечной недостаточности, которая часто осложняется аритмиями (экстрасистолическая аритмия, суправентрикулярная или желудочковая пароксизмальная тахикардия). У больных с преимущественным поражением правого желудочка развивается мерцательная аритмия.

Клиническая картина левожелудочковой СН (выраженная одышка при физической нагрузке, затем в покое; сердцебиение, влажные хрипы в нижних долях легких), правожелудочковой СН (набухание шейных вен, появление периферических отеков, увеличение печени, асцит) в целом соответствует симптоматике застойной СН. Длительно существующий эндокардит Леффлера характеризуется бивентрикулярной СН с преобладанием правожелудочковой недостаточности. Его характерной клинической особенностью является развитие тромбоэмболического синдрома (тромбоэмболия легочной артерии, церебральных артерий, почечной артерии).

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы выявляет следующие характерные симптомы: тахикардия, аритмия, величина его снижена при развитии ХСН; артериальное давление чаще всего нормальное; границы относительной тупости сердца при перкуссии обычно нормальные; тоны сердца приглушены, нередко аритмичны, часто в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации в связи с увеличением левого предсердия (иногда этот шум воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания в области верхушки сердца).

Характерна значительно выраженная эозинофилия, особенно при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Возможно также увеличение СОЭ. При симптоматических эозинофилиях наблюдаются другие изменения анализа крови, характерные для основного заболевания (анемия при злокачественных новообразованиях).

Патогномоничных изменений нет, возможно увеличение уровня у-глобулинов, при выраженных изменениях печени - возможно повышение активности аминотрансфераз.

Без существенных изменений, при поражении почек и развитии ХСН возможно появление протеинурии, цилиндрурии, а при тромбоэмболии в почечную артерию - выраженная микро- и макрогематурия.

Увеличения желудочков обычно не отмечается. Значительно чаще выявляются гипертрофия левого предсердия, явления венозной легочной гипер-тензии, реже - летучие эозинофильные легочные инфильтраты в различных отделах легких.

Характерны неспецифические неишемические изменения интервала ST и зубца Т в левых грудных отведениях. Могут регистрироваться нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолическая аритмия), атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки пучка Гиса), признаки гипертрофии левого и/или правого предсердия.

При ЭхоКГ обнаруживается утолщение заднебазальной стенки левого желудочка с ограничением подвижности задней створки митрального клапана. Характерно утолщение париетального эндокарда до нескольких миллиметров, может быть облитерация верхушки сердца тромбом. Обнаруживается увеличение предсердий, а при доплер-эхокардиографии - атриовентрикулярная регургитация. Полость левого желудочка не увеличена, а в области верхушки сердца может быть уменьшена. Полость правого желудочка обычно не увеличена и только при выраженной правожелудочковой недостаточности возможно небольшое увеличение. Систолическая функция ЛЖ сохранена, ФВ нормальная. При эндокардите Леффлера миокард желудочков становится жестким, ригидным. Это приводит к нарушению его диастолической функции и диастолическому наполнению. Развитию диастолической дисфункции ЛЖ способствует облитерация верхушки сердца тромбом.

Катетеризация сердца, вентрикулография

Катетеризация полостей сердца и измерение в них давления выявляет заметное повышение давления наполнения желудочков в середине и конце диастолы, трикуспидальную или митральную регургатацию. Ангиокардиография (вентрикулография) обнаруживает нормальную функцию ЛЖ, облитерацию верхушки левого желудочка.

Диагностика основывается на следующих основных критериях: наличие симптоматики идиопатического гиперэозинофильного синдрома, основными признаками которого являются эозинофилия в периферической крови более 1500 эозинофилов в 1 мм³ (больше 1,5х10⁹/л), сохраняющаяся не менее 6 месяцев; отсутствие паразитарных, аллергических и других причин эозинофилии по результатам всестороннего комплексного обследования больного, или наличие гиперэозинофилии известного генеза; застойная сердечная недостаточность лево-, правожелудочкового или бивентрикулярного типа при отсутствии дилатации и значимой гипертрофии миокарда желудочков; характерные результаты эхокардиографического исследования (отсутствие дилатации желудочков, гипертрофия предсердий, облитерация верхушки сердца за счет тромба, выраженное утолщение париетального эндокарда, сохраненная систолическая функция и нарушенная диастолическая функция левого желудочка).

В затруднительных случаях для постановки диагноза может применяться эндомиокардиальная биопсия. Гистологическая картина биоптата определяется патоморфологической стадией заболевания (некротическая, тромботическая, фиброзная). Наиболее характерными гистологическими признаками являются инфильтрация миокарда и эндокарда эозинофилами, выраженный фиброз миокарда и эндокарда, микроваскулиты, тромбозы мелких сосудов.

Прогноз эозинофильного пристеночного эндокардита Леффлера неблагоприятный. Около 50% больных погибают в течение двух лет после появления клинической симптоматики поражения сердца. Причинами смерти являются застойная СН, сочетающаяся с почечной, печеночной, дыхательной дисфункцией.

Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии

Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокардиальный фиброз) - разновидность РКМП, часто встречающаяся в тропической и субтропической Африке, характеризующаяся выраженным фиброзом и утолщением эндокарда правого или левого, обоих желудочков преимущественно в области путей притока с частым вовлечением атриовентрикулярных клапанов при отсутствии гиперэозинофилии. В настоящее время эндомиокардиальный фиброз считается самостоятельным вариантом РКМП.

Эндомиокардиальный фиброз часто встречается в странах тропической и субтропической Африки (Уганда, Нигерия) и является частой причиной СН и смерти в Экваториальной Африке. В 15-20% всех смертельных исходов от СН в Африке приходится на эндомиокардиальный фиброз. Этим заболеванием часто страдают лица с низким социально-экономическим статусом. Эндомиокардиальным фиброзом одинаково часто болеют мужчины и женщины, большинство больных - дети и молодые люди.

Этиология заболевания окончательно неизвестна. Высказываются предположения о возможной роли избыточного поступления с пищей серотонина (например, больших количеств подорожника, богатого серотонином), о большом значении попадания в организм человека химических элементов группы тория и цезия (из почвы, с грязных рук, с загрязненной пищей) с последующим их отложением в миокарде. Одновременно наблюдается дефицит магния в миокарде. Имеются сообщения о возможной роли вирусных инфекций и токсоплазмоза. Патогенез эндомиокардиального фиброза в определенной мере связан с избытком серотонина и дефицитом магния. Дефицит магния способствует нарушения состояния микроциркуляторного русла, выходу из сосудистого русла цезия, проникновению его и других веществ в миокард, что ведет к пролиферации фибробластов, усиленному синтезу коллагена, развитию эндомиокардиального фиброза.

Под влиянием серотонина повреждается эндотелий, эндотелиоциты секретируют в большом количестве факторы роста, стимулирующие пролиферацию фибробластов и развитие соединительной ткани в миокарде и эндокарде. Однако эти механизмы развития эндомиокардиального фиброза окончательно не доказанны. Существует предположение о включении в патогенез аутоиммунных механизмов антител к миокарду.

Эндомиокардиальный фиброз обычно развивается медленно, постепенно. Однако у некоторых больных клиническая симптоматика болезни появляется достаточно быстро и сопровождается лихорадкой. Основное клиническое проявление заболевания - развитие сердечной недостаточности при малых размерах сердца. Сердечная недостаточность может быть правожелудочковой, левожелудочковой или бивентрикулярной, причем чаще наблюдается бивентрикулярная форма. При любой форме сердечной недостаточности больных всегда беспокоят слабость и одышка.

Правожелудочковый эндомиокардиальный фиброз

Изолированное или преимущественное поражение правого желудочка характеризуется фиброзной облитерацией верхушки правого желудочка, уменьшением его полости. В процесс фиброзирования вовлекается трикуспидальный клапан, что проявляется трикуспидальной недостаточностью и регургитацией.

Характерными клиническими признаками правожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются симптомы правожелудочковой недостаточности: набухание и пульсация яремных вен; отеки в области голеней и стоп; цианоз лица (цианотический румянец); увеличенная, уплотненная, болезненная при пальпации печень; положительный симптом Плеша (надавливание на увеличенную печень вызывает еще большее набухание шейных вен); отсутствие ортопноэ; возможно появление асцита и спленомегалии.

При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается частый, иногда аритмичный (возможна мерцательная аритмия) пульс, величина его может быть снижена. Характерно снижение и даже исчезновение пульса на вдохе, что обусловлено уменьшением поступления крови в левый желудочек вследствие отрицательного давления в грудной клетке на вдохе и увеличения емкости сосудистого русла легких.

При пальпации области сердца можно определить толчок во II и III межреберье слева, что обусловлено расширением воронки правого желудочка. При аускультации сердца часто выслушивается ритм протодиастолического галопа за счет громкого раннего диастолического III тона, что отражает дисфункцию правого желудочка. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа лучше выслушивается в области мечевидного отростка. Можно также выслушать систолический шум с punctum maximum в области мечевидного отростка, обусловленный трикуспидальной регургитацией.

При изолированной правожелудочковой недостаточности отсутствуют застойные явления в малом круге кровообращения в связи с недостаточным наполнением правого желудочка в диастолу и нормальным давлением в легочной артерии и легочных капиллярах. Все указанное объясняет отсутствие влажных хрипов или крепитации при аускультации легких.

Отмечается снижение вольтажа за счет появления выпота в перикарде. Обычно регистрируются неспецифические изменения интервала ST и зубца Т преимущественно в правых грудных отведениях (снижение интервала ST, несимметричный, негативный зубец Т). Часто регистрируется мерцание предсердий, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, V1-V2, что свидетельствует о гипертрофии правого предсердия. У 75% больных обнаруживаются в отведениях V1-V2 желудочковые комплексы типа qR, что может указывать на увеличение правого желудочка. Могут регистрироваться нарушения атриовентрикулярной проводимости.

При правожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе определяются увеличение правого предсердия и дилатация области воронки правого желудочка, а также нередко кальцификация его стенок.

ЭхоКГ выявляет утолщение эндокарда стенок правого желудочка, уменьшение его полости вблизи верхушки сердца, дилатацию правого предсердия, усиление интенсивности эхо-сигнала от поверхности эндокарда, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки у пациентов с трикуспидальной регургитацией. Косвенным признаком считается расширение пути оттока из правого желудочка.

Выявляет характерные признаки правожелудочкового эндомиокардиального фиброза - незаполнение контрастом верхушки правого желудочка из-за облитерации в связи с фиброзным утолщением эндокарда; расширение пути оттока из правого желудочка (аневризматическое) и интенсивное сокращение этого пути оттока; неправильность контуров правого желудочка (у 1/3 больных); расширение правого предсердия и длительная задержка в нем контраста (11-40 секунд и дольше), трикуспидальная регургитация, дефект наполнения правого желудочка, обусловленный наличием тромба в правом предсердии и нарушением эластичности, податливости стенок правого желудочка. Ангиокардиография может выявить ранние изменения эндокарда, дефекты наполнения в области верхушки сердца и трикуспидальную регургитацию еще до развития выраженной клинической картины заболевания.

Левожелудочковый эндомиокардиальный фиброз

При изолированной левожелудочковой форме эндомиокардиального фиброза поражается миоэндокард ЛЖ. Наиболее выраженное утолщение эндокарда наблюдается в области верхушки, а также на хордах и задней створке митрального клапана. Это приводит к митральной регургитации. Передняя створка вовлекается редко. При левожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе нарушается функция ЛЖ. Характерным клиническим проявлением заболевания является левожелудочковая недостаточность, приводящая к развитию застойных явлений в легких. Больных беспокоят одышка и кашель, усиливающиеся при физической нагрузке. При осмотре обращают на себя внимание акроцианоз.

При физикальном исследовании обнаруживаются учащенный, часто аритмичный, сниженного наполнения пульс; нормальная левая граница относительной тупости сердца; приглушенность тонов сердца; ранний диастолический III тон и протодиастолический ритм галопа; усиление II тона над легочной артерией; систолический шум в области верхушки сердца вследствие митральной недостаточности.

Нормальное или имеет тенденцию к снижению. При аускультации легких характерно выявление крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах.

При наличии перикардиального выпота характерен низкий вольтаж зубцов ЭКГ. У всех больных наблюдаются неспецифичные изменения конечной части желудочкового комплекса (снижение ST, неишемическая инверсия зубца Т) преимущественно в левых грудных отведениях. Могут регистрироваться ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого предсердия (широкие зубцы aVL, V4- V6) и ЛЖ. Мерцательная аритмия и суправентрикулярные аритмии наблюдаются реже, чем при правожелудочковой форме заболевания. Иногда выявляются нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Имеются рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения, признаки гипертрофии левого предсердия. Иногда вблизи верхушки сердца и в области путей оттока из левого желудочка выявляется линейная кальцификация.

Основными эхокардиографическими проявлениями левожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются: утолщение эндокарда левого желудочка и уменьшение его полости, особенно вблизи верхушки сердца; утолщение и ограничение подвижности заднебазальной стенки и задней створки митрального клапана; сохранение систолического движения передней створки митрального клапана; изменение формы межжелудочковой перегородки в виде буквы М; увеличенная интенсивность эхосигналов от эндокарда; дилатация левого предсердия; обнаружение с помощью доплер-эхокардиографии митральной регургитации. Систолическая функция миокарда ЛЖ (ФВ) нормальная. Выявляются характерные для РКМП признаки диастолической дисфункции ЛЖ, описанные ранее.

Ангиокардиография

В связи с облитерацией верхушки сердца и некоторым расширением его основания сердце приобретает форму боксерской перчатки или квадратную форму. Регистрируются также увеличение левого предсердия, митральная регургитация, нарушение диастолического наполнения ЛЖ. Возможно обнаружение тромба в левом предсердии.

Часто выявляет повышение давления в легочной артерии, увеличение давления наполнения левого желудочка и уменьшение сердечного индекса.

Бивентрикулярный эндомиокардиальный фиброз

Эта форма заболевания характеризуется развитием эндомиокардиального фиброза в обоих желудочках сердца. В клинической картине бивентрикулярного эндомиокардиального фиброза присутствует симптоматика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности с отчетливым преобладанием правожелудочковой формы, при этом обычно легочная гипертензия мало выражена, митральная регургитация выражена отчетливо. Одновременное поражение правого и левого желудочков подтверждается данными инструментальных исследований. Следует помнить о возможности появления выпота в перикарде при любой форме эндомиокардиального фиброза. В настоящее время описано несколько особых клинических форм эндомиокардиального фиброза.

Аритмическая форма - характеризуется преимущественно суп-равентрикулярными нарушениями сердечного ритма (пароксизмы мерцания и фибрилляции предсердий, суправентрикулярной тахикардии, постоянная форма мерцательной аритмии) и выраженной дилатацией правого предсердия. Перикардиалъная форма - в клинической картине заболевания может доминировать симптоматика хронического или рецидивирующего перикардиального выпота, причем его количество может быть значительным.

Псевдоцирротическая форма напоминает декомпенсированный цирроз печени, так как в клинической картине заболевания отмечаются такие доминирующие проявления, как асцит, увеличенная плотная печень, а лапароскопия и исследование пункционного биоптата печени выявляют застой в печени или цирроз (фиброз) в зависимости от стадии болезни. Нередко при этом имеются желтуха различной степени выраженности и нарушения функциональных проб печени (увеличение в крови билирубина, трансаминаз, повышение показателей тимоловой пробы, гипоальбуминемия).

Кальцинозная форма характеризуется линейной кальцификацией верхушки или области оттока из правого желудочка, что выявляется рентгенологически и при эхокардиографическом исследовании. Форма, характеризующаяся митральной регургитацией, развивается при локализации фиброза преимущественно в субклапанной митральной области ЛЖ. При этом типе заболевания выражена клиническая и инструментальная симптоматика митральной недостаточности, выраженной рестрикции ЛЖ может не быть.

Диагностика эндомиокардиального фиброза или эндомиокардиальной болезни без эозинофилии осуществляется на основании следующих критериев: проживание больного в эндемичном для этого заболевания регионе (в странах тропической и субтропической Африки, Южной Индии) и странах, расположенных вблизи экватора; наличие клинических, эхокардиографических и гемодинамических признаков рестриктивной кардиомиопатии с диастолической дисфункцией ЛЖ и клинической картиной бивентрикулярной СН; отсутствие гиперэозинофилии; исключение констриктивного перикардита и заболеваний, вызывающих развитие рестриктивной кардиомиопатии (системных и инфильтративных заболеваний миокарда, лизосомальных болезней накопления); отсутствие системных экстракардиальных проявлений. Может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Однако трансвенозная эндомиокардиальная биопсия может оказаться неинформативной при преимущественно левожелудочковой локализации заболевания.

При развитии выраженной клинической картины 35-50% больных умирает в течение ближайших двух лет. Основными причинами смерти являются прогрессирующая СН, тромбоэмболия легочной артерии. Возможна внезапная смерть от фибрилляции желудочков. Прогноз значительно хуже при правожелудочковой или бивентрикулярной форме заболевания, чем при левожелудочковой. Описаны формы эндомиокардиального фиброза, которые прогрессируют медленно, выживаемость больных может достигать 12-15 лет.